Quand la consommation d’alcool pose problème

1. INTRODUCTION

L’alcool ingéré lors de la consommation de boissons alcoolisées, appelé communément « alcool », est de l’éthanol. Aussi appelé alcool éthylique ou alcool pur en langage courant, l’éthanol est obtenu par la fermentation de fruits (par exemple : de raisins pour le vin), de grains (du houblon pour la bière), de tubercules (des pommes de terre pour la vodka).

L’éthanol provient plus précisément de la fermentation des sucres contenus dans ces végétaux sous l’action des enzymes de certaines levures en atmosphère non oxygénée. La quantité d’éthanol contenue dans une boisson alcoolisée est indiquée en degrés ou en pourcentage pour 100 ml. Par exemple : un volume de 100 ml de boisson à 13°, ou alcool 13 %, contient 13 ml d’éthanol.

Pharmacocinétique de l’éthanol

Le devenir de l’éthanol dans l’organisme résulte de plusieurs étapes : l’absorption, la distribution, le métabolisme et l’excrétion. « À la différence de beaucoup d’autres drogues, l’alcool n’a pas beaucoup de barrières, souligne Mickaël Naassila, professeur à l’UFR de pharmacie de l’université de Picardie Jules-Verne à Amiens (80). L’alcool pénètre dans les cellules jusqu’à en atteindre le noyau. » « L’alcool entraîne du stress oxydatif, attaque les protéines et l’ADN, perturbe le métabolisme et déclenche de l’inflammation », ajoute le spécialiste, également président de la Société française d’alcoologie (SFA).

Absorption digestive de l’éthanol.

• Diffusion passive. L’éthanol est une molécule de petite taille qui passe dans la circulation générale par simple diffusion passive :

– 70 à 80 % de l’absorption se fait au niveau de l’intestin grêle (duodénum et jéjunum) ;

– la diffusion est plus lente au niveau gastrique et environ 20 % de l’éthanol traverse la paroi de l’estomac pour aller dans le sang.

• Absorption rapide.

– L’absorption digestive est rapide et complète en environ deux heures ;

– plus l’alcool passe rapidement dans le sang, plus l’ivresse survient rapidement ;

– l’ingestion de nourriture, en prolongeant le passage de l’éthanol dans l’estomac, retarde son absorption au niveau de l’intestin grêle et le pic de concentration plasmatique qui est aussi moins intense ;

– l’éthanol est moins métabolisé, moins dégradé, dans l’estomac des femmes que dans celui des hommes. Ce qui entraîne, à dose absorbée équivalente, un passage accru d’éthanol dans la circulation sanguine⁽¹⁾.

Distribution dans l’organisme.

• Une distribution rapide. La distribution de l’éthanol à partir du sang vers les organes très vascularisés, comme le cerveau, les poumons et le foie, est très rapide, avec une demi-vie de distribution de sept à huit minutes⁽²⁾. Cette distribution est faite dans l’eau libre, sans liaison aux protéines plasmatiques. Elle est négligeable dans les graisses et les os.

• Variations physiologiques. À consommation égale, le taux d’alcool dépend de la quantité d’eau contenue dans l’organisme :

– les personnes les plus lourdes ont en général plus d’eau dans le corps. Leur alcoolémie sera plus faible avec la même quantité absorbée⁽³⁾ ;

– l’eau représente environ 55 % du poids corporel chez les femmes contre 68 % chez les hommes⁽³⁾. Ainsi, à consommation égale ainsi qu’à poids égal, l’alcoolémie est généralement plus élevée chez une femme que chez un homme ;

– un verre contenant 10 g d’alcool conduit à un taux d’alcoolémie de 0,2 ‰ chez les hommes et 0,3 ‰ chez les femmes⁽⁴⁾ ;

– ce qui expliquerait aussi les différences d’éthanolémie observées en fonction de l’âge. Sachant qu’entre 25 ans et 60 ans, la masse grasse double chez l’homme et augmente de 50 % chez la femme⁽²⁾.

→ Élimination de l’éthanol. L’élimination de l’éthanol se fait par :

– le métabolisme (oxydation enzymatique) ;

– son excrétion sous forme inchangée (dans l’air expiré, la sueur…).

