LA NUTRITION ENTÉRALE DE L’ADULTE

PRÉSENTATION

La nutrition entérale (NE), également appelée alimentation entérale, est une forme d’alimentation apportée de façon artificielle directement au niveau du tube digestif. Les nutriments sont administrés, à l’aide d’une sonde, directement dans l’estomac ou dans l’intestin au niveau du jéjunum ou du duodénum. La digestion se fait normalement, comme dans une alimentation per os. Le tube digestif continuant de fonctionner, les défenses de l’organisme présentes dans l’intestin restent stimulées. Elle peut être soit exclusive, soit prescrite en complément d’une alimentation orale ou parentérale.

1 INDICATIONS

Elle s’adresse aux patients dénutris ou à risque de dénutrition, ayant un tube digestif fonctionnel, mais dont les apports per os ne couvrent pas leurs besoins protéino-énergétiques car :

→ insuffisants (anorexie, hypercatabolisme, maladies métaboliques, affections neurodégénératives, certaines maladies inflammatoires chroniques intestinales…) ;

→ impossibles du fait d’un obstacle digestif haut (dysfonctions oropharyngées, obstructions ORL…) ;

→ contre-indiqués (troubles de la déglutition).

En pré-opératoire : une dénutrition sévère avant une chirurgie majeure peut justifier la mise en œuvre d’une renutrition à débuter au moins une semaine avant l’intervention.

En post-opératoire : en cas de dénutrition sévère, et après une chirurgie lourde :

→ lorsque le patient est dans l’incapacité de se réalimenter seul dans un délai d’une semaine suivant l’opération ;

→ lorsque l’intervention a engendré des complications sévères.

2 PRINCIPALES CONTRE-INDICATIONS

→ Vomissements répétés ou incœrcibles (occlusions intestinales sous-jacentes à l’instillation de la nutrition entérale) ;

→ diarrhées sévères, incontrôlables, avec plus de cinq diarrhées par jour (dans la maladie de Crohn, par exemple) ;

→ fistules digestives à fort débit (la pose de sonde en aval de la fistule est néanmoins possible) ;

→ pancréatite aiguë grave avec risque de compression du duodénum par augmentation de volume de la tête du pancréas (si le duodénum n’est pas bouché, la pose de sonde est possible) ;

→ hémorragies digestives sévères (varices œsophagiennes, gastriques, intestinales…) avec un risque de passage de la nutrition dans les veines, pouvant entraîner un choc anaphylactique ;

→ refus du malade ;

→ démence évoluée (peu de bénéfices et beaucoup de risques).

3 LES ABORDS DIGESTIFS

La sonde nasogastrique : elle permet l’accès à l’estomac par l’introduction d’une sonde dans la narine, et poussée dans l’œsophage après franchissement du pharynx. Il s’agit de la technique la plus fréquemment utilisée.

Les sondes nasoduodénale et nasojéjunale :

lorsqu’il y a des risques de vomissements ou lorsque l’estomac opéré ne peut se vider correctement, la sonde peut être placée plus loin dans le tube digestif. Les sondes nasoduodénale et nasojéjunale ont un site d’instillation dit « post-pylorique », après l’estomac, au niveau du duodénum ou du jéjunum. Ces sondes peuvent être lestées d’une olive de tungstène incluse dans leur paroi pour favoriser leur migration.

→ Avantages : elles permettent de contourner un problème de gastroparésie, un ralentissement de la vidange gastrique en l’absence d’obstacle mécanique organique, qui peut être dû à un diabète, une hyperglycémie, des troubles électrolytiques ou à la prise de médicaments (anticholinergiques, opioïdes, antidépresseurs…). Elles sont aussi préférées en présence de facteurs de risque majeurs d’inhalation (lire la pneumopathie d’inhalation p. 27).

→ Inconvénients : absence de réservoir gastrique, pas de possibilité de bolus, pas d’activité antibactérienne du suc gastrique. Avec une sonde nasojéjunale, le duodénum n’est plus utilisé, et le risque d’effets secondaires de type diarrhée ou reflux persistant sont importants.

La gastrostomie : une sonde d’alimentation est introduite directement dans l’estomac, à travers la paroi abdominale, soit par voie percutanée endoscopique, soit par voie percutanée radiologique, soit chirurgicalement (lire la fiche de soins sur la gastrostomie, dans L’Infirmière n° 1 , daté d’octobre 2020).

