LA POLYARTHRITE RHUMATOÏDE

LA PATHOLOGIE

La polyarthrite rhumatoïde est le rhumatisme inflammatoire chronique le plus fréquent. Elle évolue par poussées successives et touche principalement les mains, les poignets, les pieds et les genoux. Les articulations sont douloureuses, gonflées, enraidies, se détruisent et se déforment en l’absence de traitement, entraînant un véritable handicap. Depuis vingt ans, les patients bénéficient de nouvelles thérapeutiques telles que les biothérapies, leur offrant un meilleur pronostic. Toutefois, cette pathologie reste une maladie chronique avec des traitements lourds et des symptômes récurrents comme la douleur et la fatigue.

PRÉSENTATION

ÉPIDÉMIOLOGIE

Aucune étude épidémiologique n’a été menée en France sur la polyarthrite rhumatoïde depuis vingt ans. L’étude Epirhum, qui remonte à 2001, rapportait une prévalence de 0,3 % dans la population adulte. Mais on peut réaliser une estimation plus récente grâce à l’Assurance maladie qui comptabilise le nombre de patients pris en charge à 100 % au titre des affections longue durée (ALD). En 2019, on dénombrait 247 820 patients en ALD pour une polyarthrite rhumatoïde grave évolutive. La maladie, qui débute souvent autour de 50 ans mais peut survenir à tout âge, touche trois fois plus les femmes que les hommes.

PHYSIOPATHOLOGIE

La polyarthrite rhumatoïde est une maladie inflammatoire auto-immune entraînant une réponse immunitaire incontrôlée, qui se caractérise par une production d’anticorps et une réaction inflammatoire au niveau de la membrane synoviale des articulations, la synovite, formant une véritable tumeur inflammatoire appelée le pannus.

L’origine de la maladie pourrait être une réaction inflammatoire survenant à distance de la cavité articulaire et générant des modifications sur des molécules de peptides les transformant (on parle alors de citrullinisation). Ces peptides citrullinés activeraient et différencieraient des lymphocytes contribuant à la production de molécules proinflammatoires (les cytokines) et à l’activation ainsi qu’à la différenciation des lymphocytes B autoréactifs, contribuant, eux, à la synthèse d’auto-anticorps comme le facteur rhumatoïde (FR) ou les auto-anticorps antiprotéines citrullinées (Acpa). La polyarthrite rhumatoïde est caractérisée par un déséquilibre entre un excès de production de cytokines pro-inflammatoires, comme le TNF alpha (Tumor Necrosis Factor alpha), l’interleukine-1 (IL-1) et l’IL-6, et un déficit de production de cytokines anti-inflammatoires, comme l’IL-4, l’IL-10 et l’IL-13.

L’inflammation pourra progressivement entraîner la destruction des articulations, avec les cartilages et les os. La polyarthrite rhumatoïde est aussi, dans ses formes les plus sévères, une maladie systémique touchant d’autres organes avec, dans les formes évolutives les plus graves, une atteinte du cœur ou des poumons.

ÉTIOLOGIE

Si l’on ne connaît pas son origine, on sait toutefois que la polyarthrite rhumatoïde est une maladie multifactorielle : prédisposition génétique (avec les gènes HLA-DRB1, PTPN22, STAT4, PADI4), facteurs environnementaux (tabagisme, microbiote buccal, microbiote intestinal), hormonaux (les femmes sont plus touchées) et probablement psychologiques (stress, choc psychoaffectif).

SIGNES CLINIQUES

DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la polyarthrite rhumatoïde doit être le plus précoce possible de façon à initier un traitement de fond pour enrayer l’évolution de la maladie. Il n’y a pas un examen de diagnostic mais un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et paracliniques (radiographique et échographique en faveur d’un diagnostic de polyarthrite rhumatoïde). Les données sont inconstantes, souvent non spécifiques (notamment les examens biologiques) et seule une analyse de l’ensemble des résultats permet d’établir le diagnostic. Les rhumatologues utilisent des grilles permettant de coter les critères de diagnostic, comme la grille ACR/EULAR.

L’examen clinique consiste à explorer en particulier les atteintes articulaires (localisations, nombre, caractéristiques).

