Le traitement pharmacologique

DISULFIRAME

Spécialité : Espéral 500 mg comprimé.

Indication

• Adjuvant dans la prévention des rechutes au cours de l’alcoolodépendance.

• En raison des contre-indications, des interactions médicamenteuses et de la dangerosité potentielle de l’effet antabuse, le disulfirame (Espéral) est proposé en deuxième intention après l’acamprosate ou la naltrexone.

Mode d’action

Bloque la dégradation de l’acétaldéhyde.

Effets indésirables fréquents

• Céphalées, somnolence, dysgueusie, fatigue.

• Signes de surdosage possibles : atteintes neurologiques à type d’encéphalopathie, troubles de la conscience (confusion, coma), convulsions et syndromes extrapyramidaux. Effet antabuse en cas de prise d’alcool concomitante.

Contre-indications

Insuffisance hépatique sévère, insuffisance rénale, insuffisance respiratoire sévère, diabète, atteintes neuropsychiques, épilepsie, atteinte cardiovasculaire.

ACAMPROSATE

Spécialités : Aotal 333 mg comprimé et génériques.

Indication

• L’acamprosate (Aotal) est in diqué dans le main tien de l’abstinence chez le patient alcoolo-dépendant. Une réalcoolisation épisodique ne contreindique pas le maintien du traitement.

• La durée de prescription maximale prévue par l’Amm est d’un an, mais le traitement peut être poursuivi tant qu’il existe un bénéfice et que le patient le souhaite⁽¹⁾.

Mode d’action

Son mécanisme d’action est incomplètement élucidé. Le calcium associé (homotaurinate de calcium) pourrait sous-tendre ses effets thérapeutiques⁽¹⁾.

Effets indésirables fréquents

• Diarrhée, douleurs abdominales, nausées, vomissements, flatulence, prurit, rash maculopapuleux, diminution de la libido, frigidité et impuissance.

• Les surdosages aigus sont habituellement bénins. La diarrhée est le seul symptôme pouvant être rattaché au surdosage.

Contre-indications

Insuffisance rénale (créatininémie > 120 µmol/l); allaitement.

NALTREXONE

Spécialités : Revia 50 mg comprimé et génériques ; Antaxone 50 mg/10 ml solution buvable.

Indication

• Traitement adjuvant utilisé comme aide au maintien de l’abstinence chez les pa tients alcoolodépendants, dans le cadre d’une prise en charge globale comprenant un suivi psychologique.

• La durée de prescription maximale prévue par l’Amm est de trois mois, mais le traitement peut être poursuivi jusqu’à six mois ou tant qu’il existe un bénéfice et que le patient le souhaite⁽¹⁾.

Mode d’action

La naltrexone réduit la libération de dopamine dans le noyau accumbens, diminuant ainsi l’envie de consommer.

Effets indésirables fréquents

Vertiges, nausées et vomissements.

Contre-indications

Insuffisance hépatique grave ou hépatite aiguë; insuffisance rénale grave; toxicomanie aux opiacés.

NALMÉFÈNE

Spécialité : Selincro 18 mg comprimé.

Indication

Réduction de la consommation d’alcool chez les patients dé pendants avec une consommation à risque élevé, ne présentant pas de symptômes de sevrage et ne nécessitant pas un sevrage immédiat. Le nalméfène dispose d’une Amm européenne pour le traitement de la dépendance à l’alcool depuis février 2013.

Mode d’action

Le nalméfène est un modulateur du système opioïde avec un profil d’activité différente sur les récepteurs µ, delta et kappa.

Le nalméfène réduit la consommation d’alcool, probablement en modulant les fonctions cortico-mésolimbiques.

Effets indésirables fréquents

Nausées, sensations vertigineuses, insomnie, céphalées et vomissements.

Contre-indications

Dépendance à une substance psychoactive, sevrage aux opiacés, insuffisance hépatique sévère, insuffisance rénale sévère, antécédent récent de syndrome de sevrage aigu à l’alcool (incluant hallucinations, convulsions et delirium tremens), allaitement, âge < 18 ans.