La jéjunostomie : la mise en place d’une sonde dans le jéjunum peut être réalisée chirurgicalement par laparotomie ou par une technique de jéjunoscopie percutanée endoscopique.

Recours à la voie chirurgicale : la pose chirurgicale est indiquée en cas d’intervention programmée et/ou de contre-indication ou d’échec de la pose par radiologie ou endoscopie.

4 LES MODES D’ADMINISTRATION

À l’instauration de la nutrition entérale, la tolérance est meilleure avec un volume et un débit d’administration augmentés progressivement, jusqu’à atteindre la cible nutritionnelle. Elles sont à adapter en fonction de chaque patient.

EN FONCTION DU SYSTÈME

Par gravité : la poche de nutrition est suspendue à 80 cm au-dessus du patient, une tubulure est branchée directement sur la sonde gastrique. Le débit est réglé au moyen de la mollette de la tubulure, le comptage en nombre de gouttes à la minute est fonction de la viscosité du nutriment. Le système par gravité peut être utilisé si le tube digestif est normal ou en l’absence de ralentissement du transit digestif.

Par pompe à régulateur de débit : ce système permet de varier le débit de l’alimentation entérale et d’étaler les apports sur 3 à 12 heures, et parfois jusqu’à 24 heures. L’installation se fait de la même façon que pour le système par gravité, mais il faut utiliser une tubulure adaptée à la pompe. La prise en charge par l’Assurance maladie est réservée à certaines indications.

EN FONCTION DU RYTHME DE L’ADMINISTRATION

En discontinu : administration d’une poche sur 3 à 6 heures, plusieurs fois par jour. La nutrition est souvent apportée la nuit, complétée ou prolongée en journée lorsqu’un problème de tolérance empêche de passer la totalité des apports la nuit. Les débits moyens sont de 100-120 ml/h la nuit et 250 ml/h la journée. La nutrition entérale en discontinu a l’avantage :

→ de restaurer l’alternance jeûne/nutrition ;

→ de conserver des activités professionnelles, scolaires, extrascolaires… ;

→ de maintenir une alimentation orale la journée, le cas échéant, sans couper l’appétit avec la nutrition entérale.

En continu : le passage de l’alimentation entérale se fait sur 24 heures, en changeant les poches et en conservant le même débit (60-80 ml/h maximum). Ce mode d’administration nécessitant une immobilisation prolongée du patient, elle est donc à réserver aux situations adaptées. Toutefois, ce rythme d’administration :

→ est obligatoire pour les sondes jéjunales ;

→ procure une meilleure tolérance gastrique due à son faible débit ;

→ donne la possibilité de passer plus de 6 litres par jour.

Par bolus : ce mode d’administration est très souvent mal toléré et entraîne un risque de nausées, de vomissements et de diarrhée. Pour limiter ces effets, les apports par bolus doivent se faire lentement, à bonne température, et sans excéder 3 litres par jour. Aujourd’hui, l’administration à la seringue est réservée à la prise des médicaments et/ou à un apport d’eau supplémentaire.

5 LES APPORTS NUTRITIONNELS

APPORTS CALORIQUES

Les calories sont fournies conjointement par les lipides (1 g de lipides = 9 kcal) et les glucides (1 g de glucides = 9 kcal). Ils sont apportés par les mélanges nutritionnels qui contiennent également de l’azote destiné, lui, à renforcer le capital protéique musculaire. Les glucides, les lipides et l’azote sont généralement présents dans les mélanges nutritionnels, dans des proportions qui correspondent aux recommandations. Le calcul de la répartition glucido-lipidique des calories est ainsi prévu dès la fabrication du produit.

APPORTS EN AZOTE

Ils visent à maintenir, et si possible à reconstituer, le capital protéique musculaire. Chez le patient « hypercatabolique » (infections, cancers, états inflammatoires…), les pertes urinaires d’azote sont élevées. Sachant que la métabolisation de l’azote consomme des calories - à raison d’environ 150 kcal par gramme d’azote -, l’apport simultané de calories et d’azote vise à obtenir un bilan d’azote positif, avec des entrées supérieures aux sorties. Lorsque l’augmentation des apports d’azote est associée à une augmentation des pertes, cela signifie que les possibilités d’anabolisme de l’organisme sont dépassées.

Dans ce cas, l’augmentation des apports en azote est par conséquent inutile. En effet, seule la guérison de la maladie causale permettra d’obtenir un bilan azoté positif ou nul, signe d’un besoin en azote satisfait.