L’examen biologique recherche une élévation de la protéine C réactive (CRP) et de la vitesse de sédimentation (VS), ainsi que la présence d’auto-anticorps comme le facteur rhumatoïde (autoanticorps IgM anti-IgG) et les auto-anticorps antiprotéines citrullinées (Acpa), très spécifiques de la maladie et souvent présents des années avant l’apparition des premiers symptômes.

L’examen radiologique (radio des mains, poignets, avant-pieds et autres articulations inflammatoires) est rarement significatif au début mais les premières images servent de référence dans l’évolution de la maladie. Les modifications (érosions osseuses, pincements des interlignes articulaires) apparaissent après plusieurs mois. À noter que la présence de lésions dès le diagnostic est un critère de gravité.

L’évaluation de l’activité de la polyarthrite rhumatoïde via le score DAS 28 (Disease Activity Score) permet de faire un suivi de la maladie (lire l’encadré ci-contre). Il s’agit de tester 28 articulations (douleur et gonflement) puis de réaliser un calcul à partir d’une formule qui prend en compte le nombre d’articulations atteintes, la vitesse de sédimentation et l’évaluation par le patient de son état général.

PRISE EN CHARGE

La polyarthrite rhumatoïde combine plusieurs approches thérapeutiques (médicamenteuse, physique, psychologique et chirurgicale) proposées de manière complémentaire en fonction de la situation de chaque patient. L’objectif est de contrôler l’évolution de la maladie et ses conséquences (destructions articulaires), d’atténuer la douleur, de prévenir la perte de fonction dans la vie quotidienne et professionnelle, et d’améliorer la qualité de vie. Les traitements médicamenteux doivent être introduits le plus tôt possible.

TRAITEMENTS MÉDICAMENTEUX

TRAITEMENT DE CRISE

Ce sont les traitements symptomatiques qui vont soulager la douleur et les gonflements articulaires : les antalgiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les corticoïdes.

TRAITEMENT DE FOND

Il permet de stopper ou de ralentir l’évolution de la maladie et gagner ainsi en qualité de vie. S’il n’existe pas de traitement curatif, l’arrivée des biothérapies a révolutionné l’évolution de la maladie et permet aujourd’hui, chez bon nombre de patients, d’atteindre l’objectif de rémission (DAS 28 < 2,6). Il est également admis l’importance de traiter les patients dès les premiers mois, pour favoriser de meilleurs pronostics en termes d’évolution.

Les traitements synthétiques, synthétisés chimiquement, à la différence des traitements biologiques, comprennent :

→ les traitements synthétiques conventionnels (csDMARD) utilisés depuis de nombreuses années et aux actions immunosuppressives et anti-inflammatoires : le méthotrexate, le léflunomide et la sulfasalazine ;

→ les nouveaux traitements de synthèse, les inhibiteurs de Janus kinases (JAKi) : le tofacitinib, le baricitinib et l’upadacitinib qui ciblent certaines enzymes situées au sein des cellules responsables de la pathologie et empêchent la production des substances inflammatoires responsables de la destruction des articulations.

Les traitements biologiques (bDMARD) (voir le tableau ci-contre) synthétisés par génie biologique comprennent :

→ les biothérapies qui bloquent des mécanismes pro-inflammatoires en empêchant l’action des cytokines. Ce sont les anti-TNF alpha (Cimzia, Enbrel, Humira, Remicade, Remsima, Simponi), les anti-IL6 (RoActemra, Kevzara), les anti-IL1 (Kineret), les anti-CD20 (MabThera) et les antilymphocytes T CTLA4-Ig (Orencia) ;

→ les médicaments « biosimilaires ». Un médicament biologique similaire est de même composition qualitative et quantitative en substance active et de même forme pharmaceutique qu’un médicament biologique de référence. Il a la même dénomination commune internationale (DCI) mais ne remplit pas les conditions pour être regardé comme une spécialité générique en raison des différences liées, notamment, à la variabilité de la matière première ou aux procédés de fabrication.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

En 2018, la Société française de rhumatologie a établi des recommandations.

