L’OXYGÉNOTHÉRAPIE

L’oxygénothérapie est un traitement visant à apporter artificiellement un médicament⁽¹⁾, l’oxygène, en vue de maintenir ou de rétablir un taux normal d’oxygène dans le sang. L’oxygène est apporté par voie respiratoire à des concentrations comprises entre 21 et 100 % d’oxygène dans l’air inspiré (FiO2 ou fraction inspirée d’oxygène), supérieures à celles de l’air ambiant composé d’environ 78 % d’azote, de 21 % d’oxygène et de 1 % de gaz rares.

PRÉSENTATION

INDICATIONS

Hypoxémie

En présence d’hypoxémie, caractérisée par une pression partielle en oxygène (PaO2) inférieure à 80 mmHg et/ou une saturation artérielle en oxygène (SaO2) inférieure à 90 %, deux modalités de traitement sont proposées en fonction des situations.

L’oxygénothérapie à court terme (OCT) s’adresse aux patients présentant une insuffisance respiratoire transitoire, en état clinique instable, afin de maintenir une SaO2 supérieure à 90 %. Exemples : anémie, détresse respiratoire (hypercapnie), hémorragie massive et/ou défaillance cardiaque (hypoxémie aiguë), infection virale type grippe ou Covid-19…

Le traitement, prescrit pour une durée cumulée inférieure à 3 mois, est maintenu jusqu’à :

→ la résolution de l’insuffisance respiratoire ;

→ un passage à une oxygénothérapie à long terme.

L’oxygénothérapie à long terme (OLT), d’une durée supérieure ou égale à 3 mois, jusqu’à 1 an renouvelable, est indiquée pour les patients insuffisants respiratoires chroniques, en état clinique stable, dans le but de maintenir une SaO2 aux alentours de 90-92 %, sans dépasser 95 %.

Au stade de l’insuffisance respiratoire chronique grave, la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) est la principale indication de l’oxygénothérapie quotidienne de longue durée si :

→ BPCO avec PaO2 ≤ à 55 mmHg ;

→ BPCO avec PaO2 située entre 56 et 59 mmHg, avec polyglobulie, signes de cœur pulmonaire chronique, hypertension artérielle pulmonaire ou désaturation artérielle nocturne non apnéique.

En dehors de la bronchopneumopathie chronique obstructive, l’oxygénothérapie à long terme est mise en place si la PaO2 atteint le niveau critique de 60 mmHg. « Entre 70 et 100 mmHg de PaO2, le patient pourra surmonter un événement respiratoire, comme une bronchite, en conservant une saturation correcte. Mais avec une PaO2 autour de 60 mmHg, un tel événement peut entraîner une chute catastrophique de la saturation », rappelle le P^r Jesus Gonzalez, pneumologue, responsable de l’unité de réhabilitation respiratoire de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière, à Paris.

Différentes étiologies sont possibles : séquelles de tuberculose, fibroses interstitielles diffuses, cyphoscoliose, séquelles de traitements chirurgicaux, surcharge pondérale importante, etc.

Autres indications

• Prise en charge de la dyspnée chez les patients en soins palliatifs ou en fin de vie pour permettre un maintien à domicile⁽²⁾.

• Traitement antalgique de la crise d’algie vasculaire de la face⁽³⁾.

CONTRE-INDICATIONS

Il n’y a pas de contre-indication médicale absolue à l’oxygénothérapie normobare mais il existe des contre-indications relatives environnementales à ne pas négliger. La mise en œuvre d’une oxygénothérapie présente des risques importants liés au fait que l’oxygène médical peut être, selon sa présentation, à la fois⁽⁴⁾ :

→ un gaz comburant (risque d’incendie et d’explosion) ;

→ un gaz sous pression (risque d’éclatement de la bouteille, d’inflammation du manodétendeur) ;

→ un gaz à très basse température (risque de gelures graves avec l’oxygène liquide).

