LA GASTROSTOMIE

1 RAPPELS

Une gastrostomie est une opération consistant à réaliser un orifice faisant communiquer l’estomac avec la paroi abdominale. Elle est indiquée pour la nutrition entérale de moyenne et longue durée (c’est-à-dire supérieure à trois semaines), notamment en cas de :

> troubles de déglutition d’origine neurologique (AVC, maladie de Parkinson…), ORL ou traumatique ;

> dysphagies d’origine œsophagienne, ORL ou par séquelles chirurgicales ou radiques ;

> dénutritions par carence d’apport ou hypercatabolisme avec augmentation des besoins énergétiques non couverts par l’alimentation orale.

2 LE MATÉRIEL

LES SONDES DE GASTROSTOMIE

Elles existent en polyuréthane (PU) ou en silicone. Caractéristiques :

> diamètres externes : 9 à 30 CH (3 à 10 mm). À charrière équivalente, les sondes en polyuréthane offrent un diamètre interne plus important ;

> longueurs de 15 à 45 cm ;

> la sonde est maintenue dans la lumière de l’estomac grâce à un système de rétention (collerette, dôme ou ballonnet) et au niveau de la peau par une collerette réglable en coulissant sur la sonde ;

> l’extrémité proximale est dotée d’un site principal d’alimentation avec valve anti-retour, d’un site secondaire dédié à l’administration des médicaments (ou à la décompression gastrique) et d’un site de gonflage de ballonnet le cas échéant ;

> l’utilisation précoce de la sonde est possible dans les 3 à 6 heures après la pose.

DEUX TYPES DE SONDES

→ Les sondes utilisées lors de la pose de la gastrostomie sont généralement munies d’une collerette ou d’un dôme interne afin d’éviter le retrait accidentel de la sonde. Il est aussi possible de rencontrer des sondes ou des boutons à ballonnet posés d’emblée.

→ Les sondes (ou boutons) de remplacement sont souvent munis d’un ballonnet (parfois d’une collerette interne). Le remplacement de la première sonde n’est possible que 8 semaines après la pose pour que le trajet fistuleux soit suffisamment constitué, limitant ainsi le risque de fuite péritonéale. La durée de vie d’une sonde ou d’un bouton de gastrostomie à ballonnet est de l’ordre de 6 mois. Son changement ne nécessite pas d’hospitalisation et peut se faire en cabinet de consultation.

LE BOUTON DE GASTROSTOMIE

Système de gastrostomie dont l’orifice de connexion et de fermeture se situe au ras de la peau abdominale. Sa mise en place a lieu le plus souvent 2 à 3 mois après la pose d’une gastrostomie. Son utilisation implique l’ajout d’un prolongateur pour plus d’aisance. Prolongateur et bouton sont rincés ensemble avant et après le passage d’une nutrition.

3 SOINS DE GASTROSTOMIE

MATÉRIEL

→ produit hydroalcoolique (PHA) pour l’hygiène des mains ;

→ gants à usage unique non stériles ;

→ eau du robinet et savon liquide ordinaire ;

→ compresses non stériles.

SOINS QUOTIDIENS

→ 1 à 2 semaines après la pose. Durant cette période, les soins réalisés par l’infirmière comportent :

> hygiène des mains par friction hydroalcoolique ;

> port de gants à usage unique ;

> nettoyage antiseptique quotidien de la peau, de la stomie et des boutons d’ancrage : protocole Bétadine (ou antiseptique non alcoolisé) ;

> bien sécher la peau, la stomie et les ancres par tamponnement ;

> surveillance de la stomie : propre, sèche, sans érythème, pas d’exsudat et pratiquement pas d’écoulement (légère inflammation, rougeurs et faible écoulement sont cependant considérés comme normaux). « Il n’y a normalement pas d’écoulement si la stomie est bien posée, et si la sonde est adaptée à la stomie. En présence d’écoulement abondant, orienter vers une consultation sans attendre car les sucs gastriques sont très corrosifs et peuvent endommager rapidement le pourtour de la stomie », prévient Tania Palmieri, infirmière ;

> compresses stériles et fixation avec pansement adhésif de type Hypafix ou un film adhésif transparent ;

> hygiène des mains par friction hydroalcoolique après le retrait des gants.

→ Pendant les 2 semaines suivantes, en l’absence de complications, réfection du pansement antiseptique 3 fois par semaine.

