LA TUBERCULOSE PULMONAIRE

LA PATHOLOGIE

La tuberculose est une maladie infectieuse due à une mycobactérie touchant le plus souvent les poumons et se transmettant par voie aérienne. Non traitée, elle peut évoluer vers le décès. C’est la première cause mondiale infectieuse de mortalité (lire l’encadré ci-dessous).

PRÉSENTATION

DESCRIPTION ET SIGNES CLINIQUES

La tuberculose est une maladie infectieuse le plus souvent respiratoire, due à la bactérie Mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch). La transmission est strictement interhumaine par inhalation de bacilles projetés dans l’air lorsqu’un sujet atteint tousse, éternue ou parle. Plusieurs heures de contact sont habituellement nécessaires à la transmission. Après exposition au bacille de Koch, la primo-infection est le plus souvent silencieuse. Dans 90 % des cas, elle est contrôlée par le système immunitaire et devient latente (infection tuberculeuse latente ou ITL). Dans 10 % des cas, elle devient active (tuberculose maladie). Les formes actives peuvent également se déclarer après plusieurs années de forme latente, qui se réactive du fait, notamment, d’une immunodépression.

Dans les trois quarts des cas, les formes actives sont pulmonaires. Elles s’expriment par des signes respiratoires et généraux qui perdurent depuis plus de trois semaines : fièvre, sueurs nocturnes, douleurs articulaires, fatigue, anorexie, amaigrissement, toux, dyspnée et éventuellement hémoptysie (émission de sang par la bouche au cours d’une toux). Les localisations extrapulmonaires peuvent être ganglionnaires, osseuses (Mal de Pott), méningées, séreuses, urogénitales, digestives ou ORL. On parle de tuberculose miliaire lorsqu’elle est largement diffusée dans l’organisme.

Seules les formes respiratoires (pulmonaires, bronchiques, laryngées) actives sont contagieuses. Un malade reste contaminant pendant les deux à trois premières semaines de son traitement. Les formes latentes, quant à elles, ne sont pas contaminantes. En France, les formes actives ainsi que l’ITL de l’enfant de moins de 15 ans font partie des maladies à déclaration obligatoire.

Sans traitement, les formes actives évoluent différemment selon l’immunité du patient : elles sont létales après des mois d’évolution dans près de 50 % des cas ; dans un quart des cas, elles guérissent spontanément, dans l’autre quart, elles deviennent chroniques et la personne reste contaminante plusieurs années. Avec un traitement bien conduit et en l’absence de multirésistance, la tuberculose guérit dans 90 % des cas.

FACTEURS DE RISQUE DE TUBERCULOSE ACTIVE

Certains facteurs majorent le risque de développer une forme active après une récente contamination ou de réactiver une tuberculose latente :

→ immunodépression (VIH ou traitement immunosuppresseur) ;

→ insuffisance rénale ;

→ diabète ;

→ IMC inférieur à 18,5 ;

→ tabagisme, alcoolisme chronique, toxicomanie ;

→ mauvaises conditions d’hygiène de vie (logements vétustes et exigus, emprisonnement, migrants, sans domicile fixe…).

Le lien entre précarité et tuberculose est établi. En France, les personnes pauvres ou précaires sont surreprésentées parmi les patients souffrant de tuberculose.

FORMES RÉSISTANTES

La tuberculose multirésistante (ou MDR-TB pour multidrug-resistant tuberculosis) est une forme de la maladie due à un bacille résistant à l’isoniazide et à la rifampicine. Elle nécessite l’utilisation d’antituberculeux de deuxième intention (comme les aminosides ou certaines fluoroquinolones), pendant en général deux ans. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), la Chine, la Russie et l’Inde concentrent 47 % des MDR-TB. En France, on estime que 1,3 % des tuberculoses sont multirésistantes.

