De l’accompagnement à la chirurgie bariatrique

1.REPÉRAGE PRÉCOCE

Partie prenante de la prévention de l’obésité, action 1 de la feuille de route 2019-2023 sur la prise en charge des personnes en situation d’obésité ⁽¹⁾, les infirmières, qu’elles œuvrent dans le champ du scolaire, du travail, en libéral, dans les structures de la petite enfance ou en établissement de santé, sont impliquées dans l’accompagnement des patients aux différents stades de leur parcours. À commencer par le repérage précoce des personnes à risque d’obésité, afin de les orienter dans un parcours de soins adapté. Ce rôle est primordial dans un contexte où beaucoup de patients n’ont pas conscience qu’ils présentent des facteurs de risque. Chez l’enfant, l’IDE sera alertée par l’obésité des parents, la prise de poids excessive de la mère pendant la grossesse, un changement de couloir sur la courbe d’IMC et/ou un rebond d’adiposité précoce (lire p. 35). Chez l’adulte, l’arrêt du tabagisme, la sédentarité, le recours à certains médicaments, la rupture des rythmes circadiens, les troubles des conduites alimentaires, le contexte sociofamilial et psychologique et une prise de poids excessive pendant la grossesse sont autant de facteurs de risque. Ils justifient de rester vigilant et de conseiller les patients sur les mesures préventives en termes d’alimentation et d’activité physique.

2.UN ACCOMPAGNEMENT AU LONG COURS

Lorsque l’obésité est installée, les infirmières peuvent - au même titre que d’autres professionnels de santé amenés à les prendre en charge - contribuer à l’accompagnement et à la prise en charge éducative des patients dans le cadre des trois niveaux de recours définis par la feuille de route 2019-2023. Ceux-ci doivent favoriser un meilleur accès aux soins selon le stade de sévérité de l’obésité et s’articulent ainsi :

- soins de premier recours ou de proximité assurés par les médecins généralistes, les centres de santé, les pharmaciens, les infirmières, les diététiciens, les masseurs-kinésithérapeutes, les enseignants en activité physique adaptée (APA)… ;

- soins de deuxième recours (niveau infrarégional) s’appuyant sur l’expertise des médecins nutritionnistes et pouvant être dispensés par les médecins des autres spécialités concernées. Les établissements de santé assurent la prise en charge des patients en lien avec les SSR spécialisés en « affections digestives, métaboliques et endocriniennes » ;

- soins de troisième recours (niveau régional ou interrégional), qui sont dispensés auprès des personnes relevant des situations les plus complexes, dans les CHU, les centres spécialisés obésité (CSO) et en lien avec les SSR spécialisés en obésité.

Quel que soit le contexte, l’accompagnement infirmier nécessite une approche bienveillante qui repose sur l’instauration d’un climat de confiance et la définition d’objectifs accessibles aux patients.

Instaurer un climat de confiance

Pour permettre aux personnes obèses de changer par elles-mêmes leurs habitudes de vie (alimentation, activité physique), il est important, en pré-requis, d’instaurer un climat de confiance. Nombre d’entre elles sont réticentes à se faire soigner du fait d’expériences décevantes, voire traumatisantes. « Rassurer et soulager la souffrance est la première tâche du soignant », indiquent les auteurs du rapport « Éducation thérapeutique et parcours de soin de la personne obèse »⁽²⁾. C’est la condition nécessaire pour amener les patients à s’engager dans une phase proactive de « modifications thérapeutiques durables de leur mode de vie » visant à améliorer leurs comportements alimentaires, à rompre avec la sédentarité et à perdre durablement du poids.

Définir des objectifs réalistes

Dans ses recommandations, la Haute Autorité de santé (HAS) propose de fixer une réduction pondérale de 5 à 15 % à raison de 1 à 2 kg par mois en moyenne, et de maintenir la perte de poids. Les patients en échec thérapeutique peuvent dans un premier temps se limiter à stabiliser leur poids ⁽³⁾. Les objectifs doivent donc être personnalisés en accord avec le patient, de manière à définir un contrat thérapeutique tenable en matière d’alimentation et d’exercice physique.

Modifier les habitudes alimentaires

En premier lieu, il s’agit, pour les personnes concernées, de s’approprier les principes d’une alimentation apte à les aider à perdre du poids.

→ Règles diététiques fondamentales ⁽³⁾ :

- bien manger en se basant sur trois critères : la diversité, le plaisir et le partage ;

- favoriser l’équilibre plutôt que la restriction ;

- ne pas sauter de repas et structurer la prise alimentaire en trois repas principaux et une collation éventuelle dans le but d’éviter le grignotage ;

- limiter la consommation des aliments à forte densité énergétique, riches en lipides ou en sucres, les boissons sucrées et l’alcool ;

- privilégier les aliments de faible densité énergétique (fruits et légumes) et l’eau ;

- contrôler la taille des portions et ne pas se resservir.