Le méthotrexate est le traitement de fond de référence indiqué en première intention, en tenant compte des mises en garde et des précautions d’emploi (lire l’encadré page ci-contre). En cas de contre-indication, on utilisera le léflunomide et la sulfasalazine.

Chez les patients insuffisamment répondeurs au méthotrexate, différentes combinaisons de traitements pourront être proposées, en particulier avec les anti-TNF alpha qui sont à l’heure actuelle les biothérapies les plus utilisées dans le monde avec Humira, Enbrel et Remicade. Ils sont à l’origine de dépenses énormes pour l’Assurance maladie (entre 6 000 et 15 000 € par patient et par an), ce qui explique l’importance de l’arrivée des biosimilaires sur le marché.

Les bDMARD et les JAKi doivent préférentiellement être associés au méthotrexate en seconde intention. Leur utilisation en monothérapie doit être réservée aux situations d’intolérance ou lorsque la poursuite du traitement par méthotrexate est inadaptée.

Dans l’attente de l’efficacité d’un traitement de fond, une corticothérapie peut être proposée pour une période maximale de six mois.

TRAITEMENTS LOCAUX

Les infiltrations intra-articulaires de corticoïdes constituent une alternative à une corticothérapie par voie orale, tout en améliorant localement les symptômes de l’inflammation articulaire, avec moins d’effets secondaires à long terme au vu d’une plus faible dose cumulée. Les produits retard sont préférés, notamment l’hexacétonide de triamcinolone (corticoïde à demi-vie longue). Si la synovite récidive après une à trois infiltrations intra-articulaires de corticoïdes, on peut avoir recours à une synoviorthèse isotopique (infiltration avec un radioélément).

TRAITEMENT CHIRURGICAL

Les indications de la chirurgie dans la polyarthrite rhumatoïde sont aujourd’hui moins nombreuses en raison de l’évolution plus favorable des patients. Il s’agit des synovectomies et des ténosynovectomies (poignets), des arthrodèses (poignets, arrièrepieds) et des arthroplasties prothétiques (épaules, coudes, hanches, genoux).

AUTRES APPROCHES

La prise en charge, multidisciplinaire, tient compte du retentissement de la maladie sur la vie quotidienne et de l’évaluation du handicap, grâce, notamment à un test spécifique, le Health Assessment Questionnaire (HAQ), qui permet d’évaluer l’impact de la polyarthrite rhumatoïde sur les activités du quotidien (lire l’encadré page 24).

Cette prise en charge comporte l’éducation du patient, la réalisation d’appareillages (orthèses de repos et de correction pour les mains, les genoux, les chevilles, et plantaires) et la rééducation proprement dite. Une approche large sera prévue avec :

→ un aménagement de l’environnement personnel (ergothérapeute) ;

→ un aménagement du poste de travail (médecin du travail) ;

→ une prise en charge psychologique (psychiatre, psychologue) ;

→ une prise en charge des comorbidités (cardiologue, infectiologue, oncologue) ;

→ une prise en charge diététique (diététicienne).

KINÉSITHÉRAPIE ET ACTIVITÉ PHYSIQUE

L’importance de l’activité physique et ses bénéfices sont aujourd’hui établis. Un patient qui bouge est un patient qui améliore sa mobilité. Cela a une incidence positive sur les risques liés à la sédentarité, mais également au niveau cardiaque, pulmonaire et vasculaire. Il est recommandé de pratiquer 2 h 30 d’activité physique par semaine, en dehors des poussées inflammatoires. Il peut s’agir d’un exercice sportif récréatif ou d’activités domestiques comme le jardinage ou le ménage. L’important étant que cet exercice physique soit régulier. Un bon levier pour inciter le patient à faire du sport est de demander quel déplacement il pourrait faire régulièrement à pied.

La kiné est recommandée pour entretenir les articulations… Quand une articulation est douloureuse, on va chercher à moins la solliciter, avec l’idée de la protéger et de limiter la douleur. Le rôle du kinésithérapeute sera au contraire d’encourager la personne à bouger en douceur son articulation, à faire un travail en piscine. Dans l’eau chaude et en apesanteur, on va retrouver plus facilement sa mobilité. La kinésithérapie permet en outre de limiter la fonte musculaire, conséquence des poussées inflammatoires.

