LES PILULES ESTROPROGESTATIVES

1 DE QUOI PARLE-T-ON ?

Les pilules estroprogestatives sont une méthode de contraception largement utilisée en France. Leur prescription suppose de bien connaître leur mode d’action ainsi que leurs contre-indications et leurs effets indésirables.

Mode d’action

• Les contraceptifs estroprogestatifs (COP) ont une action antigonadotrope : ils inhibent la secrétion de FSH/LH et, donc, le développement folliculaire.

• Ils ont également une action « périphérique » qui est liée au progestatif : coagulation de la glaire, atrophie endométriale, diminution de la motilité tubaire.

• L’arrêt de la pilule induit une « hémorragie de privation » prise (à tort) pour des règles.

• Il existe une pilule de deuxième génération à prise continue de 3 mois, Seasonique®, qui permet d’éviter les hémorragies de privation mensuelles occasionnées par les pilules classiques (3 mois sans règles).

Différentes générations de pilules

Les pilules contraceptives estroprogestatives contiennent un estrogène (la plupart du temps de l’éthinylestradiol) et un progestatif. Elles sont classées en « génération », en fonction du progestatif qu’elles contiennent.

• Depuis 2016, les contraceptifs oraux de première génération, comme Stédiril® ou Triella®, ne sont plus commercialisés.

• Les pilules de deuxième génération contiennent toutes du lévonorgestrel. Ces pilules comportent 7 jours d’arrêt entre deux plaquettes ou 7 jours de placebo (Optidril®, Optilova®…). Les 7 jours de placebo permettent de garder l’habitude de prise d’un comprimé, améliorant ainsi l’observance.

• Les pilules de troisième génération, quant à elles, contiennent du désogestrel, du gestodène ou du norgestimate comme progestatif. Le dosage en éthinylestradiol est compris entre 15 et 40 microgrammes/comprimé. Lorsque ce dosage est égal à 15 microgrammes (Mélodia®, Minesse®…), l’arrêt entre deux plaquettes n’est que de 4 jours pour garantir une efficacité suffisante.

• Les pilules de quatrième génération, les dernières à être arrivées sur le marché des contraceptifs oraux, contiennent principalement du chlormadinone ou du drospirénone.

À noter que deux pilules estroprogestatives récentes de quatrième génération (Qlaira® et Zoely®) contiennent de l’estradiol et non de l’éthinylestradiol comme estrogène. Mais l’intérêt n’a pas été clairement démontré à ce jour.

Stratégie thérapeutique

• Les pilules de deuxième génération sont préférables en première intention. Elles sont remboursées par la Sécurité sociale.

• Chez les adolescentes, lors de la première consultation, un examen gynécologique n’est pas nécessaire.

• Après 40 ans, une contraception estroprogestative est possible s’il n’y a pas de facteur de risque, et ce, jusqu’à 50 ans. Mais une pilule microprogestative (sans estrogène) peut être préférable.

2 QUE FAUT-IL SAVOIR, SURVEILLER ?

Effets indésirables veineux ou artériels

• Les estroprogestatifs augmentent notablement le risque de thrombose veineuse (thrombose veineuse profonde ou TVP, embolie pulmonaire), surtout la première année.

• Le risque dépend de la dose d’estrogène et du progestatif associé. Il est plus élevé avec les estroprogestatifs de troisième et quatrième générations.

• Les estroprogestatifs augmentent le risque de thrombose artérielle (infarctus du myocarde, AVC ischémique), quelle que soit la génération de progestatif et la dose d’éthinylestradiol. Un risque accru si la femme fume plus de 15 cigarettes/jour.

Autres effets indésirables

• Augmentation du risque de cancer du sein et du col de l’utérus, mais diminution du risque de cancer de l’endomètre, des ovaires et colorectal. – Élévation des triglycérides, de la pression artérielle, intolérance aux glucides, acné, prise de poids et troubles de la libido.

• Effets bénéfiques : amélioration du syndrome prémenstruel et des dysménorrhées, amélioration des endométrioses douloureuses.

Contre-indications

• Cette contraception est contre-indiquée en cas :

- d’antécédents personnels de TVP ou d’embolie pulmonaire, ou d’antécédents familiaux au premier degré avant 50 ans ;

- d’antécédents personnels d’infarctus du myocarde ou d’AVC ischémique, ou d’antécédents familiaux au premier degré avant 55 ans (homme) ou 65 ans (femme) ;

- de thrombophilie, d’hypertension artérielle ou de dyslipidémie non contrôlée ;

- de diabète insulinodépendant depuis plus de vingt ans ou avec complications ;

- de migraines avec aura, ou survenue de migraines ou aggravation sous COP ;

- d’antécédents de cancer du sein.

• En revanche, si un seul facteur de risque est présent dans la liste suivante, la COP n’est pas contre-indiquée : plus de 35 ans, surpoids, obésité, tabac > 15 cigarettes/jour, migraines sans aura, dyslipidémie contrôlée. La balance bénéfice-risque doit être évaluée.

• En cas d’association de deux ou plus de ces facteurs de risque, la contraception estroprogestative est contre-indiquée.

Comment prendre la pilule ?

• Si elle est commencée le premier jour des règles, la contraception est immédiate.

• Elle peut aussi être débutée à n’importe quel moment du cycle (en dehors d’une grossesse). Il faut alors utiliser des préservatifs durant les 7 premiers jours de prise. Il y a un risque de saignements lors du premier cycle.