EFFETS INDÉSIRABLES

Les effets secondaires les plus souvent retrouvés sont des céphalées, des sueurs, une anxiété et une sécheresse des muqueuses nasale et buccale.

PRESCRIPTION

Contenu

La prescription médicale doit préciser les éléments suivants :

→ la source fixe d’oxygène ;

→ la nature de la source mobile d’oxygène : concentrateur mobile, bouteille d’oxygène gazeux, compresseur pour le remplissage des bouteilles d’oxygène gazeux ou liquide ;

→ le mode d’administration de la source mobile (continu ou pulsé), son débit ou son réglage ainsi que sa portabilité (en bandoulière ou sur chariot) ;

→ le débit d’oxygène au repos en l/mn ;

→ la durée d’administration quotidienne pour chacune des sources prescrites (fixe, mobile) ;

→ le choix de l’interface d’administration (lunettes ou masque) ;

→ les accessoires, si nécessaire : valve économiseuse d’oxygène, humidificateur, débitmètre pédiatrique.

Qualité du prescripteur

La prescription de l’OCT est autorisée à tout médecin. Tout changement de type de source d’oxygène doit faire l’objet d’une nouvelle prescription.

La prescription d’OLT, qu’elle soit initiale ou qu’il s’agisse d’un renouvellement, est réservée à un spécialiste : pneumologue, médecin d’un centre de ressources et de compétences de la mucoviscidose, médecin d’un centre de compétences de l’hypertension artérielle pulmonaire. Le médecin coordonnateur d’un Ehpad peut renouveler la prescription après avis d’un spécialiste.

MISE EN ŒUVRE

INFORMATION DU PATIENT

Consignes de sécurité

L’infirmière d’une structure assurant la mise en œuvre d’une oxygénothérapie à domicile est chargée d’expliquer les consignes de sécurité ainsi que les modalités d’utilisation de l’oxygène au patient et/ou à son entourage.

Le patient est aussi informé que :

→ l’oxygénothérapie est indolore ;

→ la pièce doit être aérée ;

→ l’utilisation d’une bombe aérosol pressurisée (désodorisant, laque, insecticide…) ou d’un solvant (alcool, essence…) est prohibée ;

→ l’utilisation de corps gras sur le visage est à proscrire car il y a un risque de brûlures graves ;

→ fumer ou vapoter pendant la manipulation de l’oxygène est strictement interdit ;

→ l’utilisation de l’oxygène à moins de 2 mètres d’une source de chaleur est à proscrire (ex : cuisinière ou poêle).

Conseils

Précaution avec les solutions hydroalcooliques : l’oxygène étant un gaz comburant, le contact avec une solution hydroalcoolique peut provoquer une combustion. En période de Covid-19, il est fortement recommandé d’instaurer un temps “tampon” entre l’hygiène des mains et la manipulation de l’oxygène. Ce temps, de l’ordre de 10 à 15 minutes en présence d’oxygène liquide, peut être un peu réduit avec l’oxygène gazeux.

Pommades à utiliser en cas d’inconfort : en début de traitement, le flux d’oxygène peut provoquer une sensation de sécheresse nasale, l’apparition de croûtes ou des saignements de nez. « Il est alors possible d’appliquer des pommades sans corps gras pour isoler et réparer la muqueuse, dont certaines sont détournées de leur indication d’origine », explique Clémence Troussier, pharmacienne responsable oxygène de l’association AGIR à dom. « Le patient averti à l’initiation du traitement de ces éventuels désagréments exprimera plus facilement sa gêne et son besoin d’être soulagé », ajoute la responsable, soucieuse de favoriser une observance parfois difficile du traitement.

Voici quelques exemples de produits sans corps gras : Bioxtra gel humectant buccal et spray buccal, Hyarhinol spray nasal, Gum Hydral gel humectant buccal et spray buccal⁽⁵⁾.

PRÉPARATION DU PATIENT

• Prévenir le patient de l’installation du dispositif d’administration (lunettes ou masque).