… et soulager la douleur lors des poussées. L’enjeu est d’aider le patient à trouver des moyens pour apaiser ses douleurs. Le kinésithérapeute pourra lui montrer des exercices d’échauffement ou le guider pour trouver des solutions. Pour les uns, ce sera l’application de froid, pour les autres l’application de chaud. On peut utiliser des sachets à base de gel à passer au micro-ondes ou bien à mettre au congélateur avant utilisation. Il existe aussi des appareils portatifs, neurostimulateurs antalgiques. Des électrodes appliquées sur la zone douloureuse envoient des stimulations électriques qui créent une dérivation de la douleur.

ERGOTHÉRAPIE

L’ergothérapie prend tout son sens dans une maladie comme la polyarthrite rhumatoïde. Quand ouvrir une bouteille ou tourner une clé dans une serrure devient un supplice, il est bon de trouver des aides techniques pour améliorer son quotidien. Par ailleurs, c’est aussi la possibilité de soulager des articulations douloureuses avec des orthèses adaptées et parfois faites sur mesure quand il s’agit d’orthèses de repos (voir page 23).

SUIVI ET ÉVOLUTION

Au cours de la première année qui suit le diagnostic de la maladie, une évaluation du patient sera réalisée au moins tous les un à trois mois, puis tous les trois à six mois. Il s’agira de :

→ réaliser un bilan biologique (CRP, hémogramme, bilan des fonctions hépatique et rénale…), un bilan radiologique et échographique (recherche de synovite infraclinique), un examen clinique complet afin d’évaluer l’activité de la maladie via le calcul du DAS 28 ;

→ s’assurer de l’efficacité de la stratégie thérapeutique en cours, de la tolérance aux traitements, de l’état général du patient et d’effectuer un contrôle des comorbidités.

En cas de rémission persistante, sur une période d’au moins six mois, un allégement pourra être envisagé de façon progressive.

RÔLE INFIRMIER

PARTICIPATION À L’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE

Dans le cadre des affections rhumatologiques et de la polyarthrite rhumatoïde en particulier, de nombreux établissements proposent une éducation thérapeutique, soit sous forme individualisée, soit sous forme d’ateliers en groupe. Il peut s’agir de sessions de plusieurs journées programmées dans le mois, animées par des professionnels de santé en perspective pluridisciplinaire (médecin, pharmacien, kinésithérapeute, ergothérapeute, infirmière) et de plus en plus souvent par des patients experts. Les séances peuvent traiter des thérapeutiques, de la maladie, de la législation du travail et de la fatigue chronique ou proposer des activités pratiques : découverte d’aides techniques, pratique d’une activité physique ou relaxation.

Être infirmière en éducation thérapeutique, c’est accompagner le patient pour qu’il comprenne sa maladie, pour développer son autonomie et améliorer sa santé. Certains services de rhumatologie proposent ce type d’accompagnement infirmier.

Après l’annonce de la maladie. Le moment de l’annonce est souvent un tel choc que le patient n’est plus réceptif aux mots du médecin. Deux mots, « polyarthrite » et « rhumatoïde », auront figé la conversation et il n’entendra plus rien des explications sur les possibilités de traitement ou les examens à programmer. Une consultation systématique trois semaines après avec une infirmière est l’occasion pour le patient d’exprimer ses craintes et ses questionnements. Il s’agira d’abord de demander au patient s’il est d’accord pour raconter son vécu puis de se positionner en tant que personne à l’écoute, sans jugement.

Décision partagée. Les patients ont parfois peur de se faire disputer parce qu’ils ne prennent pas leur traitement ou parce qu’ils ont regardé des photos de doigts déformés sur Internet. L’infirmière a un rôle de facilitateur de dialogue entre le médecin et le patient. Si la personne refuse un traitement ou un examen, elle en a le droit. La responsabilité de l’équipe soignante sera de bien l’informer, avec les reformulations nécessaires pour s’assurer qu’elle a compris tous les enjeux.