La tuberculose ultrarésistante : dans certains cas, une résistance plus sévère peut se développer. On parle alors de tuberculose ultrarésistante (ou XDR-TB pour extensively drug-resistant tuberculosis), qui résiste à l’isoniazide, à la rifampicine, aux fluoroquinolones antituberculeuses et au moins à un traitement injectable de seconde ligne (amikacine, kanamycine). En 2016, près de 6,2 % des formes résistantes étaient des XDR-TB.

DIAGNOSTIC

TUBERCULOSE MALADIE

La tuberculose est suspectée devant le tableau clinique développé précédemment.

Une intradermoréaction à la tuberculine (IDR) peut être pratiquée mais elle est peu contributive au diagnostic car un test négatif n’élimine pas le diagnostic.

Le diagnostic est surtout étayé par l’imagerie (radiographie ou scanner thoracique) qui met en évidence des infiltrats, des nodules et des cavernes (cavités de taille variable aux parois irrégulières, révélatrices d’une destruction du parenchyme pulmonaire) siégeant le plus souvent dans les lobes pulmonaires supérieurs ou dans le segment apical du lobe inférieur. Pour les localisations extrapulmonaires, en plus des examens d’imagerie, des biopsies mettent en évidence des granulomes (lire l’encadré « Physiopathologie » ci-dessus) sur les différents tissus atteints.

Le diagnostic de certitude est bactériologique : l’examen microscopique des prélèvements bronchiques et les tests d’amplification génique permettent de mettre en évidence Mycobacterium tuberculosis. La réalisation d’un antibiogramme permet ensuite de tester sa sensibilité aux différents anti tuberculeux.

TUBERCULOSE LATENTE

D’après les directives de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) de 2015, dans les pays à revenu élevé, il faut dépister et traiter systématiquement l’ITL chez les patients porteurs du VIH, les enfants en contact avec des cas de tuberculose pulmonaire, les patients dialysés, ceux débutant un traitement anti-TNF alpha, les futurs greffés et ceux souffrant de silicose (fibrose pulmonaire d’origine professionnelle). En revanche, il n’est pas recommandé de dépister systématiquement les diabétiques, les fumeurs, les alcoolo dépendants et les personnes présentant une insuffisance pondérale (à condition qu’elles ne soient pas visées par les recommandations précédentes).

Dans son avis de mai 2019, le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) a maintenu ces recommandations pour la France en concentrant les efforts de dépistage dans la population pédiatrique.

Le dépistage doit se faire au moyen d’un test interféron gamma (quantiféron) ou d’une IDR. Ac tuellement, à partir de 5 ans, le quantiféron est le plus utilisé. Il s’agit d’un test consistant à mettre en contact un prélèvement sanguin du patient avec des antigènes de Mycobacterium tuberculosis et à évaluer la réponse sous forme de libération d’interféron gamma. Il présente l’intérêt de ne pas être influencé par une vaccination antérieure par BCG (Bacille de Calmette et Guérin).

PRÉVENTION PRIMAIRE

La vaccination contre la tuberculose concerne essentiellement les nourrissons particulièrement exposés au bacille. Elle a pour but principal de protéger les jeunes enfants des formes graves (en particulier méningées). Elle est recommandée à partir de 1 mois.

Chez l’adulte, l’efficacité est très controversée. Le BCG n’est plus exigé chez les professionnels du secteur sanitaire et social depuis un décret de février 2019. De même l’IDR de contrôle après vaccination est inutile (pas d’indication de revaccination en cas d’IDR négative).

TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

TRAITEMENT STANDARD

Actuellement, le traitement de la tuberculose maladie fait appel à quatre antituberculeux majeurs : l’isoniazide, la rifampicine, la pyrazinamide (bactéricides) et l’éthambutol (bactériostatique). L’utilisation de la rifabutine (bactériostatique) s’envisage sur avis spécialisé, surtout dans un contexte de VIH pour éviter les interactions dues à la rifampicine (inductrice enzymatique donc potentialisant le métabolisme des autres médicaments et par conséquent, susceptible d’en diminuer l’efficacité).

