LES VIOLENCES FAITES AUX FEMMES AU SEIN DU COUPLE

Certains cas de violences conjugales sont facilement repérables, d’autres le sont beaucoup moins, observe Gisèle (prénom modifié), puéricultrice dans l’ouest de la France. Comme cette fois où j’ai reçu l’appel paniqué d’une maman que j’avais reçue à plusieurs reprises dans le cadre d’un suivi tout à fait habituel de son enfant. Rouée de coups par son mari, cette dernière s’inquiétait pour son fils que le père avait kidnappé. Une situation dramatique que j’aurais peut-être pu prévenir, mais que je n’avais pas su voir… » À l’instar de Gisèle, nombre d’infirmières n’ont pas les connaissances suffisantes pour pouvoir accueillir et accompagner les femmes exposées à des violences au sein de leur couple. Pourtant, de par leur formation paramédicale et leur posi tion privilégiée auprès des patientes, elles sont à même de pouvoir contribuer au repérage et à l’orientation de ces victimes.

DÉFINITION

L’Organisation mondiale de la santé (OMS) définit la violence entre partenaires comme « tout acte de violence au sein d’une relation intime qui cause un préjudice ou des souffrances physiques, psychologiques ou sexuelles aux personnes qui en font partie. Sont également comprises la menace de tels actes, la contrainte, la privation arbitraire de liberté dans la vie publique et en privé ».

COMPRENDRE ET REPÉRER

Ainsi, intervenir auprès de femmes confrontées à des violences exige de la part de l’IDE, comme de tout autre professionnel, une connaissance des rouages des violences et des conséquences physiques, psychologiques et somatiques sur la victime. La violence au sein du couple consiste en un ensemble d’actes commis par le partenaire, que ce soit pendant ou après la cohabitation. À la différence des conflits conjugaux, les violences se caractérisent par un rapport de domination de l’agresseur qui, par ses propos et comportements, cherche à détruire délibérément le partenaire. Il peut s’agir d’agressions psychologiques, verbales, physiques et sexuelles, mais également d’actes de domination sur le plan économique et administratif ou un isolement social du conjoint. Les faits de violence évoluent généralement selon une spirale ascendante. Chez l’agresseur, celle-ci se traduit par un cycle de phases marquées par la montée en tension, l’agression, la culpabilisation de l’autre, puis la réconciliation lors de la phase d’accalmie, appelée « lune de miel » (voir schéma « Cycle de la violence conjugale » p. 33). Connaître ces mécanismes et leur impact sur la victime est fondamental pour mieux comprendre les comportements parfois déstabilisants de certaines femmes. « Ce qui démunit le plus les IDE, c’est cette incapacité de la victime à prendre une décision tout de suite, alors que cela fait partie du cheminement bien identifié vers la fin des violences », note Julie Bodelot- Bissiau, spécialisée dans la formation aux violences conjugales.

QUESTIONNER SYSTÉMATIQUEMENT

Il n’existe pas de gradient social ou culturel, ni de critère d’âge dans les violences au sein du couple. Si certaines situations sont facilement identifiables par la soignante, qui a connaissance de celles-ci suite aux révélations spontanées de la victime ou en présence de traces physiques, la majorité d’entre elles sont tues. Pour briser la loi du silence, l’infirmière doit s’autoriser à poser la question de l’existence des violences, même en l’absence de signes d’alerte. Si le questionnement systématique n’a pas toujours d’effet immédiat, la démarche de repérage est généralement bien acceptée par les femmes lorsque le sujet est amené par la professionnelle de santé. Quels que soient le lieu et la nature de l’intervention, il faut donc poser des questions au cours de l’entretien infirmier, de préférence simples et directes, de type : « Avez-vous ou êtes-vous victime de violences ? » ; « Comment cela se passe-t-il lorsque vous n’êtes pas d’accord avec votre compagnon ? » ; « Votre conjoint vous soutient-il ? » ; « Avez-vous peur pour vos enfants ? », tout en précisant que ces questions sont abordées avec toutes les femmes.

DEVANT DES SIGNES D’ALERTE

Il n’existe pas de symptomatologie spécifique des violences conjugales. Toutefois, un comportement craintif, des explications confuses et fluctuantes à propos de blessures répétées ou un refus de la patiente d’être examinée doivent alerter. Il est également judicieux d’y penser en cas de :

> troubles physiques chroniques inexpliqués (douleurs, asthénie, troubles digestifs, palpitations, difficultés à respirer), mésusage et/ou surconsommation de médicaments comme les antalgiques ;

> troubles psychologiques (troubles du sommeil ou de l’alimentation, dépression, tentative de suicide, signes évocateurs d’un trouble de stress post-traumatique, difficultés de concentration, pertes de mémoire) ;

> troubles liés à la santé sexuelle et reproductive (infections urinaires et génitales fréquentes, comportements sexuels à risque, grossesses non désirées et IVG, complications fœtales, retard ou absence de soins périnataux). Dans le cadre du repérage, il convient également de prendre en compte l’attitude du conjoint, et particulièrement quand il refuse que sa partenaire reste seule avec un professionnel de santé de sexe opposé ou lorsqu’il fait preuve d’ingérence dans les soins apportés à sa partenaire.

INSTALLER UN CLIMAT DE CONFIANCE

Le premier contact est déterminant afin de créer un climat de confiance et d’écoute. Nombre de victimes ont tendance à banaliser ou minimiser les faits, voire taire ce qu’elles subissent. Cette attitude, bien que désarmante, est le signe que la personne est conditionnée par les comportements et propos de son agresseur. Du côté de la soignante, cela exige de faire montre d’une absence totale de jugement, condition sine qua non pour amener la victime à prendre conscience de la réalité des violences et de leur gravité, et à se dégager progressivement de l’emprise de celui qui les commet. La configuration du lieu de consultation doit également garantir la confidentialité des échanges. L’entretien doit donc être réalisé avec la femme seule. Si la présence d’un interprète est nécessaire, il vaut mieux faire appel à une personne qui ne fait pas partie de l’entourage de la patiente.