Face aux craintes. La maladie chronique, c’est un tsunami dans une vie. Exprimer ses craintes de voir ses mains déformées, de devenir handicapé, soulagera le patient et permettra aussi à l’infirmière de corriger des fausses croyances et de rappeler l’intérêt des traitements.

ÉDUCATION À L’AUTO-INJECTION

La première étape sera de choisir la présentation la plus adaptée (seringue ou stylo). S’il s’agit d’un stylo, on étudiera le modèle (différent selon les spécialités). On évitera par exemple de fournir un stylo à bouton déclencheur si le patient n’a pas de force dans le pouce. Les premières auto-injections se font sous le regard de l’infirmière. Si le geste en lui-même s’acquiert vite, il faudra en revanche bien vérifier la capacité du malade à s’autogérer. En effet, en cas d’infection, il est nécessaire de consulter immédiatement un médecin pour une prescription d’antibiotiques et d’interrompre le traitement. Enfin, on rappellera que les médicaments se conservent au réfrigérateur, qu’ils doivent être sortis une demi-heure avant l’injection (sinon c’est douloureux) et qu’il faudra utiliser une sacoche isotherme en cas de déplacement.

SUIVI DU TRAITEMENT

En premier lieu, l’infirmière aidera le patient à bien comprendre la prescription et à distinguer le traitement de fond de celui de crise noté en « si besoin ». Il s’agit de lui expliquer que le traitement de fond permet de stabiliser la maladie et qu’il ne faut pas l’arrêter, même quand ça va mieux. Quant aux médicaments « si besoin », rappeler de les prendre pour calmer les douleurs et l’inflammation lors des poussées.

Douleur et antalgiques. La douleur est un symptôme récurrent dans la polyarthrite rhumatoïde. En cas de réveil nocturne, on pourra suggérer d’avoir systématiquement un antalgique et un verre d’eau sur la table de nuit. On demandera au malade si la douleur a un impact sur ses activités. Si elle apparaît lorsqu’il fait une marche de dix kilomètres, peut-être peut-il revoir ses ambitions et faire une promenade plus courte. Pour soulager une articulation enflammée, on lui suggérera de tester une application de chaud ou de froid pour voir ce qui lui convient le mieux. On peut également l’orienter vers des solutions alternatives comme le yoga ou la méditation.

Méthotrexate. Parmi les effets indésirables, celui qui préoccupe immédiatement le patient est la perte des cheveux. On le rassurera en lui expliquant que cela est très rare étant donné que les doses sont beaucoup plus faibles qu’en cancérologie. Les nausées sont relativement fréquentes mais s’atténuent avec le temps, notamment grâce à la prise concomitante d’acide folique. Enfin, on rappellera l’importance de faire les examens biologiques prescrits car ce médicament peut être toxique pour le foie.

Anti-inflammatoires. Les patients ayant tendance à doubler les doses facilement, expliquer que les AINS (Voltarène, Brexin) doivent être pris avec modération. En cas de surdosage, ils peuvent provoquer des douleurs épigastriques, des signes d’alerte à prendre au sérieux car ils peuvent engendrer des hématémèses.

Corticoïdes. De la même façon, les doses de corticoïdes ne doivent pas être augmentées par le patient, ce qui entraînerait de nombreux effets indésirables (diabète, hypertension artérielle, ostéoporose…). A contrario, il faudra encourager les patients qui ont peur de grossir à les prendre, en leur expliquant que la prise de poids n’est pas systématique. Enfin, il sera important de dire au malade que s’il entend arrêter le traitement, cela doit se faire par paliers. En effet, un arrêt brutal a des conséquences sur les glandes surrénales.

ACCOMPAGNEMENT

Prévention du risque infectieux. Le risque infectieux est provoqué par la maladie elle-même et par le traitement. Une hygiène rigoureuse du patient est donc de mise. En cas de fièvre, il faudra consulter immédiatement un médecin et arrêter les traitements. On recommandera un suivi bucco-dentaire régulier et, chez la femme, un suivi gynécologique. Enfin, on demandera au patient de garder dans son portefeuille une carte de signalement avec ses traitements usuels (notamment en cas d’intervention chirurgicale en urgence).