En France, le traitement standard de la tuberculose pulmonaire recommandé par le HCSP s’étend sur six mois et s’articule en deux phases :

→ une phase initiale, d’une durée de deux mois, avec une quadri thérapie isoniazide + rifampicine + éthambutol + pyrazinamide ;

→ une seconde phase, d’une durée de quatre mois, dite d’entretien ou de continuation, avec une bithérapie isoniazide + rifampicine.

En cas de contre-indication au pyrazinamide, une trithérapie par isoniazide + rifampicine + éthambutol sera utilisée lors de la phase initiale de deux mois, puis relayée par une bithérapie isoniazide + rifampicine pendant sept mois, soit une durée totale de neuf mois.

TRAITEMENT DES FORMES RÉSISTANTES

De nos jours, seules 54 % des cas de MDR-TB et 34 % des XDR-TB sont traitées avec succès.

Les formes résistantes imposent un traitement long et complexe, faisant appel à des antituberculeux de deuxième ligne. Il s’agit, entre autres molécules, des aminosides (streptomycine et amikacine), de certaines fluoroquinolones (lévofloxacine et moxifloxacine), de la cyclosérine ou de l’éthionamide (sous autorisation temporaire d’utilisation), du linézolide ou de l’acide para-aminosalicylique (réservés à l’usage hospitalier).

Ces dernières années, deux nouveaux antitu berculeux ont été développés et sont de plus en plus utilisés dans les formes résistantes de la maladie. Il s’agit de la beda quiline et le delamanide, qui sont des médicaments orphelins, à prescription hospitalière uniquement.

Selon les recommandations françaises du Haut Conseil de la santé publique de 2014, les classes à privilégier sont les fluoroquinolones et les aminosides. La biodisponibilité orale des aminosides étant quasi nulle, ces antibiotiques s’administrent uniquement par voie injectable (en intraveineux sur 1 heure ou en intramusculaire). La voie sous-cutanée, qui expose à un risque de nécrose cutanée, n’est pas utilisée. Du fait d’un risque important d’incompatibilités physico-chimiques et de précipitation, les aminosides ne doivent pas être mélangés à d’autres médicaments.

Les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé de 2019 favorisent désormais les traitements oraux plutôt que parentéraux.

ANTITUBERCULEUX MAJEURS

Rifampicine

→ Effets indésirables : coloration rouge orangé des sécrétions, troubles respiratoires asthmatiformes, possibles troubles digestifs et hépatiques, possibles atteintes hématologiques.

→ Interactions : la rifampicine, puissant inducteur enzymatique, est impliquée dans de très nombreuses interactions. En particulier, son association à certains antirétroviraux (notamment ceux boostés au ritonavir ou au cobicistat) est contre-indiquée. L’association aux contraceptifs œstroprogestatifs ou progestatifs nécessite la mise en place d’une méthode contraceptive mécanique jusqu’à un cycle après l’arrêt de la rifampicine. L’association aux AVK nécessite un contrôle plus fréquent de l’INR. Par ailleurs, la rifampicine augmente la production des métabolites hépatotoxiques de l’isoniazide et du pyrazinamide.

→ Contre-indications : porphyries, insuffisance hépatique majeure.

Isoniazide

→ Effets indésirables : nausées, vomissements, douleurs épigastriques, pyrexie, myalgies, arthralgies, anorexie, neurotoxicité (troubles psychiques, convulsions, neuropathies périphériques) majorée chez les sujets alcoolodépendants ou dénutris et pouvant être prévenue par la pyridoxine (vitamine B6), risque de réactions cutanées graves parfois fatales (nécrolyse épidermique toxique).

→ Contre-indication : insuffisance hépatique sévère.

Pyrazinamide

→ Effets indésirables : hépatotoxicité, très fréquente élévation de l’uricémie, arthralgies dans 1 % des cas, rash cutané, érythème, génotoxicité (contraception efficace recommandée pendant le traitement et les six mois suivants chez les femmes, trois mois chez les hommes).

