LES TOXICITÉS CUTANÉES DES CHIMIOTHÉRAPIES

PRÉSENTATION

Les toxicités cutanées induites par les chimiothérapies anticancéreuses peuvent limiter la poursuite du traitement et ont souvent un retentissement important sur la vie du patient. Elles doivent donc être repérées et traitées le plus préco cement possible, soit par des soins de support socio-esthétiques, soit médicalement. En donnant elle-même des conseils ou en incitant le patient à signaler toute gêne ressentie au service d’oncologie, l’infirmière joue un rôle important dans l’acceptabilité du traitement par la personne malade.

QUELLES TOXICITÉS ?

« Quand on parle de toxicités cutanées liées aux chimiothérapies, on parle à la fois de toxicités au niveau de la peau, mais également au niveau des phanères incluant les poils et les ongles, ainsi qu’au niveau des muqueuses », explique le D^r Jeremy Lupu, chef de clinique du service d’onco-dermatologie de l’Institut Gustave-Roussy de Villejuif. L’ensemble de ces tissus kératinisés faisant partie du revêtement cutanéo-muqueux, les expressions « toxicités cutanéo-muqueuses » ou « toxicités dermatologiques » sont donc aussi employées (les atteintes des muqueuses ne seront pas abordées ici).

CONSÉQUENCES

Les atteintes cutanées induites par les traitements médicamenteux du cancer peuvent :

→ affecter gravement la qualité de vie du patient ;

→ entraîner une non-adhésion au traitement anticancéreux ;

→ nécessiter une réduction de la dose, voire une interruption de traitement.

PRISE EN CHARGE

La prise en charge des toxicités cutanées dépend de leur intensité et de l’impact sur la qualité de vie du patient. À l’instar de la douleur, cette gêne ne se juge pas, elle s’entend.

Le retentissement psychologique dépend de chaque individu et peut être évalué par une échelle visuelle analogique (EVA), la note 0 correspondant à « aucune gêne », la note 10 à la « gêne maximale imaginable ».

LES SOINS « ESTHÉTIQUES »

Les soins prodigués en socio-esthétique répondent à un besoin de restauration de l’image de soi pour pallier les atteintes à l’intégrité corporelle induites par la pathologie et/ou les traitements. Ils favorisent le processus de guérison par la communication, le mieux-être et le confort du patient pour une meilleure qualité de vie.

Dans le cadre du cancer, l’intervention des socioesthéticiennes fait partie des soins oncologiques de support définis comme l’ensemble des soins et soutien nécessaires aux personnes tout au long de leur maladie.

LES SOINS MÉDICAUX

Certaines toxicités cutanées, peu sévères, peuvent être traitées par application d’un topique local. Un traitement par voie orale est possible dans le cas de toxicités plus sévères.

Le recours à l’avis d’un dermatologue est justifié pour les toxicités les plus sévères, pour lesquelles les oncologues d’organes et les soins de support ne peuvent apporter de solution. « En pratique, le choix de la prise en charge repose sur la gêne ou la douleur ressentie par le patient, d’une part, et l’intensité objective de l’atteinte cutanée que l’on exprime en pourcentage de la surface corporelle touchée, d’autre part. Par exemple, quand des lésions de folliculite touchent plus de 50 % de la surface corporelle ou quand un syndrome main-pied empêche la marche », précise le D^r Jeremy Lupu.

Plus généralement, l’intervention du dermatologue est indiquée lorsque l’effet secondaire atteint le grade 3 ou 4 dans la classification CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events), échelle de sévérité des événements indésirables induits par les traitements du cancer (voir le tableau 1 p. 20).

REPÉRAGE DES BESOINS EN SOCIO-ESTHÉTIQUE

L’Association francophone des soins oncologiques de support (Afsos) propose des critères pour aider les soignants à orienter les patients prioritaires vers des soins de socio-esthétique. Comme l’ensemble des soins de support, l’orientation vers une socio-esthéticienne peut être proposée au début de la prise en charge, pendant et après les traitements, et jusqu’à la prise en charge d’une fin de vie.