Des manuels photos permettent d’estimer visuellement la taille ou le poids des portions par catégorie d’aliments ⁽⁴⁾.

→ Conseils pour la préparation et la prise des repas ⁽³⁾ :

- privilégier le “fait maison” et proposer la même alimentation pour toute la famille en variant les quantités en fonction de l’âge et du poids ;

- limiter l’utilisation de matières grasses pour la cuisson et privilégier la cuisson à l’eau, à la vapeur, en papillote, au grill ;

- manger lentement, bien installé à table ;

- privilégier le service à l’assiette plutôt que le plat sur la table (évite la tentation de se resservir) et cuisiner des quantités adaptées au nombre de convives.

Instaurer une APA

La pratique d’une activité physique (AP) contribue à la perte de poids. Elle doit être progressive et adaptée, accessible à ces patients (voir ci-dessus). La HAS recommande d’effectuer au moins deux heures trente par semaine d’AP d’intensité modérée (marche, ménage…). Elle suggère d’augmenter progressivement la durée, la fréquence et/ou l’intensité de l’AP en fonction des capacités du patient pour accroître les dépenses énergétiques et atteindre cinq heures par semaine d’AP modérée, ou deux heures trente d’AP soutenue, ou une combinaison équivalente d’AP modérée et soutenue ⁽³⁾. L’AP doit pouvoir être pratiquée dehors ou dedans afin d’installer cette pratique dans une routine quotidienne. Il est important de valoriser les efforts et d’entretenir la motivation : modifier ses comportements est bien plus difficile que de prendre un médicament.

Prévention et surveillance des comorbidités associées

Une perte de poids de 5 à 10 % maintenue dans le temps permet de réduire la survenue ou l’aggravation des comorbidités associées à l’obésité et la mortalité, toutes causes confondues. Il est néanmoins nécessaire de s’assurer que les patients observent leurs traitements, réalisent les examens de surveillance et assistent aux consultations de suivi requises pour contrôler et éviter la dégradation des pathologies associées à l’obésité.

3. CHIRURGIE BARIATRIQUE

La prise en charge chirurgicale de l’obésité, ou chirurgie bariatrique, a connu un essor très important au cours des vingt dernières années. De 2 800 en 1997, le nombre d’interventions est passé à 59 300 en 2016, ce qui place la France en troisième position derrière les États-Unis et le Canada ⁽⁵⁾. Les femmes représentent plus de 80 % des patients opérés.

Indications et contre-indications

→ Indications : la chirurgie bariatrique est indiquée chez des patients adultes (plus de 18 ans) dont l’IMC est ≥ 40 kg/m² ou ≥ 35 kg/m², associé à au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée par l’intervention ⁽⁶⁾. « Techniquement il n’y a pas de limite d’âge, indique le D^r Philippe Topart, chirurgien bariatrique du centre médico-chirurgical de l’obésité (CMCO) de la clinique de l’Anjou (Angers). Toutefois, cette chirurgie est soumise à accord préalable depuis 2005 et l’Assurance maladie est devenue très restrictive sur la prise en charge financière des personnes âgées de plus de 61 ans. » En outre, selon les recommandations de la HAS, la chirurgie bariatrique doit être envisagée après échec « d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant six à douze mois (absence de perte de poids suffisante ou absence de maintien de la perte de poids) ».

→ Contre-indications : elles sont principalement d’ordre psychiatrique et psychologique et doivent être détectées au décours de la période préparatoire à la chirurgie recommandée par la HAS ⁽⁶⁾ (lire p. 45). Il s’agit par exemple de troubles cognitifs ou mentaux sévères, de troubles du comportement alimentaire sévères et non stabilisés, de dépendance à l’alcool et aux substances psychoactives. En effet, les personnes opérées doivent être en capacité d’adapter leurs comportements aux exigences du traitement chirurgical et d’un suivi médical prolongé, ce qui, pour certains, s’avère impossible ou nécessite un travail psychothérapeutique préalable.

Chez les femmes en âge de procréer, il est important de différer les projets de grossesse et de mettre en place une contraception efficace durant la période préparatoire à la chirurgie et dans les dix-huit mois qui suivent l’intervention (voir encadré p. 41), la perte de poids étant généralement associée à des carences vitaminiques qu’il faudra corriger préalablement à la conception.

Préparation du patient : un pré-requis

La chirurgie bariatrique implique des changements comportementaux et psychologiques importants et au long cours. En conformité avec les recommandations de la HAS ⁽⁶⁾, les patients répondant à l’indication opératoire suivent un parcours préparatoire incompressible de six mois. Cette prise en charge pluriprofessionnelle permet de valider l’absence de contre-indications, et, dans le cadre d’un programme éducatif personnalisé, de préparer le patient aux changements nutritionnels induits par la chirurgie et de mettre en place une APA. Ce parcours permet également de s’assurer que le patient a compris et accepté les conditions associées au traitement, la nécessité d’un engagement personnel et d’un suivi médical sur le long terme. La HAS insiste aussi sur la nécessité d’une bonne information du patient tout au long de la prise en charge.