• Installer le patient en position assise ou demi-assise.

• Faire moucher le patient si besoin.

• Prévoir des rallonges suffisantes pour permettre à la personne soignée de se déplacer si besoin.

• Prévoir le risque de strangulation chez les patients agités ou confus.

MISE EN ROUTE

• Le débit prescrit est atteint en privilégiant le passage par des débits intermédiaires, sans ouvrir directement le débitmètre au débit maximal.

• Veiller à ne pas positionner le débitmètre entre deux valeurs car l’oxygène ne serait plus délivré.

• Ne pas forcer le débitmètre s’il est en butée.

• Brancher la tubulure des lunettes ou du masque sur le connecteur de sortie de l’oxygène.

• Vérifier l’absence de compression de la tubulure.

• Repositionner régulièrement le dispositif d’administration pour éviter la survenue d’escarres.

• Tracer l’administration de l’oxygène dans le dossier du patient.

APRÈS L’ADMINISTRATION

Bouteille d’oxygène :

→ fermer le robinet de la bouteille avant le débitmètre ;

→ laisser tout l’air s’échapper ;

→ placer le débitmètre sur zéro.

Source d’oxygène liquide : dès que le réservoir fixe atteint le quart de son niveau, prévoir son remplissage ou son remplacement.

Concentrateur, ou extracteur. Un entretien hebdomadaire est requis :

→ débrancher l’appareil ;

→ dépoussiérer le concentrateur en nettoyant l’extérieur avec un chiffon propre et humide ;

→ nettoyer le filtre mousse d’entrée d’air : retirer et dépoussiérer le filtre en le secouant ou en passant l’aspirateur, le rincer à l’eau claire sans savon et laisser sécher à l’air avant de le remettre en place.

SURVEILLANCE

CLINIQUE

Signes généraux

Les signes attestant ou non de l’efficacité du traitement sont à rechercher :

→ fonction respiratoire : fréquence, rythme et amplitude respiratoire associés à la mesure de la SpO2 ;

→ signes de fatigue respiratoire : tirage sus-sternal, dyspnée, encombrement bronchique, râles, apnée, orthopnée, battement des ailes du nez, expectorations, toux ;

→ coloration anormale de la peau et des muqueuses (lèvres, ongles, lobes…) comme une pâleur, une cyanose, une température, des sueurs, des marbrures, etc. ;

→ fonction cardiocirculatoire : pression artérielle (hypertension), fréquence cardiaque ;

→ comportement, ressenti et dires du patient : sérénité, inquiétude, agitation, anxiété, angoisse, somnolence, sommeil paisible, etc.

Signes locaux

• L’administration d’oxygène peut générer un dessèchement des muqueuses, des saignements de nez, une modification du goût et de l’odorat.

• Les lunettes à oxygène peuvent provoquer une irritation des muqueuses, une nécrose des ailes du nez et de la cloison nasale ou une irritation des oreilles et du cou.

• Le masque à oxygène peut entraîner une impression d’étouffement, d’oppression ou de gêne s’il est trop serré.

• Une allergie aux matériaux plastique est possible.

• Les points d’appui chez les patients à risque d’escarre doivent être scrupuleusement surveillés.

BIOLOGIQUE

Parmi les paramètres clinico-biologiques permettant d’estimer l’oxygène disponible pour l’organisme, les plus utilisés sont la gazométrie artérielle et la SpO2. Concernant la gazométrie artérielle, la prescription médicale peut préciser de réaliser un prélèvement sous oxygène ou sous air ambiant.

La gazométrie artérielle

Couramment appelée « gaz du sang », la gazométrie artérielle regroupe plusieurs paramètres permettant d’apprécier la qualité des échanges pulmonaires, l’acidité ainsi que les niveaux d’oxygène et de dioxyde de carbone CO2) dans le sang artériel. Elle mesure :

→ les échanges gazeux, enrichissement du sang artériel en oxygène et épuration en gaz carbonique (PaO2, SaO2, PaCO2) ;

→ l’équilibre acido-basique (pH, bicarbonates).