6 LES PRODUITS NUTRITIFS

Les nutriments sont conditionnés dans des poches ou des flacons en matière plastique multicouche d’une contenance de 500, 1 000 et 1 500 ml. Les besoins en macronutriments sont déterminés pour un apport nutritionnel quotidien minimum de 1 500 kcal, la nutrition entérale pouvant être exclusive. Lorsqu’un mélange est mal toléré par le patient, et après avoir vérifié les bonnes conditions d’administration, il peut être intéressant de changer de gamme de produits.

LES DIFFÉRENTS MÉLANGES

Mélanges polymériques : il s’agit de mélanges standards de nutriments entiers peu dégradés : protéines entières, lipides sous forme de triglycérides à chaîne longue, glucides, vitamines, sels minéraux et oligoéléments, avec ou sans fibres. Ils conviennent à la plupart des patients.

Mélanges semi-élémentaires : ce sont des nutriments dits « prédigérés », de poids moléculaire intermédiaire, permettant une meilleure absorption en cas d’altération de l’intestin grêle et/ou du côlon. Ils sont peu utilisés et doivent être prescrits sur avis spécialisé en cas d’insuffisance pancréatique, syndrome du grêle court, insuffisance pancréatique exocrine, fuites lymphatiques post-opératoires ou fistules digestives complexes, entre autres.

Mélanges polymériques spécifiques : ces mélanges sont destinés et utilisés dans des situations pathologiques ou dans certaines complications comme les troubles glycémiques, les situations d’agressions métaboliques, les escarres ou encore les diarrhées chroniques.

Les normoprotidiques : il s’agit de mélanges polymériques normoprotidiques pour nutrition entérale, qui peuvent être :

→ hypo-énergétiques : valeur énergétique supérieure ou égale à 0,5 kcal/ml et inférieure ou égale à 0,9 kcal/ml ;

→ normo-énergétiques : valeur énergétique supérieure à 0,9 kcal/ml et inférieure à 1,2 kcal/ml ;

→ hyperénergétiques : valeur énergétique supérieure ou égale à 1,2 kcal/ml et inférieure ou égale à 1,6 kcal/ml. Le choix de l’apport énergétique (calorique) est établi en fonction du statut pondéral, de la même manière que dans le cadre d’une alimentation naturelle per os.

Les hyperprotidiques : les protéines représentent entre 16 et 20 % des apports énergétiques totaux des alimentations polymériques hyperprotidiques. Ces mélanges peuvent être soit normo-énergétiques (0,9 à 1,2 kcal/ml), soit hyperénergétiques (1,2 à 1,6 kcal/ml). Ils sont prescrits en fonction des besoins de reconstruction en lien avec le contexte médical. La survenue d’une escarre, par exemple, peut justifier des apports protidiques augmentés afin de favoriser la cicatrisation.

CHOIX DES PRODUITS EN FONCTION DU TRANSIT

Des mélanges enrichis en fibres, parfois associés à l’alimentation entérale, ont pour objectif d’améliorer les troubles du transit, que ce soit la diarrhée ou la constipation. Les fibres procurent généralement une meilleure régulation du transit. Elles pourraient théoriquement être utilisées dans une grande majorité des cas, notamment chez les patients recevant une nutrition entérale sur une période supérieure à un mois, en l’absence d’une alimentation orale contenant des fibres. Mais outre leurs propriétés fonctionnelles :

→ les fibres ajoutées à la nutrition entérale sont intéressantes pour leurs effets métaboliques, particulièrement pour le contrôle glycémique ;

→ elles participeraient également au renforcement de la barrière intestinale et à la diminution de la translocation bactérienne colique, c’est-à-dire au passage de bactéries digestives à travers la barrière de la muqueuse intestinale vers les ganglions mésentériques, puis vers les organes situés à distance, exposant dès lors le patient à un risque élevé d’infection.

7 LES APPORTS HYDRIQUES

Le liquide contenu dans la nutrition n’étant pas toujours suffisant, il y a un risque de déshydratation, dû à un manque d’eau et de sels minéraux.

