UN PLFSS 2021 À CÔTÉ DE LA PLAQUE ?

C’est l’alpha et l’oméga du financement du système de santé, le texte qui fixe la façon dont doivent être ventilés les fonds de l’Assurance maladie. C’est donc peu de dire qu’après bientôt un an passé à lutter contre le coronavirus, les soignants attendaient beaucoup du PLFSS millésime 2021. Que l’on parle d’organisation ou de rémunération des soins, celui-ci semblait pour beaucoup être une étape incontournable vers le fameux « monde d’après ». Reste à savoir si les débats parlementaires, qui doivent se poursuivre tout au long du mois de novembre, sauront répondre aux attentes des blouses blanches.

À première vue, le projet présenté en conseil des ministres le 7 octobre représente un effort sans précédent. Celui-ci fixe en effet l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) pour 2021, c’est-à-dire le montant des dépenses de santé prises en charge par la collectivité, à 224,6 milliards d’euros, soit 3,5 % de plus que les dépenses effectuées en 2020. Or, celles-ci ont elles-mêmes augmenté de 7,6 % par rapport à 2019, une hausse intervenue après l’adoption du PLFSS 2020, et que le nouveau PLFSS vient entériner. C’est « une progression des dépenses d’assurance maladie sans précédent », estime le gouvernement dans son dossier de presse de présentation du PLFSS.

DES MONTANTS SPECTACULAIRES

On ne saurait lui donner tort. Le rythme de progression de l’Ondam était en effet plutôt poussif ces dernières années : 2,5 % pour 2019, 2,3 % pour 2018, 2,2 % pour 2017… et même 1,8 % pour 2016 ! « Cette année est vraiment exceptionnelle, la hausse des dépenses est vraiment spectaculaire », commente Jérôme Wittwer, professeur d’économie à l’université de Bordeaux et président du Collège des économistes de la santé (CES). Celui-ci souligne que deux facteurs expliquent cette explosion des dépenses : les montants consacrés à la lutte contre le coronavirus, d’une part, et les annonces du Ségur de la santé, d’autre part.

Le PLFSS 2021 est, en effet, par bien des aspects, une manière d’entériner ces annonces faites au cœur de l’été, à la suite des longues semaines de discussion entre gouvernement et partenaires sociaux. On se souvient que celles-ci avaient abouti à une revalorisation salariale pour les personnels des hôpitaux et des Ehpads, que le PLFSS 2021 matérialise avec la création d’un Complément de traitement indiciaire (CTI) de 24 points d’indice (soit 90 euros nets mensuel) versé, à titre rétroactif, à compter du 1^er septembre 2020, et porté à 49 points d’indice (183 euros nets mensuel) à partir du 1^er mars 2021. « C’est un coup de pouce de l’ordre de 8 milliards d’euros chaque année. Ce n’est pas un one-shot », insiste Jérôme Wittwer.

TOUJOURS EN DESSOUS DE LA MOYENNE

Mais, le PLFSS entérinant les conclusions du Ségur, il s’attire les mêmes critiques. « On est loin du compte », tranche ainsi Rachid Digoy, infirmier de bloc opératoire (Ibode) et président du Collectif inter-blocs (CIB). Celui-ci rappelle que la revendication portée de longue date lors des manifestations de soignants, qui ont précédé l’épidémie de coronavirus, puis lors de la préparation du Ségur de la santé, était une augmentation de 300 euros nets, revalorisation permettant de porter le salaire infirmier au niveau de celui, en moyenne, des autres pays développés. En amont du Ségur, les soignants s’étaient aussi mobilisés pour obtenir des ouvertures de lits. Un sujet sur lequel le PLFSS reste très silencieux. Celui-ci comporte certes un volet dédié à l’investissement, avec notamment la reprise d’une partie de la dette des hôpitaux pour un montant total de 13 milliards d’euros et un programme d’aide à l’investissement en santé chiffré à 6 milliards d’euros. En théorie, on pourrait penser que cela placerait les établissements de santé dans une situation plus confortable pour augmenter leurs capacités d’accueil. Mais il est peu probable que cela soit dans les priorités pour l’allocation des fonds concernés. « Je ne pense pas qu’il y ait une volonté d’augmenter le nombre de lits à moyen terme, commente Jérôme Wittwer. Cela peut arriver ponctuellement, dans certains services et dans certaines régions, mais il n’y a pas de réelle politique en ce sens. » L’économiste note au contraire que le gouvernement s’engage fermement dans les alternatives à l’hospitalisation complète : chirurgie ambulatoire, prise en charge à domicile… S’il doit y avoir des investissements à l’hôpital, c’est dans cette direction qu’ils s’orienteront, et non vers l’augmentation du nombre de lits.