• Métabolisme surtout hépatique. Le métabolisme se fait dans le foie pour plus de 80 % de l’éthanol ingéré. Le rein et le tractus gastro-intestinal participent à un niveau moindre à l’oxydation de l’éthanol. La voie de d’alcool déshydrogénase (ADH) est prépondérante dans le métabolisme de l’éthanol. La muqueuse gastrique des femmes possédant moins d’ADH que celle des hommes, une plus grande proportion de l’éthanol consommé par les femmes reste dans le sang.

• Excrétion sous forme inchangée. L’éthanol est éliminé sous forme inchangée dans l’air expiré, les urines et la sueur, en quantité variable selon les concentrations plasmatiques. L’éthanol est aussi excrété dans le lait maternel à des concentrations environ 10 % plus élevées que les concentrations plasmatiques. Ce qui s’explique par la teneur en eau supérieure du lait par rapport à celle du sang. L’estimation de l’éthanolémie dans l’air expiré repose sur le rapport des concentrations d’éthanol dans le san g et dans l’air expiré. Ce rapport constant et égal à 2 100 permet la formule utilisée dans les tests d’alcoolémie : alcoolémie = concentration dans l’air expiré × 2 100.

2. LES NOUVEAUX REPÈRES DE CONSOMMATION

Alcoolémie

« Pour votre santé, l’alcool c’est maximum deux verres par jour, et pas tous les jours ». La formule élaborée par Santé publique France et l’Institut national du cancer (Inca) résume les nouveaux repères pour une consommation d’alcool à moindre risque :

– maximum dix verres par semaine;

– maximum deux verres par jour ;

– des jours dans la semaine sans consommation. La consommation d’alcool présentant des risques pour la santé dès le premier verre quotidien.

Ces repères sont valables pour les hommes et les femmes, sauf en cas de grossesse.

Un verre standard contient 10 g d’éthanol et correspond à peu près à 10 cl de vin, 25 cl de bière à 5 % vol. ou à 3 cl d’alcool à 40 % vol.

Chaque verre d’alcool standard fait monter l’alcoolémie de 0,20 à 0,25 g par litre de sang et de 0,10 à 0,12 m g la quantité d’alcool par litre d’air expiré.

Un seul trouble pour les usages problématiques

Les classifications internationales ont remplacé les notions d’« abus d’alcool » et de « dépendance à l’alcool » par un seul « trouble d’utilisation de l’alcool » (alcohol use disorder). Ce trouble correspondant à un mode problématique d’utilisation de l’alcool conduisant à une « altération du fonctionnement ou une souffrance cliniquement significatives » évaluées sur 11 critères (voir ci-contre). « Nous sommes passés d’une conception où le consommateur était abuseur ou dépendant à des critères permettant de repérer une dépendance légère, observe le P^r Mickaël Naassila. Un consommateur peut être dépendant en ayant des problèmes pour gérer sa consommation. La compulsion, c’est-à-dire continuer à consommer malgré les problèmes causés par l’alcool, est un signe fort de dépendance qui peut apparaître chez des individus qui n’ont pas quinze ou vingt ans d’alcoolisation. » En 2016, l’Inserm rappelait que 10 % des adultes sont en difficulté avec l’alcool⁽⁵⁾.

3. LES USAGES DE L’ALCOOL

Toute consommation d’alcool entraîne des risques pour la santé qui augmentent avec la quantité ingérée.

L’usage simple

L’usage simple ou « à faible risque » est défini par une consommation inférieure aux nouveaux repères et asymptomatique.

Le mésusage

Le mésusage regroupe les consommations d’alcool qui entraînent, ou risquent d’entraîner, des conséquences négatives d’ordre médical, comportemental ou social.

→ L’usage à risque définit une consommation asymptomatique mais susceptible d’entraîner des dommages à plus ou moins long terme. L’usage à risque est la forme la moins sévère du mésusage. Dans l’absolu, il n’y a pas de seuil en dessous duquel une consommation permettrait avec certitude de limiter les risques pour la santé tout au long de la vie. Santé publique France et l’Inca ont néanmoins proposé qu’une consommation soit considérée comme un « usage à risque » lorsqu’elle dépasse au moins l’un des trois nouveaux repères de consommation, soit dix verres d’alcool par semaine, maximum, sans dépasser deux verres par jour. En 2017, en France, près d’un quart des 18 à 75 ans dépassait au moins l’un des trois repères, 33 % des hommes et 14 % des femmes (baromètre de Santé publique France 2017).