→ Après un mois À ce stade, les soins quotidiens peuvent être réalisés par le patient ou un proche formé à cet acte :

> lavage des mains à l’eau et au savon ;

> prendre une compresse non stérile, de l’eau et du savon ;

> nettoyer le tour de l’orifice avec la compresse imbibée d’eau savonneuse après avoir remonté la collerette externe sur la sonde. Les soins antiseptiques ne sont plus nécessaires ;

> recommencer en cas de souillures persistantes ;

> rincer avec une compresse non stérile et de l’eau ;

> sécher soigneusement la peau péristomiale avec une compresse sèche ;

> replacer la collerette externe sur la sonde en ne serrant pas trop la peau ;

> pas de pansements au niveau de la stomie, sauf s’il existe un risque de traction accidentelle ou volontaire, de souillure ou d’infection ;

> la douche est autorisée sans protection. Quant aux bains (baignoire, piscine, mer), ils sont possibles avec un pansement imperméable.

MOBILISATION DE LA SONDE

La sonde, ou le bouton, est mobilisée quotidiennement dès la prise en charge par des mouvements de rotation d’un quart de tour sur elle-même et de dehors en dedans pour éviter les adhérences et le recouvrement de la collerette interne par la muqueuse.

POSITION DE LA SONDE

La bonne position de la sonde est régulièrement vérifiée à l’aide du repère ou de la mesure de la longueur externe. Vomissements et douleurs abdominales peuvent être les signes d’une migration de la sonde (passage du pylore).

POSITION DE LA COLLERETTE EXTERNE

La sonde est fixée par le système de rétention interne et le système de retenue externe cutané. La collerette externe doit être repoussée contre la paroi abdominale sans déprimer la peau. Vérifier l’absence de tension excessive en effectuant une légère traction, sachant que la liberté de traction optimale est de 5 mm ;

> une tension insuffisante peut être à l’origine de fuite de liquide gastrique au niveau de la stomie ;

> une trop forte tension pourrait entraîner une incarcération de la collerette interne dans la paroi de l’estomac, ou une nécrose de pression de la paroi stomacale avec risque d’érosion, de perforation et/ ou fuite du liquide gastrique.

REMPLISSAGE DU BALLONNET

Le remplissage du ballonnet de la sonde ou du bouton est contrôlé environ une à deux fois par mois, afin qu’il puisse bien jouer son rôle d’étanchéité et de maintien de la sonde ou du bouton. Le ballonnet est gonflé avec de l’eau (attention, pas d’air ni de sérum physiologique).

TRAÇABILITÉ/ SUIVI

Élements à noter dans le dossier de soins :

> date et heure des soins ;

> toutes les références relatives à la sonde de gastrostomie (nature de la sonde, système de fixation) ;

> les soins réalisés ;

> l’état cutané local ;

> réactions du patient et collaboration ;

> évènements indésirables : complications, incidents, accidents.

4 COMPLICATIONS CUTANÉES

ROUGEUR

En cas de rougeur de la peau péri-orificielle par écoulement avec risque de brûlures cutanées par le liquide gastrique :

> vérifier la bonne tension de la sonde, replacer la collerette externe si besoin ;

> soins antiseptiques systématiques ;

> protection cutanée (crème à l’oxyde de zinc, pâte à l’eau, pansement hydrocolloïde) ;

> traitement anti-sécrétoire gastrique sur prescription ;

> crème antifungique si prélèvements mycologiques positifs.

ABCÈS DE PAROI OU ÉCOULEMENT PURULENT

> prélèvements bactériologiques ;

> soins antiseptiques systématiques ;

> antibiothérapie générale ;

> remonter la collerette externe pour éviter une compression cutanée.

BOURGEON CHARNU

> Crayon au nitrate d’argent uniquement sur le bourgeo en protégeant la peau saine avec une crème grasse ou pâte à l’eau ;

> renouveler l’application tous les 2 jours jusqu’à disparition ;

> en cas d’échec, Corticotulle ou dermocorticoïdes en local (Dermoval ou Betneval 1 %) et tulle neutre, à renouveler tous les 2 jours pendant 8 jours.

5 ARRACHEMENT OU RETRAIT ACCIDENTEL

L’arrachement ou le retrait accidentel de la sonde ou du bouton nécessitent d’avertir immédiatement le service ayant posé la gastrostomie car le risque de fermeture de la stomie est important et rapide. L’ouverture de la stomie peut être préservée grâce à la mise en place en urgence d’une sonde ou d’un bouton de remplacement. À domicile, « le prestataire de santé laisse généralement à disposition du patient un bouton de rechange pour qu’il l’amène à l’hôpital et soit posé rapidement. Il est également possible de laisser une sonde de rechange sur prescription médicale », indique Tania Palmieri.