UN OUTIL POUR ENQUÊTER

Un matin comme un autre. Cette radiologue d’un centre hospitalier de Charente-Maritime prend sa vacation pour des IRM à 9 h. À 11 h, avec une patiente, elle voit une image suspecte. Elle ajoute à son planning, le même jour, une microbiopsie mammaire non programmée. À 11 h 45, la manipulatrice radio prépare la pièce. À 12 h, la radiologue arrive, pose le champ stérile, à l’envers. 12 h 20, la médecin réalise l’anesthésie sous-cutanée, puis pose l’aiguille sur le champ stérile. Incision, insertion, déclenchement du pistolet à biopsie, retrait. La radiologue reprend ensuite l’aiguille pour faire glisser la carotte dans le formol, puis la repose. À 12 h 30, la radiologue sent une piqûre sur le dos de son pied droit. C’est l’accident d’exposition au sang (AES). La médecin décide de continuer, même si la manipulatrice ne lui a pas ramené d’antiseptique. Et part déjeuner à 13 h. À 13 h 30, elle croise la cadre de service qui lui rappelle le protocole AES. Elle part alors aux urgences à 13 h 35. À 14 h 30, la patiente est prélevée. À 18 h 30, la radiologue reçoit les résultats, ils sont négatifs. « Plus de quatre heures après l’AES, souligne Caroline Bervas, pharmacienne affiliée au Cpias, qui a enquêté sur cet AES. C’est trop tard ! »

UNE ANALYSE DES CAUSES

« Revenir en détail sur les faits permet de pointer plusieurs écarts et de proposer des mesures pour éviter les récidives », analyse Caroline Bervas. Changement de marque de matériel (nouveau champ stérile), plage horaire non adaptée, manque de matériel… Une accumulation de facteurs qui a conduit à un accident.

Ce travail d’analyse approfondi, elle a pu le mener grâce à l’outil développé par le Cpias. À l’aide d’un tableau Excel, l’expérience est divisée en plusieurs étapes : collecter les données, reconstituer la chronologie, identifier les écarts et les facteurs, proposer des actions, rédiger un rapport. L’outil recense ainsi les différentes causes identifiées, organisées selon une typologie : liées au patient, aux tâches, à l’individu, à l’équipe, à l’environnement de travail… « Toute analyse des causes prend du temps. Nous avons collecté des retours de terrain, des éléments, des signalements auprès d’équipes d’hygiène, d’établissements médicosociaux, de divers professionnels. On a pu proposer un outil qui donne des exemples assez exhaustifs de causes immédiates et de causes profondes. Pour l’équipe, c’est moins long parce que toutes les données sont "mâchées" dans l’outil à remplir », explique Anne-Gaëlle Venier, médecin de santé publique, qui a participé à l’élaboration de l’outil.

« Après entretien avec les intervenants, ça a permis de pointer deux facteurs essentiels : l’absence de matériel adéquat et la nécessité de réorganiser le soin », développe Caroline Bervas. Résultat, deux mesures ont été prises : mise à disposition du bon matériel (conteneur, mousse et cassette à biopsie) et recrutement d’un second radiologue. Une méthode simple à disposition de tous. Si la surveillance nationale des AES n’est plus une priorité, cet outil permet d’en décrypter quelques-uns pour rester en alerte.

Lire l’interview d’Anne-Gaëlle Venier sur espaceinfirmier, 13/11