Critères de base (relevant de l’impact du traitement du cancer sur l’image corporelle) :

→ acte invasif ou mutilant ;

→ toxicités cutanées, muqueuses et phanériennes.

Critères de priorisation :

→ sévérité des effets secondaires (prévisionnels ou avérés) ;

→ précarité sociale et/ou familiale : patient isolé, financièrement vulnérable… ;

→ influence de la situation de vie : retour ou maintien d’une activité professionnelle, hospitalisation longue durée… ;

→ importance de l’apparence physique. Une folliculite limitée chez une personne jeune qui se soucie beaucoup de son apparence aura un retentissement psychologique plus important que chez une personne moins préoccupée par la même atteinte dermatologique affichante.

PRÉVENTION – SOINS

PRINCIPAUX EFFETS SUR LA PEAU

LES FOLLICULITES

Les folliculites sont des inflammations du follicule pileux. Les éruptions cutanées ressemblent à celles de l’acné juvénile sans les lésions rétentionnelles de type microkystes ou comédons. Elles s’observent essentiellement avec les thérapies ciblées et sont parfois associées à un prurit ou des douleurs. Les lésions, qui sont principalement localisées au niveau des zones dites « séborrhéiques » du visage (nez, front, menton), peuvent atteindre le tronc (torse et épaules) mais aussi les membres.

Molécules en cause : anti-EGFR, anti-MEK, anti-mTOR, corticoïdes.

Mesures préventives :

→ éviter les expositions au soleil ou utiliser une crème solaire avec un indice 30 à 50 ;

→ appliquer des émollients ou crèmes hydratantes à base de cuivre et de zinc pour diminuer l’inconfort et limiter la réaction inflammatoire ;

→ utiliser un syndet (savon sans savon), plus doux et plus respectueux de l’épiderme que les savons classiques ;

→ se maquiller avec des produits cosmétiques dont la substance n’obstrue pas les pores (non-comédogènes) ;

→ éviter les produits parfumés et les facteurs agressifs locaux ;

→ prescription d’antibiotiques (doxycycline ou tétracycline) dans certains cas.

Mesures curatives :

→ en cas d’atteinte peu sévère, peu étendue et n’ayant pas un retentissement trop important sur la vie quotidienne du patient, les soins locaux peuvent être suffisants. Crèmes, laits ou baumes à base de cuivre et de zinc peuvent être utilisés sur de longues périodes. En cas de lésions très inflammatoires, le recours aux dermocorticoïdes et antibiotiques est limité à quelques jours ou semaines ;

→ en présence de lésions étendues ou ayant un retentissement important sur le quotidien du patient, le recours à une antibiothérapie systémique peut être justifié, mais avec précaution car elle est photosensibilisante et susceptible de majorer des diarrhées déjà favorisées par les thérapies ciblées ;

→ en cas d’effets secondaires cutanés très sévères ou réfractaires aux traitements cités précédemment, la toxicité cutanée étant dose-dépendante, la diminution des doses, voire l’arrêt du traitement, peut être envisagée.

→ Remarques :

→ la folliculite induite par les traitements ne doit pas être confondue avec de l’acné ni être traitée comme tel. Les anti-acnéiques et les excipients alcooliques contenus dans certaines lotions sont contre-indiqués (ex : Eryfluid) dans la mesure où ils risquent d’assécher la peau, déjà sèche, à la différence de la peau grasse sous-jacente dans l’acné juvénile, mais également d’aggraver le prurit et les lésions.

→ les folliculites ont des manifestations différentes en fonction des molécules utilisées. Elles concernent près de 100 % des patients traités par anti-EGFR.

LES XÉROSES

Une xérose correspond à une sécheresse cutanée excessive caractérisée par une peau rugueuse qui manque de souplesse.

Des complications sont possibles :

→ survenue de fissures cutanées qui affectent surtout la pulpe des doigts, les zones autour des ongles, les articulations entre les phalanges et les talons. Ces fissures peuvent devenir douloureuses, occasionner une gêne fonctionnelle pour la préhension des objets ou la marche, avec un retentissement important sur la qualité de vie ;

→ un prurit invalidant ou une évolution vers un eczéma malgré les soins locaux.