LES SIGNES DE DÉSHYDRATATION

→ Les premiers signes qui doivent faire suspecter une déshydratation sont la soif, des lèvres sèches, une perte de poids débutante (inférieure à 5 % du poids du corps), une fatigue anormale et une perte de force. Chez les personnes âgées, la sensation de soif, souvent retardée et peu marquée, peut masquer une déshydratation ;

→ une déshydratation grave se manifeste, elle, par une sensation de soif intense, une bouche et une langue sèches, un regard terne et des yeux enfoncés, l’apparition d’un pli cutané, une peau sèche, froide et pâle, une fièvre, des urines en faible quantité, des céphalées, une désorientation, des vertiges, des troubles de la conscience (malaise, étourdissements…), mais également une modification du comportement (agitation, apathie, grande faiblesse…).

LES APPORTS COMPLÉMENTAIRES

Un apport hydrique supplémentaire peut être prescrit et sera administré :

→ soit à la seringue par bolus, en veillant à respecter les habitudes et les préférences du patient (eau du robinet, eau minérale…) ;

→ soit par des poches qui peuvent être utilisées en rinçage après le passage de la nutrition ou de façon concomitante avec un branchement en Y. Le complément d’hydratation doit être prescrit en tenant compte du volume d’eau instillée pour le passage des médicaments et les rinçages de la sonde, afin d’éviter les risques de surcharge.

8 UNE PRESCRIPTION MÉDICALE COMPLÈTE

Pour être prise en charge, la prescription initiale d’une nutrition entérale doit être effectuée pour une période de quatorze jours par un médecin hospitalier. Cette prescription doit être qualitative et quantitative, datée et signée, et doit préciser le nutriment et sa posologie, ainsi que le matériau de la sonde, sa charrière et sa longueur.

Le premier renouvellement est effectué pour une durée maximale de trois mois par le service à l’origine de la première prescription, lequel réévalue la situation à l’issue de cette période.

Les renouvellements ultérieurs sont établis tous les trimestres, au cours de la première année, et peuvent être réalisés par le médecin traitant. À l’issue de la première année, les renouvellements sont effectués tous les ans lors de la réévaluation annuelle par un service hospitalier.

GÉRER LES COMPLICATIONS MÉDICALES

1 LA DIARRHÉE

Dans le cadre d’une nutrition entérale, la diarrhée est définie par des émissions de selles :

→ trop nombreuses (> 2 par jour) ;

→ de consistance liquide ou molle ;

→ de poids supérieur à 300 g/j.

PLUSIEURS CAUSES POSSIBLES

La survenue d’une diarrhée est souvent multifactorielle, et d’autant plus fréquente que l’intestin est pathologique, que le passage de la nutrition est rapide et que le produit est hypertonique. Peuvent être en cause :

→ un passage trop rapide de la nutrition ;

→ les antibiotiques, en lien avec une altération de la flore intestinale (cause la plus fréquente) ;

→ les antihistaminiques, antiacides, antisécrétoires, chimiothérapie ;

→ une hypoalbuminémie (qui jouerait un rôle dans la sécrétion hydroélectrolytique intestinale) ;

→ une ischémie digestive (oblitération des artères digestives) ;

→ une contamination lors des manipulations ;

→ une radiothérapie du tube digestif ;

→ les mélanges hyperosmolaires (> 310 mosml/l) ;

→ des carences en zinc, vitamines A, B12 ou folates ;

→ sorbitol, lactose…

CONDUITE À TENIR

→ Ralentir la nutrition ;

→ apporter de l’eau avant de passer le mélange ;

→ vérifier l’absence de lactose et/ou gluten dans les apports ;

→ s’assurer que le matériel de nutrition entérale n’est pas réutilisé d’un jour sur l’autre ;

→ préférer un mélange nutritif hypo-osmolaires (< 310 mosml/l) ;

→ la prescription de ralentisseurs du transit intestinal et/ou d’un régime riche en fibres « solubles » alimentaires peut être nécessaire ;

→ les solutions nutritives étant relativement pauvres en sodium, cela peut favoriser la diminution de l’absorption de l’eau et être à l’origine de ce trouble du transit. En l’absence de contre-indication, une supplémentation en chlorure de sodium dans l’eau d’hydratation (2 g NaCl dans 500 ml d’eau) peut être utile ;

→ en cas d’inefficacité des mesures prises, arrêter l’alimentation entérale et rechercher une autre cause (coproculture, pathologie sous-jacente…).