La décision

La décision de l’intervention chirurgicale doit être prise à l’issue d’une discussion ou concertation pluridisciplinaire dont les conclusions sont communiquées au patient. Elles précisent, entre autres, le résultat de l’évaluation et de la prise en charge préopératoires, la stratégie chirurgicale (ou autre) proposée, etc.

Les techniques chirurgicales

Les différentes techniques sont présentées et expliquées au patient par le chirurgien. Il existe trois mécanismes permettant d’induire chirurgicalement une perte de poids : la restriction (anneau gastrique), la restriction associée à la réduction de l’action des hormones de la faim et principalement de la ghréline (sleeve gastrectomie) et la malabsorption (bypass gastrique, dérivation pancréatique). Sauf exception, toutes ces interventions sont réalisées par coelioscopie. La perte de poids attendue est en générale obtenue dans l’année qui suit l’intervention.

• L’anneau gastrique (AG) ou gastroplastie : son principe, mis au point dans les années 1990, consiste à diminuer le volume de l’estomac à l’aide d’un anneau de diamètre modulable, ce qui engendre une sensation de satiété précoce et une réduction du volume alimentaire ingéré. La perte pondérale moyenne est d’environ 25 à 30 kg. En général, aucune supplémentation orale en vitamines n’est nécessaire ⁽⁷⁾. « Beaucoup moins pratiquée aujourd’hui, les chirurgiens lui préfèrent la sleeve gastrectomie dans les deux tiers des cas », indique le D^r Topart.

• Sleeve gastrectomie (SG) ou gastrectomie longitudinale : l’estomac, sectionné sur toute sa longueur, perd deux tiers de son volume. La partie restante forme un tube d’environ 2 cm de diamètre et d’un volume de 100 à 150 ml ⁽⁸⁾. Cette intervention conjugue une restriction de l’estomac associée à la réduction de la sensation de faim consécutive au retrait des cellules sécrétrices de ghréline contenues dans la poche gastrique supprimée. « Cette chirurgie permet de perdre 70 % de l’excès de poids mais est souvent associée à des reflux acides qui pourraient entraîner des oesophagites, voire des lésions précancéreuses au niveau de l’oesophage, poursuit le chirurgien. L’engouement qu’elle a suscité initialement est aujourd’hui tempéré par ses effets secondaires. »

• Bypass gastrique (BPG) : plus complexe, cette technique est basée sur une bipartition de l’estomac. La partie qui reçoit les aliments (la plus petite) est anastomosée à l’intestin grêle afin d’assurer leur transport. L’autre partie (plus importante) ne reçoit plus d’aliments mais contient l’ensemble des sécrétions gastriques, biliaires et pancréatiques nécessaires à la digestion. Elle est également raccordée en y à l’intestin grêle mais plus bas (environ 1,5 m) de manière à retarder le processus de digestion. « Ses résultats sont très satisfaisants, ajoute le D^r Topart. Elle ne présente quasiment jamais de reflux acides et est associée à une perte de l’excès de poids qui peut atteindre 80 %. Elle représente deux tiers des interventions réalisées au CMCO d’Angers. »

• Dérivation bilio-pancréatique (DBP). En France, malgré son efficacité (perte de l’excès de poids de l’ordre de 75 à 85 %), cette chirurgie est limitée aux personnes dont l’obésité est très importante (IMC > 50) ou en cas d’échec d’une autre technique chirurgicale. Cette restriction d’indication est liée au risque opératoire et aux complications post-opératoires importants : ulcère, fuites ou rétrécissement au niveau de la jonction entre l’estomac et l’intestin, hémorragies, occlusion de l’intestin, dénutrition, carences en protéines et vitamines, malabsorption des médicaments, diarrhée, selles malodorantes.

Le suivi post-opératoire

La HAS recommande quatre consultations par an la première année, une ou deux fois par an ensuite.

→ Un suivi rapproché post-chirurgical est nécessaire afin de repérer les éventuelles complications qui peuvent être potentiellement graves. Les signes cliniques devant alerter sont : tachycardie, dyspnée, douleurs abdominales, confusion ou hyperthermie.

→ Des traitements :

- une supplémentation polyvitaminique est prescrite. Elle est débutée dix jours après l’intervention et régulièrement adaptée en fonction des bilans sanguins.

- des protecteurs gastriques : antiulcéreux ou IPP selon les chirurgiens. Ces protecteurs évitent les reflux acides qui, dans le mois qui suit la chirurgie, pourraient compromettre la cicatrisation.

→ Un suivi régulier est instauré : surveillance et traitement des comorbidités (diabète de type 2, HTA, dyslipidémie, Sahos…), bilan nutritionnel et vitaminique, adaptation des traitements en cours (risque de mal-absorption), suivi au plan éducatif, psychologique et psychiatrique.