Molécules en cause : chimiothérapies cytotoxiques, thérapies ciblées et immunothérapies.

Mesures préventives :

→ appliquer des laits, des crèmes ou des baumes émollients surgras ;

→ éviter les savons astringents, préférer les syndets liquides ou en pain ;

→ éviter les douches trop chaudes, privilégier les douches tièdes ;

→ prendre des bains d’amidon (ex : amidon de blé Cooper, poudre émolliente pour le bain) ;

→ porter des sous-vêtements en coton pour éviter les irritations ;

→ poursuivre la photoprotection avec une crème solaire indice 50+ pendant une année après la fin du traitement.

Mesures curatives :

→ appliquer des émollients simples ;

→ des émollients contenant de l’urée ou de l’acide salicylique en cas de squames importantes ;

→ du cérat (mélange de cire et d’huile), crème barrière ou crème fissure, film protecteur, qui permettent de prévenir les fissures mais aussi de favoriser leur guérison ;

→ antihistaminiques en présence de prurit ;

→ dermocorticoïdes en cas d’eczématisation.

LE SYNDROME MAIN-PIED

Le syndrome main-pied (SMP) se caractérise par :

→ un érythème palmaire et/ou plantaire symétrique ;

→ une desquamation avec douleur ;

→ une paresthésie ;

→ une intolérance à la chaleur.

Le syndrome main-pied peut affecter gravement la qualité de vie du patient et entraîner une nonadhésion au traitement anticancéreux.

Ce syndrome est un effet indésirable en lien avec deux classes de traitements anti cancéreux, les chimiothérapies cytotoxiques et les thérapies ciblées, sous des formes un peu différentes :

→ avec les chimiothérapies classiques, les mains et les pieds sont très inflammatoires, très érythémateux et très douloureux sur toute la surface de la paume des mains et de la plante des pieds ;

→ avec les thérapies ciblées, notamment anti-VEGF, le syndrome main-pied se manifeste plutôt par de la corne très douloureuse au niveau des points d’appui de la plante des pieds ou des zones traumatisées des mains, sur des zones d’hyperkératose.

Molécules en cause : chimiothérapies cytotoxiques et thérapies ciblées.

Mesures préventives :

→ la Haute Autorité de santé recommande « une visite chez un pédicure-podologue avant la mise sous traitement, et un suivi régulier pendant toute la durée du traitement et dans le cas de zones d’hyperkératose préexistantes » ;

→ traitement podologique des zones d’hyperkératose préexistantes. En cas d’inflammation, les crèmes kératolytiques à base d’urée sont à préférer aux soins par action mécanique à l’aide d’un bistouri, d’une turbine ou encore d’un micro moteur ;

→ appliquer une crème émolliente de type émulsion après ablation des hyper kératoses ;

→ si besoin, porter des orthèses plantaires afin de limiter la formation des hyperkératoses par la mise en décharge des zones douloureuses et/ ou d’hyperappuis ;

→ éviter les chaussures trop serrées, préférer des chaussures adaptées, absorbantes et larges ainsi que des chaussettes ou chaussons en coton ;

→ porter des gants épais en coton pour les activités quotidiennes (jardinage, cuisine…) et des gants en latex pour la vaisselle ;

→ ne pas couper les ongles trop courts ;

→ porter des gants et/ou des chaussettes réfrigérées lors des traitements par voie intraveineuse de courte durée.

Mesures curatives :

→ utilisation locale d’émollients cicatrisants ou kératolytiques en fonction de l’aspect clinique ;

→ dermocorticoïdes si inflammation importante ;

→ la douleur, principal symptôme, doit être traitée par des soins de podologie, des antalgiques, voire des anti-inflammatoires locaux, des anesthésiques locaux comme des patchs de lidocaïne dosés à 4 ou 5 % ;

→ en cas de retentissement important sur la vie quotidienne, l’adaptation des doses ou l’arrêt du traitement en cause doit être envisagé.

