SOINS – PRÉVENTION

La difficulté tient au fait que l’information n’est pas révélée à l’occasion d’un soin mais est connue par l’intervention d’un tiers, sachant que la véracité n’est pas certaine si l’on considère le déni du patient. Cependant, l’article R 4312-35 du Code de la santé publique (CSP) dispose que « l’infirmier établit pour chaque patient un dossier de soins infirmiers contenant les éléments pertinents et actualisés relatifs à la prise en charge et au suivi ». Dès lors, si l’on considère que le DSI est accessible au patient, ne risque-t-on pas de causer un préjudice en faisant figurer une information, non confirmée, provenant d’un tiers ?

Si vous estimez pertinent de consigner cette donnée pour adapter votre soin et, le cas échéant, le justifier, il est alors intéressant de connaître les dispositions du décret du 29 avril 2002 relatif à l’accès aux informations personnelles du patient, qui indique que l’information de soin contenue dans le dossier patient est structurée selon les différentes étapes de la prise en charge, tout en précisant qu’un volet peut être réservé aux informations émanant de tiers.

L’intérêt de ce texte tient au fait qu’il est prescrit que tout le dossier est accessible au patient, à l’exception de la partie relative aux informations de tiers. Par ce biais, la difficulté posée au départ est solutionnée, sachant que la transcription de l’information jugée pertinente pour justifier un choix thérapeutique, qui intègre ladite information, est non communicable (hors procédure judiciaire). Cette information permettra au soignant de justifier des investigations visant à déceler une confirmation biologique de la consommation révélée, ou encore de s’expliquer sur l’opportunité et la pertinence du soin discuté.