AGIR EN CAS DE RÉVÉLATION

Pour une femme qui confie être victime de maltraitance, l’entretien infirmier est un moment important dans la phase de reconstruction. Il est toutefois fréquent que le temps de réflexion et de maturation de la victime soit long, ponctué d’allers-retours au domicile où séjourne encore le conjoint violent. Il s’agit, là encore, de respecter le choix de la patiente, en lui offrant la possibilité de se faire aider pour entamer une démarche de sortie des violences. Si la réussite n’est pas toujours au rendez-vous, le soutien et l’intervention de l’IDE consistent à légitimer la situation de la victime par des gestes et des propos bienveillants, à la déculpabiliser en lui signifiant qu’aucune attitude de sa part ne justifie une agression, et à lui suggérer de porter plainte contre son agresseur. Lorsque la patiente y consent, il est possible pour la professionnelle de santé de signaler les faits de violence dont elle a été informée sans voir sa responsabilité mise en cause (²). Au préalable de toute prise en charge, il est toutefois préconisé d’évaluer l’urgence et la gravité au moment de la révélation puis, lors de chaque visite. L’évaluation porte sur la fréquence, l’intensité, le contexte, la dangerosité de l’agresseur, le retentissement sur les enfants du foyer ou encore la vulnérabilité de la victime. À noter que les violences dans le couple tiennent de nombreux enfants otages de ce climat permanent de danger et de terreur. Et les conséquences, à la fois au niveau de leur développement et de leur relation avec l’autre, les amène souvent, à l’âge adulte, à reproduire des attitudes violentes, en tant qu’auteur ou victime. Ainsi, dans ce contexte, l’IDE a également la possibilité de contacter le médecin référent en protection de l’enfance du Conseil départemental, la Protection maternelle et infantile (PMI) de secteur ou la Cellule de recueil des informations préoccupantes (CRIP), qui pourra alors décider d’établir une information préoccupante.

SÉCURISER

Face à une situation jugée grave, de nature à mettre en danger la victime et/ou ses enfants, il faut informer la patiente de son droit de quitter son domicile, en signalant son départ à la police ou à la gendarmerie, de saisir en urgence le juge aux affaires familiales, avec ou sans dépôt de plainte, pour demander une ordonnance de protection et l’éloignement de l’agresseur. Lorsqu’une situation à risque élevé est identifiée, l’infirmière doit conseiller à la victime qui souhaite retourner au domicile conjugal de prévoir des mesures de sécurité pour se protéger en cas d’urgence. L’objectif ? Donner à la patiente des conseils d’organisation anticipée pour faciliter son départ au moment où elle l’estimera nécessaire : établir un scénario de protection pour préparer sa séparation dans lequel elle prévoit une liste des numéros d’urgence, un double des clés et de l’argent, mais aussi un sac contenant la photocopie de ses papiers d’identité, quelques affaires, et identifier à l’avance un lieu où se réfugier.

ÉTABLIR UNE ATTESTATION PROFESSIONNELLE

Dans ses recommandations (³), la Haute Autorité de santé (HAS) invite l’IDE à proposer de rédiger une attestation clinique infirmière, premier élément de preuve sur lequel l’autorité judiciaire pourra s’appuyer pour décider de l’orientation à donner à la procédure. Cette attestation, téléchargeable sur le site Internet arretonslesviolences. gouv.fr, comporte une première partie réservée au compte-rendu exhaustif des dires spontanés et des signes exprimés par la victime, et une seconde où il appartient à l’infirmière de décrire précisément et sans ambiguïté les lésions, les signes cliniques, neurologiques, sensoriels et psychocomportementaux constatés. La présence de photos est un plus, mais nécessite, pour les patientes réticentes à se prêter à un examen clinique, leur accord préalable avant chaque étape de l’examen.

INFORMER

Outre la rédaction d’une attestation, la soignante a également pour mission de délivrer un certain nombre de conseils et d’informations. Ce qui suppose qu’elle ait, en amont, identifié les différents relais (médecin traitant, structures, libéraux…) et qu’elle dispose des coordonnées des partenaires de son secteur, dans et en-dehors de sa structure, gérant les situations de violence. En institution, un tel engagement doit être partagé, à commencer avec le cadre de santé ou, le cas échéant, avec le médecin de l’unité médico-judiciaire. Les services sociaux ont également toute compétence pour prendre en charge ce type de situation. C’est notamment vers cette instance que les Idels doivent se tourner. Tout comme elles peuvent contacter directement le 3919, le numéro d’écoute national destiné aux femmes victimes de violences, qui a pour mission de les orienter vers une association locale. Dans tous les cas, la patiente doit sortir de la consultation avec des informations pratiques en poche et une date de rendez-vous de suivi.

ORIENTER

Les besoins des victimes étant multiples, l’action de l’IDE s’inscrit dans un réseau partenarial, pour favoriser une prise en charge décloisonnée. Ce réseau est à adapter en fonction des besoins de la personne, des violences subies, des compétences de chaque professionnel et des contraintes territoriales. L’accompagnement peut faire intervenir des professionnels de la santé, du champ social, de l’éducation nationale, de la justice, ainsi que des agents des collectivités territoriales et de l’État chargés de mission pour les droits des femmes et la protection de l’enfance.

Notes