BACLOFÈNE

Spécialités : Baclocur 10, 20, 30 et 40 mg comprimé; Lioresal 10 mg comprimé et générique.

Indication

À l’origine, le baclofène est in diqué dans le traitement des contractures spastiques :

– de la sclérose en plaques,

– des affections médullaires (d’étiologie infectieuse, dégénérative, traumatique, néoplasique),

– d’origine cérébrale.

Baclofène

Lioresal 10 mg comprimé et Baclofène Zentiva 10 mg comprimé font l’objet d’une recommandation temporaire d’utilisation (RTU) jusqu’à la commercialisation effective de la spécialité Baclocur.

• Indication de la RTU : réduction majeure de la consommation d’alcool jusqu’au niveau faible de consommation tel que défini par l’OMS chez des patients alcoolodépendants à haut risque, après échec des autres traitements disponibles chez les patients alcoolodépendants. C’est-à-dire en cas d’échec ou d’impossibilité d’utiliser :

– l’acamprosate, la naltrexone ou le disulfirame pour le maintien de l’abstinence et la prévention de la rechute ;

– le nalméfène pour la réduction de consommation.

Baclocur

En octobre 2018, l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSm) a octroyé une AMM à la spécialité Baclocur dans le traitement de patients alcoolo-dépendants à la dose maximale de 80 mg/jour.

Baclocur est indiqué pour réduire la consommation d’alcool, après échec des autres traitements médicamenteux disponibles, chez les patients adultes ayant une dépendance à l’alcool et une consommation d’alcool à risque élevé (> 60 g/jour pour les hommes ou > 40 g/jour pour les femmes). La HAS réévaluera le médicament dans un délai maximal de trois ans. Baclocur est disponible depuis le 15 juin 2020.

Mode d’action

En activant les récepteurs inhibiteurs GABA-B, le baclofène diminue la libération de dopamine, entre autres, et induit des effets sédatifs notamment anxiolytiques. Il permettrait ainsi de réduire les envies très intenses de consommer (craving) et par conséquent les rechutes. Les études montrent qu’il peut être nécessaire d’utiliser des doses élevées⁽¹⁾.

Effets indésirables fréquents

Le « résumé des caractéristiques du produit » (RCP) du Baclocur signale :

– les effets les plus fréquents : somnolence/ sédation, asthénie, vertiges/ étourdissements, troubles du sommeil/ insomnie ;

– de nombreux autres effets indésirables ont été observés. À consulter en cas d’apparition d’un nouveau symptôme après l’instauration d’un traitement, par exemple : constipation, sécheresse de la bouche, diarrhée, céphalées, état euphorique, dépression, troubles de l’accommodation, hypotension, éruption cutanée…

Le P^r Jaury qui utilise le baclofène depuis 2008 dans le traitement des troubles liés à l’alcool estime qu’« il y a moins d’effets indésirables avec le baclofène qu’avec des antiépileptiques comme la prégabaline ou la lamotrigine, ou des benzodiazépines. Et surtout beaucoup moins qu’avec l’alcool. Et que le rapport bénéfice/ risque chez les patients concernés est très favorable. »

Contre-indications

– Allergie au blé autre que la maladie coeliaque (présence d’amidon de blé) ;

– porphyrie hépatique (déconseillé).

Discussion

L’utilisation du baclofène dans le cadre du mésusage de l’alcool a soulevé beaucoup de débats et de controverses. Aujourd’hui encore, la limitation à une posologie maximale de 80 mg/jour, prévue dans la RTU du baclofène et dans l’AMM du Baclocur, ne convient pas du tout aux spécialistes qui peuvent prescrire jusqu’à 300 mg/jour dans cette indication.

MÉDICAMENT À L’ÉTUDE

L’oxybate de sodium (Xyrem), indiqué à l’origine dans le traitement des troubles chroniques du sommeil, agit sur la libération de dopamine. Il pourrait avoir un intérêt dans le maintien de l’abstinence et la prévention du syndrome de sevrage. Un essai clinique est actuellement en cours en France, en vue d’obtenir une AMM pour le traitement de l’alcoolo-dépendance.