PRÉVENTION

Elle repose sur le respect des règles de mise en œuvre et d’utilisation de la NE :

→ les produits nutritifs sont stockés et administrés à température ambiante (18-25 °C) ;

→ un mélange nutritif ne doit pas rester branché plus de 24 h ;

→ les tubulures sont changées chaque jour ;

→ la NE est débutée avec un faible volume (500 ml) et un faible débit (50 ml/h) ;

→ la nutrition est augmentée progressivement par palier de 10 à 20 ml/h en fonction de la tolérance digestive (nausées, vomissements, régurgitations, douleurs abdominales et diarrhée) ;

→ le débit d’administration est régulier et contrôlé à l’aide d’une pompe régulatrice de débit ;

→ en cas d’arrêt de la nutrition entérale (examen, transport, chirurgie…), l’augmentation du débit pour compenser le retard d’administration représente un risque accru de diarrhée.

2 LA CONSTIPATION

En NE, les selles sont moins fréquentes car les nutriments des mélanges apportent moins de fibres qu’une alimentation traditionnelle. On parle de constipation lorsque le patient émet moins de trois selles par semaine.

CAUSES

→ Surdosage en ralentisseurs du transit ;

→ prise de morphiniques ;

→ activité physique insuffisante ;

→ déshydratation ;

→ régime strict sans fibres (produits sans résidus).

CONDUITE À TENIR

→ Maintenir une hydratation satisfaisante ;

→ sauf contre-indication, augmenter l’apport hydrique quotidien ;

→ combattre l’immobilité en proposant au patient d’essayer de se lever et de marcher pour favoriser le transit intestinal lorsque cela est possible ;

→ demander l’avis du prescripteur pour un régime riche en fibres (insolubles).

3 NAUSÉES, VOMISSEMENTS, BALLONNEMENTS

Ces effets peuvent être rapidement améliorés en ajoutant de l’eau, en ralentissant le débit de la nutrition, et parfois en changeant de produit. L’utilisation de prokinétiques est efficace si les symptômes sont dus à un ralentissement de l’évacuation gastrique (gastroparésie), plus fréquent en cas de diabète, d’atteintes neurologiques et plus généralement en période de stress sévère. En cas de survenue de l’un ou plusieurs de ces effets :

→ contrôler la vitesse d’administration ;

→ veiller à ne pas administrer d’air au moment des manipulations ;

→ s’assurer de la température de l’eau administrée, qui ne doit pas être trop froide.

4 PNEUMOPATHIE D’INHALATION

Cette pneumopathie est causée par le passage accidentel du contenu gastrique dans la trachée et les bronches, appelée « syndrome de Mendelson » ou syndrome d’inhalation bronchique. C’est la complication la plus grave car elle peut entraîner le décès du patient. Le risque est identique avec une SNG ou une gastrostomie (voir le tableau sur les facteurs de risque de pneumopathie p. 28).

PHYSIOPATHOLOGIE

L’inhalation du liquide gastrique peut :

déclencher une pneumopathie dite chimique, causée par l’action de l’acide chlorhydrique et des enzymes du suc gastrique sur le parenchyme pulmonaire. 20 à 30 ml de liquide gastrique acide suffisent ;

provoquer une asphyxie aigüe par obstruction bronchique en présence de débris alimentaires dans le liquide gastrique ;

entraîner une surinfection secondaire dans les heures qui suivent l’inhalation ;

entraîner des pneumopathies de nature chimique avec œdème pulmonaire, ou infectieuse si le liquide gastrique contient des germes pathogènes.

SIGNES CLINIQUES

Au niveau respiratoire : dyspnée aiguë avec toux parfois génératrice de crachats mousseux roses, tachypnée, crépitements diffus, wheezing ;

au niveau cardiaque : tachycardie ;

fièvre ;

raclements de gorge ou toux grasse après la prise des repas.

PRÉVENTION

Maintenir le patient en position semi-assise ou assise (30 à 45 ° ) pendant la nutrition et une heure après la fin du passage ;

vérifier fréquemment la sonde et sa fixation ;

adapter le débit de l’alimentation en fonction de la tolérance du patient.

CONDUITE À TENIR

Si des symptômes de type nausées, vomissements, ballonnements surviennent en début de nutrition entérale, avertir le prestataire ou le service prescripteur car il peut être nécessaire de vérifier le contenu gastrique (lire encadré sur la mesure du résidu gastrique ci-contre).

devant toute régurgitation avec inhalation, arrêter immédiatement la nutrition entérale qui ne sera reprise qu’après avis médical.