Alimentation. Si certains malades ont tendance à éliminer certains aliments (viande rouge, aliments riches en gluten), cela ne repose sur aucune donnée scientifique. Il est recommandé de ne pas prendre de poids pour éviter de solliciter les articulations. En outre, on conseillera une alimentation riche en fibres aux patients sous morphiniques, en raison du risque de constipation.

Habillement. Boutonner un pantalon ou agrafer un soutien-gorge peut devenir très compliqué, voire impossible quand on a les doigts déformés. Trouver des vêtements amples ou à élastique sera alors préférable. Accepter de se faire aider par le conjoint ou une personne de l’entourage pourra aussi être une solution.

Communiquer avec ses proches. La polyarthrite rhumatoïde bouleverse la vie familiale du patient qui n’est plus toujours en capacité d’assurer les mêmes tâches domestiques qu’auparavant ou même simplement de jouer avec ses enfants. La fatigue et la douleur lui font perdre son entrain habituel mais ce sont des symptômes qui ne se voient pas. Et souvent, cette situation peut être à l’origine de conflits avec l’entourage. L’infirmière pourra aider le patient à communiquer avec son conjoint et ses enfants pour rétablir une communication et, par ce fait, inventer une nouvelle façon de vivre ensemble.

RÉFÉRENCES

Note

1. Prévalence des ALD, Ameli.

Recommandations, revues…

• Simatti C., « Les innovations en termes de diagnostic, traitements et prise en charge non médicamenteuse des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde », thèse pour l’obtention du diplôme d’État de docteur en pharmacie, soutenue le 17 décembre 2020, université de Bordeaux. En ligne sur : bit.ly/3u5OSEf

• Haute Autorité de santé (HAS), « Évaluation médicoéconomique des traitements de fond biologiques dans la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde », 15 avril 2019. En ligne sur : bit.ly/2O73sfr

• Daien C., Hua C., Gaujoux-Viala C. and al., « Actualisation des recommandations de la Société française de rhumatologie pour la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde », Revue du rhumatisme, vol. 86, n° 1, janvier 2019, pp. 8-24

• HAS, « Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave », Actes et prestations – ALD, novembre 2015. En ligne sur : bit.ly/3wcWAyo

• HAS, « Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave », Guide – Affection de longue durée, avril 2008. En ligne sur : bit.ly/3cyqViP

• HAS, « Polyarthrite rhumatoïde », Recommandations professionnelles, septembre 2007. En ligne sur : bit.ly/39rEIWO

• « La polyarthrite rhumatoïde », Cahier de formation, L’infirmière libérale magazine, n° 293, juin 2013

• Fautrel B., Gaujoux-Viala C., « Aspects médico-économiques de la polyarthrite rhumatoïde », Bulletin de l’Académie nationale de médecine, 2012, 196, n° 7, 1295-1306, séance du 9 octobre 2012. En ligne sur : bit.ly/39vibs6

• Guillemin F., Saraux A., Guggenbuhl P. and al., “Prevalence of rheumatoid arthritis in France: 2001”, Annals of the Rheumatic Diseases, 2005;64:1427-30. En ligne sur : bit.ly/3w7Vggd

Associations

• Association nationale de défense contre l’arthrite rhumatoïde (Andar). www.polyarthrite-andar.com

• Association française de lutte antirhumatismale (Aflar). www.aflar.org

• Association des polyarthritiques et des rhumatismes inflammatoires chroniques (AFPric). www.polyarthrite.org

Sites d’information

• www.rhumatismes.net, le site de l’équipe soignante du pôle ostéo-articulaire de l’hôpital Cochin (AP-HP)

• www.rhumato.info, site de formation continue sur les pathologies de l’appareil locomoteur

Formation

• L’Andar a réalisé un site de formation sur la polyarthrite rhumatoïde dédié aux malades et à leurs proches. Ce sont une succession de vidéos pour mieux comprendre la maladie, se repérer dans le parcours de soins, mieux vivre au quotidien et gérer la douleur et la fatigue. Par ailleurs, comme l’Aflar, l’association organise des formations pour les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde qui souhaitent devenir patients experts. www.maformationsurlapr.org et www.polyarthrite-andar.org