LES DYSCHROMIES

En dermatologie, les dyschromies désignent les modifications pigmentaires de la peau, des muqueuses ou des phanères (poils, cheveux, ongles), fréquentes avec les traitements anticancéreux. Ces troubles pigmentaires peuvent être à type d’hypo ou d’hyperpigmentations. Ces dernières se traduisent par des taches brunâtres ou violacées, plus fréquentes chez les patients de phototype élevé (peau foncée), l’exposition aux ultraviolets étant un facteur aggravant. Les modifications pigmentaires peuvent se manifester localement ou de manière diffuse.

Le plus souvent, les chimiothérapies cytotoxiques provo quent des hyperpigmentations tandis que les thérapies ciblées vont plutôt entraîner des dépigmentations.

Molécules en cause :

→ essentiellement les thérapies ciblées et les immu nothérapies de type anti-CTLA-4 (ipilimumab) ou anti-PD-1 et anti-PD-L1 (nivolumab, pembrolizumab et atézolizumab) pour les dépigmentations ;

→ chimiothérapies classiques et thérapies ciblées pour les hyperpigmentations.

Mesures préventives :

→ éviter les expositions au soleil sans protection pendant toute la durée du traitement et l’année qui suit la fin du traitement (s’allonger au soleil, mais aussi promenades, jardinage…) ;

→ se protéger à l’ombre à cause de la réverbération (neige, sable, bitume, eau), derrière une vitre, à l’ombre d’un parasol ou par temps semi-couvert avec des nuages ne filtrant pas les UV… ;

→ appliquer une crème solaire avec un indice 50+ sur les zones apparentes en cas d’exposition, toutes les 2 heures ou toutes les heures en cas de forte exposition ;

→ porter des vêtements en coton épais, en lin ou en bambou de couleur foncée, ainsi qu’une casquette ou un chapeau à larges bords.

Mesures curatives : les dyschromies ne bénéficient généralement pas de traitement spécifique Pour autant, elles ne justifient pas de modification du traitement en cause.

→ Remarques :

→ les hyperpigmentations peuvent faire suite à une phase inflammatoire érythémateuse. Le traitement précoce de la réaction inflammatoire peut donc limiter ou éviter la survenue de ce type de toxicité ;

→ certaines colorations au niveau des ongles, appelées chromonychies, qui sont fréquentes avec les chimiothérapies cytotoxiques, disparaissent lentement mais peuvent aussi être définitives ;

→ certaines dyschromies présentent des aspects spécifiques comme les taches bleues provoquées par le vandétanib, préférentiellement sur les zones photo-exposées comme le visage et le tronc ;

→ une décoloration rapide des cheveux est possible avec des traitements par sunitinib et pazopanib. Cet effet indésirable est réversible à l’arrêt de la chimiothérapie.

PRINCIPAUX EFFETS SUR LES ONGLES

L’ONYCHOLYSE

L’onycholyse fait partie des atteintes des ongles, regroupées sous le terme d’onychopathies, observées lors des traitements par chimiothérapie. Elle se manifeste par le décollement d’un ou de plusieurs ongles séparés, sur une portion plus ou moins importante, de leur étendue de la pulpe unguéale, structure épidermique rosée sur laquelle repose l’ongle. Le décollement progressif de l’ongle est très souvent douloureux et s’accompagne d’un écoulement de pus sous-unguéal. Les douleurs sont causées par :

→ la mobilisation de la racine de l’ongle (matrice) lors des manipulations ;

→ les surinfections favorisées par le décollement de l’ongle.

Molécules en cause : taxanes, capécitabine, 5-fluorouracile (5-FU), anthracyclines.

Mesures préventives :

→ porter des gants pour protéger les ongles contre les chocs et les détergents ;

→ couper les ongles au plus court pour éviter qu’ils ne se soulèvent ou se fissurent ;

→ appliquer un vernis enrichi en silicium et en urée, anti-UV. Très souvent préconisée, cette pratique qui vise à prévenir l’onycholyse et à maintenir un niveau d’hydratation de l’ongle n’a à ce jour pas prouvé son efficacité ;

→ porter des gants et/ou des chaussettes réfrigérées lors des traitements par voie intraveineuse de courte durée (méthode inconfortable).