• L’enchaînement des plaquettes se fait avec un intervalle libre ou avec des comprimés placebos de 7 jours (4 jours quand le dosage en éthinylestradiol est de 15 microgrammes). Il ne doit jamais y avoir plus de 7 jours d’arrêt entre deux plaquettes.

• Il est possible d’enchaîner deux plaquettes sans pause pour éviter les menstruations à une période donnée. Ce n’est pas dangereux, mais de légers saignements peuvent apparaître.

• En cas de vomissements ou de diarrhées importantes dans les 4 heures suivant la prise d’un comprimé actif, reprendre un comprimé.

Conduite à tenir en cas d’oubli

• Un oubli de moins de 12 heures d’une pilule estroprogestative n’engendre pas de risque de grossesse : prendre immédiatement le comprimé oublié puis les suivants à l’heure habituelle. Deux comprimés peuvent être pris le même jour.

• En cas d’oubli de plus de 12 heures, il existe un risque de grossesse. Dans ce cas :

- prendre immédiatement le comprimé oublié puis poursuivre la prise à l’heure habituelle ;

- s’il y a eu un rapport sexuel dans les 5 derniers jours, utiliser en complément une contraception d’urgence ;

- protéger les rapports sexuels à venir. La prise d’un contraceptif d’urgence ne protège pas des rapports ayant lieu après la prise. Utiliser des préservatifs jusqu’au début des règles suivantes ou au moins pendant 14 jours ;

- si l’oubli concerne l’un des 7 derniers comprimés actifs, poursuivre la plaquette jusqu’à la fin, puis enchaîner avec la plaquette suivante sans interruption ou sans prise de placebo.

3 PRESCRIPTION ET DISPENSATION

Médecins, infirmières et pharmaciens

• Les contraceptifs estroprogestatifs sont prescrits par des médecins ou des sages-femmes.

• Les infirmières sont autorisées à renouveler, pour une période de 6 mois non renouvelable, les prescriptions médicales, de moins d’un an (art. L 4311-1 du Code de la santé publique), de contraceptifs oraux. Le renouvellement s’effectue, pour l’infirmière libérale, non pas sur son ordonnancier habituel, mais directement sur la prescription médicale originale.

L’infirmière doit y indiquer son nom, son prénom, son numéro d’identification, la mention « renouvellement infirmier », ainsi que la date et la durée de ce renouvellement.

• Le pharmacien peut également prolonger, pour une durée maximum de 6 mois, la dispensation des contraceptifs oraux au vu d’une ordonnance datant de moins d’un an.

• Le contraceptif sera dispensé à la pharmacie par période de trois mois maximum.

• La facturation, s’il s’agit d’une pilule remboursée, se fait suivant les modalités habituelles.

• Un pharmacien n’a en aucun cas le droit de refuser la délivrance d’une contraception au nom de ses convictions religieuses.

Dispensation gratuite aux mineures

• La contraception orale peut être délivrée gratuitement et/ou anonymement pour les jeune filles mineures.

• Dans ce cadre, le consentement des parents n’est pas nécessaire.

• La consultation et les examens complémentaires sont également anonymes et gratuits.

Information aux patientes

L’entretien avec la patiente est l’occasion de revenir sur certains points :

- rappeler la conduite à tenir en cas d’oubli de prise de la pilule. Informer, en particulier les adolescentes, sur la contraception d’urgence.

Disposer d’une boîte d’avance peut être judicieux ;

- conseiller d’associer la prise à un geste habituel de la journée (lavage des dents, démaquillage…) ou de programmer un rappel sur son smartphone, par exemple ;

- en cas de vomissements mais aussi de diarrhées importantes dans les 4 heures suivant la prise, expliquer qu’il faut reprendre un comprimé ;

- rappeler que fumer est déconseillé avec la prise d’un contraceptif hormonal ;

- informer sur les signes cliniques qui doivent alerter sur des effets indésirables graves (en particulier la thrombose veineuse profonde).

RÉFÉRENCES

• Site du Collège national de pharmacologie médicale, « Gynécologie-obstétrique : les points essentiels », 31 mai 2017. Disponible en ligne sur : bit.ly/2KDHrm4

• Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), « Évolution de l’utilisation en France des Contraceptifs Oraux Combinés (COC) de janvier 2013 à décembre 2015 », mars 2017. Disponible en ligne sur : bit.ly/37sONlx

• Collège national des gynécologues et obstétriciens français, « Recommandations pour la pratique clinique. Contraception », 2018. Disponible en ligne sur : bit.ly/3ao5Xma

• Haute autorité de santé (HAS), « Fiche. Contraception d’urgence : dispensation en officine », décembre 2013, mise à jour juillet 2019. Disponible en ligne sur : bit.ly/2WpeqNQ

• La contraception des jeunes filles mineures sur le site de l’Assurance maladie. Disponible en ligne sur : bit.ly/2WoUAlR

• ANSM, « Contraceptifs hormonaux combinés : rester conscient des différences entre les spécialités face au risque thromboembolique, de l’importance des facteurs de risque individuels, et être attentif aux manifestations cliniques », 12 février 2014. Disponible en ligne sur : bit.ly/3gXVMpT

• Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, « Vous et vos contraceptifs oestroprogestatifs ». Disponible en ligne sur : bit.ly/34pTjzm

• Assurance maladie, « Votre droit de renouvellement des contraceptifs oraux », 10 décembre 2020. Disponible en ligne sur : bit.ly/2WlR7oa