→ Contre-indications : hyperuricémie, insuffisance rénale, insuffisance hépatocellulaire, allaitement et grossesse. Selon le résumé des caractéristiques du produit (RCP), le pyrazinamide est contre-indiqué pendant la grossesse. Cependant, le Centre de référence des agents tératogènes (Crat) stipule que l’ensemble des antituberculeux de première ligne peuvent être utilisés chez la femme enceinte.

Éthambutol

→ Effets indésirables : possibles troubles digestifs et oculaires (baisse de l’acuité visuelle, altération de la perception des couleurs, concernant notamment le vert et le rouge, névrite optique) habituellement réversibles à l’arrêt du traitement.

→ Interactions : la prise de sels d’aluminium doit être espacée d’au moins deux heures.

→ Contre-indications : névrite optique, insuffisance rénale sévère.

AUTRES ANTITUBERCULEUX

Rifabutine

→ Effets indésirables : coloration rouge orangé des sécrétions, troubles digestifs, hépatiques et hématologiques, modification du goût, douleurs musculaires, arthralgies…

→ Interactions : la rifabutine est inductrice enzymatique (risque d’inactivation des contraceptifs hormonaux), mais elle est globalement impliquée dans moins d’interactions médicamenteuses que la rifampicine.

→ Contre-indication : insuffisance rénale sévère.

Linézolide

→ Effets indésirables : vertiges, troubles de la vision, troubles digestifs, élévation de la tension artérielle, anémie.

→ Interactions : l’association aux inhibiteurs de monoamine-oxydase est contre-indiquée, celle aux médicaments sérotoninergiques, dopaminergiques et sympathomimétiques nécessite une surveillance étroite de la pression artérielle.

→ Contre-indication : allaitement.

Acide para-aminosalicylique

→ Effets indésirables : douleurs abdominales, nausées, vomissements, troubles du transit, anorexie, vertiges, augmentation du risque d’hypothyroïdie notamment en cas de co-infection au VIH, anomalies de la numération formule sanguine, augmentation des transaminases, hépatite.

→ Contre-indications : insuffisance rénale sévère, grossesse, allaitement.

Bedaquiline

→ Effets indésirables : céphalées, vertiges, arthralgies, myalgies, nausées, diarrhées, risque d’allongement de l’espace QT à l’électrocardiogramme.

→ Interactions : l’association à d’autres médicaments allongeant le QT (comme la moxifloxacine) majore ce risque. La bedaquiline est en outre très sensible aux inducteurs ou inhibiteurs enzymatiques.

→ Contre-indications : l’utilisation de la bedaquiline n’est pas recommandée chez l’insuffisant cardiaque, en cas d’antécédents d’allongement du QT ou de torsades de pointe, de bradycardie, d’hypokaliémie ou d’hypothyroïdie. L’allaitement doit être évité.

Delamanide

→ Effets indésirables : troubles digestifs, céphalées, vertiges, acouphènes, insomnie, risque d’allongement de l’espace QT.

→ Interactions : l’association à de puissants inducteurs enzymatiques (comme la rifampicine ou certains anticonvulsivants) est contre-indiquée, celle à d’autres médicaments allongeant le QT (moxifloxacine) majore ce risque.

→ Contre-indications : hypoalbuminémie. L’uti lisation de la delamanide n’est pas recommandée chez l’insuffisant cardiaque, en cas d’antécédents d’allongement du QT ou de torsades de pointe, de bradycardie, d’hypokaliémie, d’hypocalcémie ou d’hypomagnésémie. Grossesse et allaitement doivent être évités.

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

OBSERVANCE

Ouvrir le dialogue avec le patient, s’appuyer sur ses représentations et travailler ensemble à mettre en œuvre une stratégie thérapeutique permet d’améliorer l’observance. Il s’agit de laisser la personne s’exprimer sur ses difficultés, d’accueillir sa parole, de reformuler, de rassurer, ne pas la stigmatiser et de fixer des micros objectifs au plus proche de son quotidien. Par exemple, en plaçant la boîte de comprimés sur la cafetière utilisée chaque matin afin de ritualiser la prise.