→ La dépendance : jusqu’à la parution de la cinquième édition du DSM en 2015 (voir encadré p. 38), la dépendance à l’alcool, alcoolo-dépendance ou addiction à l’alcool, était définie distinctement de l’abus, notamment comme un besoin – une nécessité – de boire, parfois associé à l’envie d’arrêter ou de contrôler la consommation. Aujourd’hui, les mésusages de l’alcool sont abordés sous forme d’un continuum qui va de l’usage à moindre risque à l’alcoo lodépendance en fonction d’un nombre de critères en présence. Le mésusage est diagnostiqué à partir des conséquences comportementales et médicales pour le consommateur et non de la quantité ingérée.

4. PRINCIPAUX EFFETS SUR LA SANTÉ

Mortalité prématurée

Consommé à dose excessive, l’alcool contribue de façon directe ou indirecte à 11 % des décès masculins et à 4 % des décès féminins. C’est la deuxième cause de mortalité prématurée en France (voir encadré p. 40). En fonction des quantités absorbées, la consommation d’alcool est responsable directement ou indirectement de plus de 200 maladies et atteintes diverses⁽⁵⁾. Le risque absolu de mortalité, toutes causes confondues, augmente de 1 % à partir de 15 g d’alcool par jour chez les femmes et de 25 g chez les hommes.

Cancers

L’alcool est classé cancérigène pour l’Homme depuis 1988 par le Centre international de recherche sur le cancer (CIRC). Dès une consommation modérée, il augmente le risque de développer les cancers du sein, du côlon et du rectum, de la bouche et du pharynx, du foie, de l’œsophage et de l’estomac⁽⁶⁾.

Chaque année, l’alcool est responsable de près de 28 000 nouveaux cas. Il constitue la deuxième cause évitable de mortalité par cancer. En outre, il convient de noter que l’association alcool et tabac démultiplie les risques de cancers des voies aérodigestives supérieures.

Maladies hépatiques

Une consommation excessive d’alcool provoque trois types de maladies hépatiques “alcooliques” :

– la stéatose : accumulation anormale de triglycérides dans les cellules hépatiques. C’est l’atteinte la moins grave, elle est parfois réversible ;

– hépatite “alcoolique” : inflammation du foie, de la forme asymptomatique liée à une consommation excessive d’alcool à la forme sévère, le plus souvent une cirrhose décompensée. Le risque et la gravité des lésions hépatiques sont généralement liés à la quantité consommée en termes de volume, fréquence et durée ;

– cirrhose “alcoolique” : du tissu cicatriciel (fibrose) a définitivement remplacé une grande part du tissu hépatique normal. La cirrhose est irréversible.

Effets neurologiques

→ Intoxication aiguë, avec deux types de symptômes :

– à faible dose, l’alcool a un effet psychostimulant excitant et entraîne une désinhibition du comportement ;

– à plus forte dose, l’effet est sédatif. Les troubles de la vigilance vont de la confusion jusqu’au coma. Un syndrome cérébelleux est responsable de troubles de l’équilibre et de la parole.

→ Alcoolisation chronique.

• Syndrome de sevrage alcoolique. La symptomatologie mêle de façon variable anxiété, agitation, insomnie, cauchemars, sueurs, tremblements, tachycardie, hypertension, anorexie, nausées, vomissements, diarrhée. Ces troubles sont parfois qualifiés de « pré-delirium tremens ». En l’absence de traitement, ils évoluent vers un syndrome confusionnel, un delirium tremens marqué par des hallucinations et des convulsions.

• Neuropathies périphériques : la polyneuropathie des membres inférieurs et les neuropathies optiques régressent lentement, totalement ou partiellement, à l’arrêt de la consommation.

• Syndrome cérébelleux : essentiellement des troubles de la marche.

• Encéphalopathies : l’encéphalopathie de Wernicke, dite aussi de gayet-Wernicke ou Wernicke-Korsakoff, est due à un déficit en thiamine (vitamine B1). C’est une complication courante de l’intoxication alcoolique. Sa gravité tient essentiellement à la survenue fréquente d’un syndrome de Korsakoff, responsable d’un syndrome amnésique combiné à des signes dysexécutifs et le plus souvent associé à des fausses reconnaissances et des fabulations. Plus rarement peuvent survenir une encéphalopathie pellagreuse due à une carence en vitamine PP, ou une encéphalopathie hépatique consécutive à une hépatopathie alcoolique.