Mesures curatives :

→ découper les ongles décollés pour un soulagement immédiat du patient et éviter tout risque d’infection ;

→ pratiquer des soins d’hygiène avec brossage doux ;

→ utiliser des antiseptiques à la fois non irritants et dilués.

→ Remarques : d’autres onychopathies peuvent être induites par les chimiothérapies, telles que des dyschromies unguéales, modifications de la couleur des ongles, des hémorragies sous-unguéales, ou encore un arrêt brutal de la croissance de l’ongle avec apparition de lignes parallèles et horizontales lors de la repousse appelées « lignes de Beau ».

LA PARONYCHIE

La paronychie, ou périonyxis, est une inflammation de la peau du pourtour de l’ongle avec formation d’un bourgeon charnu pouvant faire penser à un « ongle incarné ». Elle se manifeste par une rougeur, une chaleur et une douleur sur la bordure de l’ongle. Les lésions, qui sont très douloureuses :

→ surviennent après plusieurs semaines de traitement, souvent au niveau des orteils ;

→ ont un retentissement important sur la vie du patient : marche, chaussage, préhension des objets lorsqu’il y a une atteinte des doigts…

Molécules en cause : taxanes, capécitabine, 5-FU, anthracyclines, anti-EGFR, anti-MEK, anti-mTOR.

Mesures préventives :

→ couper les ongles droit ;

→ réaliser des soins d’hygiène et utiliser des émollients ;

→ protéger des chocs et des détergents.

Mesures curatives : la prise en charge des paronychies est difficile du fait du caractère souvent récidivant des lésions et de leur évolution chronique sous forme de poussées-rémissions. On optera pour :

→ des traitements locaux par dermocorticoïdes, nitrate d’argent, voire acide trichloroacétique, qui peuvent suffire lorsque l’inflammation est limitée ;

→ une exérèse chirurgicale du bourgeon charnu et de la bande d’ongle sous-jacente avec sa matrice, qui est indispensable en cas d’inflammation importante ou récidivante.

PRINCIPAUX EFFETS SUR LA PILOSITÉ

En fonction des cas, les chimiothérapies cyto toxiques ainsi que certaines thérapies ciblées peuvent provo quer une perte légère, partielle ou totale des cheveux, mais également une perte totale ou partielle des poils sur toutes les régions du corps.

En règle générale, la perte des cheveux est plus fréquente car la pousse des poils au niveau du visage et du reste du corps est moins active. Poils et cheveux peuvent progressivement devenir plus fins ou tomber par paquets. La chute peut être spontanée ou consécutive au lavage ou au brossage. La chute des cheveux n’est pas douloureuse et sans gravité du point de vue médical. Mais elle n’en reste pas moins l’une des toxicités les plus redoutées par les patients, surtout par les femmes, car elle est à l’origine d’une réelle souffrance psychologique. Poils et cheveux repoussent le plus souvent après la fin des traitements à des durées variables selon les personnes.

Molécules en cause :

→ chimiothérapies cytotoxiques et certaines thérapies ciblées ;

→ l’immunothérapie par interféron alpha et interleukine 2 peut provoquer une légère perte des cheveux. La masse capillaire s’éclaircit mais sans aller jusqu’à une véritable alopécie.

Mesures préventives : dans certains cas, notamment en présence de tumeurs solides, le refroidissement du cuir chevelu avant, pendant et après l’administration d’une chimiothérapie par voie intraveineuse peut réduire la perte de cheveux. En resserrant les vaisseaux sanguins du cuir chevelu, le froid va réduire le débit sanguin et donc la quantité d’agent chimiothérapeutique qui atteint les folli cules pileux. Cela permet de limiter cet effet secondaire du traitement jusqu’à éviter parfois le recours à une prothèse capillaire ou autre couvre-chef. Toutefois, l’efficacité du refroidis sement dépend du type de chimiothérapie et de la dose administrée.