Cette compétence peut être développée via les entretiens pharmaceutiques pris en charge par la CPAM dont l’objectif est, notamment, d’évaluer la connaissance par le patient de son traitement et rechercher son adhésion thérapeutique. Pour l’infirmière libérale (Idel), c’est au cours des soins, comme les prises de sang, que cela peut être renforcé, aucun acte n’étant prévu pour cela.

Par ailleurs, la coloration orangée des urines sous rifampicine ou rifabutine est marqueur d’une bonne observance.

EFFICACITÉ

L’efficacité du traitement sera vérifiée en se basant sur la baisse de la température du patient, la reprise du poids, la diminution des symptômes respiratoires et la négativation des examens bactériologiques (au bout de quinze jours).

En outre, un calendrier des radiographies pulmonaires de contrôle, généralement à la fin du premier, du deuxième et du sixième mois de traitement, est établi.

Ce suivi n’entre pas dans les missions de l’infirmière libérale mais elle peut en revanche conforter et renforcer les compétences en autosoins du patient lors de ses passages dans le cadre de la surveillance biologique par prélèvement sanguin.

TOLÉRANCE

Du fait des possibles effets indésirables, les transaminases, la numération formule sanguine et l’uricémie seront régulièrement contrôlées.

La survenue de signes d’atteinte hépatique (ictère, fatigue, anorexie, nausées/vomissements, décoloration des selles) doit impérativement être signalée au prescripteur en vue d’un avis spécialisé pour évaluer la conduite à tenir (adaptation posologique, instauration d’un traitement de seconde ligne…). Si le patient est traité par éthambutol, il doit bénéficier d’un suivi ophtalmique. L’infirmière libérale se peut là aussi s’enquérir auprès du patient qu’il est bien effectif. Le pharmacien reste toutefois l’interlocuteur privilégié dans la surveillance des effets secondaires, d’autant que le traitement est sous forme per os.

Un traitement par linézolide nécessite une surveillance étroite de la pression artérielle. Elle ne peut être effectuée qu’en automesure, à la charge du patient, en l’absence d’acte qui permette la prise en charge d’une surveillance tensionnelle seule par une Idel.

Du fait des risques d’allongement de l’espace QT sous bedaquiline ou delamanide, des ECG seront effectués ainsi qu’une surveillance de la kaliémie et de la régularité du pouls (l’hypokaliémie et la bradycardie majorant le risque de survenue de torsades de pointe) dans le cadre de rendez-vous avec le cardiologue ou le médecin traitant.

PRISE EN CHARGE À L’HÔPITAL

Lorsque le patient est suspecté d’être infecté ou qu’il présente des signes évocateurs de la maladie, comme une toux chronique et des hémoptysies, il est placé seul dans une chambre d’isolement afin d’éviter la contamination.

La porte est toujours fermée et les déplacements sont limités aux seuls examens nécessaires. L’aéra tion de la chambre doit être suffisante : idéalement avec un minimum de six renouvellements quotidiens. Dans les locaux non ventilés, l’aération sera obtenue par l’ouverture fréquente de la fenêtre, en gardant la porte fermée.

Si le patient sort de la chambre, par exemple pour une consultation de radiologie, il doit porter un masque englobant le nez et la bouche, hermétique, qui doit être changé toutes les trois heures. Les soignants pénétrant dans la chambre doivent, eux, porter un masque FFP2 pour se protéger (lire l’encadré « Repères » ci-contre) tandis que le patient porte un masque chirurgical, en particulier au moment des soins rapprochés.

Pour confirmer le diagnostic de tuberculose, il faut rechercher et isoler le bacille de Koch (BK) ou mycobacterium tuberculosis. Le plus souvent, cette recherche s’effectue dans les crachats (BK crachats) qui ont été recueillis par l’infirmière. Trois jours de suite, le matin, à jeun, le patient crache dans un pot transparent qui est ensuite envoyé au laboratoire (lire la fiche « Le recueil des crachats en pratique » p. 27). Si le patient ne parvient pas à cracher, le recueil peut s’effectuer par tubage gastrique, également réalisé par l’infirmière.