• Troubles cognitifs : en dehors du syndrome de Korsakoff, les troubles cognitifs sont très fréquents chez les consommateurs excessifs chroniques d’alcool, y compris chez des jeunes exempts de toute autre pathologie⁽²⁾. Ces troubles perturbent les efforts de réadaptation après un sevrage. « Des programmes de remédiation cognitive sont proposés aux patients alcooliques sévères présentant des déficits des fonctions exécutives. Ils sont stimulés pour exécuter des tâches ou les planifier, explique le P^r Naassila. La plasticité cérébrale permet une récupération fonctionnelle, sauf pour le syndrome de Korsakoff car l’atrophie cérébrale est trop importante. »

→ Risque dose-dépendant⁽⁶⁾. Dose d’alcool au-delà de laquelle le risque de maladies augmente :

– AVC ischémique : à partir de 37 g d’alcool par jour chez les hommes et de 44 g par jour chez les femmes ;

– AVC hémorragique chez la femme : à partir de 36 g par jour ;

– démences : à partir de 12,5 g par jour, significatif à partir de 38 g par jour ;

– diabète de type 2 : à partir d’environ 50 g par jour chez les femmes et 60 g par jour chez les hommes.

– hypertension artérielle : toute consommation d’alcool chez les hommes, à partir de 30 g par jour chez les femmes.

5. ALCOOL ET GROSSESSE

L’alcoolisation fœtale

L’éthanol franchit facilement la barrière placentaire et le système d’élimination de l’alcool est peu développé chez le fœtus. Les concentrations retrouvées chez lui sont supérieures à celles mesurées chez la mère. L’alcoolisation ou intoxication fœtale a des effets dramatiques et permanents :

– troubles comportementaux mineurs causés par l’alcoolisation fœtale (TCAF) ;

– syndrome d’alcoolisation fœtale (SAF) : malformation du crâne et du visage, retard de croissance, handicaps comportementaux et cognitifs ;

– dépendance à l’alcool. « La toxicité fœtale entraîne pour l’enfant un risque de dépendance à l’alcool précoce, dès l’adolescence. C’est un facteur aussi prédictif que d’avoir un parent alcoolique », prévient le P^r Naassila.

« Zéro alcool pendant la grossesse »

Entre 2006 et 2013 en France, 3207 nouveau-nés ont présenté au moins une conséquence liée à l’alcoolisation fœtale, équivalant à une naissance par jour, et un syndrome d’alcoolisation fœtale pour 452 d’entre eux, équivalant à une naissance par semaine. Chiffres sous-estimés compte tenu de la difficulté à diagnostiquer ces troubles en période néonatale⁽⁷⁾. Les risques existent tout au long de la grossesse et aucun seuil en deçà duquel les risques sont nuls n’a été mis en évidence. D’où la recommandation « Zéro alcool pendant la grossesse ».

6. AMÉLIORER LES CONNAISSANCES

À la différence du tabac, les conséquences médicales de l’alcool ne sont pas encore associées à sa consommation. « Permettre aux Français de faire le choix éclairé d’une consommation à moindre risque pour leur santé […] nécessite de faire connaître les risques associés à l’alcool », expliquait en 2019 François Bourdillon, alors directeur général de Santé publique France. Cette année-là, la campagne n’évoquait pas de comportements délictueux, mais précisait qu’« au-delà de deux verres par jour, vous augmentez vos risques d’hémorragie cérébrale, de cancers et d’hypertension ».

7. PEU DE PRISES EN CHARGE

Seul un faible nombre des patients concernés par les troubles liés à la consommation d’alcool est en recherche de traitement, et moins de 10 % bénéficient de soins spécialisés. Ceci est dû à l’idée que seule une abstinence totale et définitive leur sera proposée, mais aussi à la méconnaissance des risques pour la santé liés à la consommation d’alcool ainsi qu’au fait que l’alcool reste un sujet tabou que les consommateurs évitent d’aborder.

Les patients alcoolo-dépendants sont actuellement pris en charge dans le cadre de plusieurs affections longue durée (ALD) :

– ALD 6 : maladies chroniques du foie et cirrhoses;

– ALD 23 : affections psychiatriques de longue durée comprenant les troubles addictifs graves.