Mesures curatives : hormis les épilations suspensives ou l’interruption des traitements, il n’existe pas de traitement curatif pour cette toxicité.

→ Remarques :

→ Les cils, qui peuvent tomber provisoirement, ont une fonction de protection des yeux contre la poussière, et leur chute peut favoriser une irritation oculaire. Le port de lunettes protège de la poussière et la prescription d’un collyre peut soulager le patient ;

→ les anti-EGFR, la ciclosporine et les corticoïdes peuvent provoquer une hypertrichose. Cette augmentation de la pilosité n’importe où sur le corps est un effet indésirable plus mal vécu par les patients que la chute des poils ;

→ les anti-EGFR peuvent également entraîner une repousse anarchique des sourcils et des cils, et, par conséquent, modifier l’expression du regard du patient. Les sourcils prennent alors un aspect broussailleux et les cils se recourbent. Couper les cils et épiler les sourcils permet de leur redonner un aspect plus naturel au moment de la repousse ;

→ l’utilisation de produits de maquillage de type mascara ou crayon à sourcils est possible, à condition qu’ils soient bien tolérés

RÉFÉRENCES

• Haute Autorité de santé (HAS), Collège national de pédicuriepodologie (CNPP), « Les effets secondaires des traitements anti-cancéreux : syndrome main-pied, onycholyse, paronychie », novembre 2020. En ligne sur : bit.ly/3eSlprB

• Les soins oncologiques de support proposent une approche globale visant à assurer la meilleure qualité de vie possible au patient. Quels sont les différents types de soins de support ? Comment sont-ils mis en œuvre ? Comment y accéder ? L’Institut national du cancer (INCa) apporte des réponses sur son site : bit.ly/3aSrJxP

• L’Association francophone des soins oncologiques de support (Afsos) permet d’accéder aux différents soins de support en effectuant une recherche par mot, par thème ou par symptôme, sur son site : bit.ly/3xDMcjI

• Les soins de support ont transformé le paysage de l’oncologie en modifiant les modes de fonctionnement des professionnels et les organisations de soins. Activité physique adaptée, place des pratiques complémentaires, image corporelle, lutte contre la fatigue, repérage dans les aides sociales… L’Association francophone des soins oncologiques de support (Afsos) présente dans les rubriques de son site l’ensemble des soins de support disponibles en oncologie et met à disposition des « fiches référentiels » pour la prise en charge des effets secondaires des traitements, notamment sur les toxicités. L’association propose également des formations en ligne. À découvrir sur son site Internet : www.afsos.org

• La socio-esthétique est aujourd’hui une discipline au cœur de la prise en charge des patients. L’accompagnement corporel de la souffrance et de la douleur participe à la reconstruction de l’image de soi, et donc de l’estime de soi et de la dignité. La confiance retrouvée pour aller vers les autres est une aide à la resocialisation. Découvrez la socio-esthétique sur le site du Codes (Cours d’esthétique à option humanitaire et sociale) : www.socio-esthetique.fr

Ouvrages

• Allouis M.-L., Prendre soin de son corps pendant un cancer, éditions Jouvence, collection « Santé », 2019. Écrit dans un style accessible, cet ouvrage d’une infirmière en bio-esthétique s’adresse directement aux patients qui s’interrogent sur la toxicité des traitements sur leur apparence ou à ceux qui souffrent déjà d’une altération de leur image corporelle. Il aidera aussi les infirmières à mieux accompagner les patients.

• Étienne R., Henry A., Soins de support en oncologie adulte, en 18 notions, éditions Dunod, collection « Aide-mémoire », 2019. Le livre de Rémi Étienne et Aline Henry, respectivement infirmier en soins palliatifs et référente plaies et cicatrisation et médecin responsable de l’Équipe mobile de soins palliatifs à l’Institut de cancérologie de Lorraine, présentent, au travers de fiches pratiques, le savoir-faire et l’expertise développés dans les soins de support en cancérologie.