Le traitement antituberculeux repose sur des antibiotiques spécifiques (voir les traitements médicamenteux p. 20) qui doivent être pris quotidiennement le matin à jeun, une heure avant ou deux heures après le repas. L’infirmière doit s’assurer de la bonne prise du médicament.

En outre, elle surveille la température – elle peut donner du paracétamol si besoin, sur prescription médicale – et la saturation, car le patient peut présenter un risque de désaturation, du fait de son atteinte pulmonaire. Par ailleurs, une surveillance du bilan hépatique et du bilan rénal doit être effectuée par le médecin, car les antituberculeux peuvent avoir des effets toxiques sur ces organes. Le patient est hospitalisé jusqu’à ce que l’analyse des BK crachats soit négative. Pendant ce temps, il doit rester isolé et les visites sont interdites. Lorsqu’il n’est plus contagieux, il peut rentrer chez lui. L’infirmière doit lui expliquer l’importance de bien prendre son traitement quotidiennement et de ne pas l’oublier pour éviter que la tuberculose ne devienne résistante aux antibiotiques.

À domicile, le pilulier peut être préparé une fois par semaine par l’Idel, à la charge financière du patient, sans prise en charge par la Sécurité sociale. L’infirmière libérale peut également prélever le bilan sanguin sur prescription.

ÉDUCATION ET ACCOMPAGNEMENT

Environ 20 % des patients ne suivraient pas leur traitement antituberculeux jusqu’au bout, ce qui pose des problèmes d’efficacité du traitement, de rechute, de transmission de la maladie, mais aussi potentiellement de résistance de la bactérie aux antibiotiques.

Il est donc important de bien éduquer le patient à la bonne observance de son traitement afin qu’il devienne acteur de sa pathologie. Dans ce cadre, des séances d’éducation thérapeutique pourront être proposées au patient soit via le service d’ETP articutransversal en milieu hospitalier, mais également en ville par une infirmière Asalée, seule habilitée à en proposer.

ÉVALUATION

Avant même de débuter le traitement, lorsqu’un patient est diagnostiqué, l’infirmière d’éducation thérapeutique rencontre ce dernier afin d’évaluer ses connaissances sur la tuberculose. Elle s’appuie pour cela sur un questionnaire, qui vérifie ce que sait le patient de sa pathologie, le traitement, son mode de vie, etc. Des réponses apportées va découler un programme d’éducation thérapeutique du patient (ETP) personnalisé.

La réussite de la démarche dépend du fait qu’elle soit centrée sur chaque patient.

LE PROGRAMME

À l’hôpital Saint-Antoine, à Paris, ce programme prend en compte l’étoile des cinq santés : physique (le patient peut-il s’alimenter seul ?), sociale (a-t-il un domicile ?), psychologique (comment vit-il sa pathologie, est-ce que cela l’isole, a-t-il des troubles du sommeil ? Est-il déprimé ?), sexuelle (le traitement peut rendre le sperme orange, ce qui peut être inquiétant pour le patient ou son partenaire) et affective (isolement). À noter que les rendez-vous d’édu cation thérapeutique se déroulent tout au long du traitement.

→ Isolement et port du masque : au début de la prise en charge, l’infirmière explique au patient l’importance de l’isolement lorsqu’il est encore contagieux. Cette mesure pouvant être vécue comme une privation de liberté, il est important de rassurer et d’expliquer la nécessité de cet isolement pour éviter la contagion. Le port du masque, pour le patient comme pour les soignants, doit aussi être expliqué. Lorsque c’est nécessaire, l’infirmière fait appel à un interprète ou un médiateur de santé.