AU-DELÀ DES LITS ET DES SALAIRES

Outre des augmentations de capacités hospitalières et des hausses de rémunération, la profession attendait aussi de ce projet de financement qu’il réponde à des aspirations plus profondes, et notamment qu’il concrétise un élargissement de ses prérogatives. C’est du moins ce que souhaitaient faire valoir les 35 organisations infirmières qui ont participé, début octobre, aux États généraux infirmiers, et qui ont dressé une liste de 25 propositions qu’elles souhaitaient voir adoptées sous forme d’amendements au PLFSS. Au menu de ces 25 propositions se trouvait, entre autres, la création de consultations infirmières pour l’évaluation et la coordination du parcours des personnes âgées, ou encore l’autorisation pour la profession de prescrire certains traitements antalgiques et certains dispositifs médicaux.

D’après les organisations infirmières à l’origine de ces États généraux, il s’agit là de sujets qui auraient toute leur place dans un Projet de loi de financement de la Sécurité sociale, car donner plus de responsabilités aux personnels infirmiers permet de libérer du temps pour les médecins, et, par conséquent, de faire des économies. « Nous avons ce que nous appelons des actes exclusifs, explique au nom des Ibodes Rachid Digoy, du CIB, l’une des organisations à la manœuvre pendant les États généraux. Si on nous laissait les pratiquer réellement, cela permettrait au chirurgien de pouvoir participer à d’autres interventions. »

AMENDEMENT, D’ACCORD, MAIS À QUELLE LOI ?

Le problème, c’est que ces points sont totalement absents du PLFSS présenté par le gouvernement début octobre. Le lobbying des participants aux États généraux saura-t-il se faire suffisamment intense pour faire imposer ces sujets dans l’hémicycle, via le dépôt d’amendements par des parlementaires ? C’est la stratégie que le collectif dit poursuivre. Mais il n’est pas sûr que celle-ci soit efficace. Interrogé par L’Infirmière le 19 octobre lors d’une conférence donnée aux journalistes spécialisés de l’Association des journalistes de l’information sociale (Ajis), le député LREM et rapporteur du PLFSS Thomas Mesnier ne semblait pas informé des revendications des États généraux, qu’il confondait avec les propositions de l’Ordre national des infirmiers (ONI).

Pire, parmi tous les amendements qu’il a évoqués lors de cette conférence comme susceptibles de poursuivre leur route pour modifier le PLFSS, aucun n’avait trait à l’élargissement des prérogatives de la profession. « Ce sont plutôt des sujets qui auraient leur place dans une loi santé », a justifié le député. Les États généraux semblent malheureusement avoir un train de retard : la grande loi santé du quinquennat, « Ma Santé 2022 », a été adoptée en 2019, et le grand chantier santé de la fin du mandat sera la loi « Grand âge et autonomie », dédiée au vieillissement et au handicap.

Alors, clap de fin pour les revendications infirmières ? Pas si sûr. Toujours lors de la conférence de presse de l’Ajis, Thomas Mesnier a révélé que les parlementaires de la majorité travaillaient sur une Proposition de loi (PPL) destinée à servir de « vecteur législatif » aux points du Ségur qui ne peuvent être mis en musique ni via le PLFSS, ni via un simple décret. Or, a-t-il poursuivi, des sujets tels que la prescription ou la consultation infirmière font selon lui « partie des choses qui pourraient se brancher sur une PPL santé ». Les responsables des États généraux infirmiers savent désormais dans quelle direction leurs efforts doivent s’orienter.