→ Modalités de prise : l’infirmière vérifie avec le patient les traitements qu’il va prendre, ainsi que les modalités de prise, à l’aide de grilles indiquant le nom du ou des médicaments et le jour de prise, à cocher pendant toute la durée du traitement. Elle rappelle que les médicaments doivent être pris ensemble, en une seule fois, l’estomac vide, tous les jours à la même heure. Par exemple, le patient peut prendre son traitement au réveil, à jeun, à 6 heures du matin, puis prendre son petit déjeuner à 7 heures. Ou petit-déjeuner à 8 heures, prendre son traitement à 10 heures puis son repas de midi à 12 heures, le tout en évitant le grignotage ou le café au cours de la matinée. Cette organisation de la prise des traitements se fait en fonction de chaque patient, en évaluant préalablement ce qui est le plus adapté pour lui. Il faut également s’adapter en cas d’événements particuliers, par exemple si la personne fait le ramadan.

L’infirmière prépare des semainiers avec le patient et lui explique la durée du traitement. Elle peut utiliser des imagiers et demander au patient de préparer lui-même son traitement pour lui apprendre à reconnaître les médicaments.

→ En cas d’oubli de prise, expliquer au patient qu’il doit prendre la suivante le lendemain, sans faire de rattrapage sur la prise oubliée. En revanche, si le patient ne s’est pas réveillé à 6 heures du matin pour prendre son traitement comme il le fait habituellement, il peut tout à fait le prendre à son réveil, par exemple à 10 heures, à condition de ne pas manger pendant une heure.

Mais dans ce cas, il faut identifier pourquoi il a raté une prise, si c’est exceptionnel ou organisationnel, et que le temps choisi pour prendre son traitement est adapté ou non. Auquel cas il faudra peut-être réajuster la prise par rapport à ses habitudes de vie.

→ Les effets indésirables et interactions médicamenteuses possibles avec d’autres traitements sont expliqués au patient. Ainsi, il faut rappeler aux femmes que les traitements antituberculeux à base de rifampicine empêchent les pilules contracep tives contenant des œstrogènes de fonctionner et qu’elles doivent avoir recours à un autre moyen de contra ception pendant toute la durée de leur traite ment. En revanche il n’y a pas de contreindication à une grossesse. Concernant les effets indésirables, il faut rappeler au patient de prévenir immédiatement le médecin en cas de nausées, vomissements, démangeaisons, douleurs articulaires, jaunisse, fourmillements dans les jambes (une supplémentation en vitamines B1-B6 peut être décidée), troubles de la vision (une consultation d’ophtalmologie est proposée).

→ Surveillance : l’infirmière rappelle au patient l’importance des contrôles réguliers effectués grâce à des prises de sang pour le bilan hépatique (indispensable du fait de la toxicité des médicaments pour le foie) et des tests de vision des couleurs, afin d’adapter le traitement si besoin. Parfois, certains patients ont très peur des aiguilles, ce qui peut être un frein à la prise en charge.

→ Alcool et addictions : l’infirmière échange avec le patient sur d’éventuels problèmes d’alcool et autres addictions. En effet, l’absorption d’alcool augmente la toxicité des médicaments sur le foie et les nerfs et elle doit donc être évitée. Le patient peut, en parallèle, être suivi par un addictologue. Les produits de substitution aux opiacés, tels que la méthadone et la buprénorphine, sont compatibles avec le traitement antituberculeux. La consommation de tabac aggravant la tuberculose, il est important que le patient arrête de fumer. L’infirmière peut être formée au sevrage tabagique et proposer un accompagnement spécifique.

→ Gestion du traitement en ville : lorsque le patient n’est plus contagieux et quitte l’hôpital, il peut soit rentrer chez lui soit être envoyé dans un sanatorium. L’infirmière d’éducation thérapeutique continue de lui proposer des rendez-vous mensuels afin de suivre l’évolution de son traitement. Au bout du deuxième mois, elle réexplique le passage à la bithérapie. Pour les personnes qui ne sont pas suffisamment autonomes pour prendre leur traitement ou préparer leur pilulier elles-mêmes, il est possible de faire intervenir des structures telles que les plateformes territoriales d’appui. Pour les patients sans domicile, les infirmières du Samu social peuvent intervenir, notamment pour vérifier les piluliers.