La PaCO2 (pression partielle de dioxyde de carbone) reflète la quantité résiduelle de carbone dans le sang artériel après élimination du dioxyde de carbone en excès au niveau pulmonaire. Elle permet d’apprécier la ventilation pulmonaire, c’est-à-dire la quantité d’air que le patient inspire ou expire par minute.

La pression sanguine en CO2 normale est de 40 mmHg (38-42 mmHg). Un écart de la PaCO2 vers le bas est un marqueur d’hyperventilation et d’hypocapnie qui constitue un signal d’alarme de la réponse ventilatoire à une pathologie cardiorespiratoire ou métabolique, à une douleur, une angoisse ou l’altitude. À l’inverse, tout écart vers le haut signe une hypoventilation et une hypercapnie qui constituent un grave danger de carbonarcose (somnolence évoluant vers le coma).

La PaO2 rend compte de la capacité de l’oxygène à se déplacer des poumons vers le sang. Elle reflète donc la quantité d’oxygène transportée par le sang et délivrée aux organes. Exprimée en millimètre de mercure (mmHg), la PaO2 est considérée comme normale quand elle est supérieure à 80 mmHg (90-100 mmHg).

La SaO2 évalue la quantité d’oxygène fixée sur l’hémoglobine, principal transporteur de l’oxygène. Les valeurs normales de la SaO2 sont d’environ 97 à 99 %. Des valeurs inférieures à 90 % chez une personne adulte, 95 % chez un enfant, sont un signe d’hypoxémie sévère.

La SpO2

La mesure de la SaO2, comme des autres paramètres d’une gazométrie artérielle, nécessite un prélèvement de sang artériel, le plus souvent réalisé au niveau de l’artère radiale, mais également possible au niveau des artères fémorale et humérale. La ponction artérielle est un acte contraignant et souvent douloureux pour le patient.

En pratique, la mesure de la SpO2, ou saturation pulsée en oxygène, plus simple et indolore, est privilégiée. La SpO2, qui reflète la saturation en oxygène du sang capillaire, « est très bien corrélée à la saturation artérielle en oxygène, souligne le P^r Jesus Gonzalez, ce qui en fait un bon examen de surveillance des malades, très juste, qui présente un réel intérêt sur le long terme. »

Valeur normale située entre 95 et 100 %. En dessous de 95 %, elle révèle une hypoxémie. En dessous de 90 %, on parle de désaturation, qui est une urgence médicale.

Technique : la mesure de la saturation pulsée en oxygène s’effectue à l’aide d’un oxymètre de pouls, lequel est positionné au niveau d’un doigt, d’un orteil, de l’oreille, du talon et parfois au front pour certains capteurs.

Précautions :

→ le vernis à ongles, les faux ongles ainsi que les tatouages faussent les résultats ;

→ éviter une lumière ambiante trop forte (atténuer si besoin) ;

→ le patient doit rester immobile lors de la mesure ;

→ réchauffer des mains froides avant la mesure.

RÉFÉRENCES

Notes

RÉFÉRENCES

• • Patout M., Sanchez B., Goument L. et al., « Oxygénothérapie à domicile », La Revue du praticien Médecine générale, 2019;33(1025);556. En ligne sur : bit.ly/3chwzW2
• • SPLF, « Prescrire une oxygénothérapie de longue durée : de nouvelles modalités », décembre 2019. En ligne sur : bit.ly/2TFuv3S
• • SPLF, « Rappels réglementaires et techniques pour l’oxygénothérapie de courte durée au domicile, dans le contexte de patients atteints de Covid19 grave hors milieu pneumologique », 6 novembre 2020. Comporte notamment, en annexe 3, une fiche d’éducation thérapeutique à la mise sous oxygène à domicile, avec des outils d’évaluation des besoins du patient. En ligne sur : bit.ly/3wYhXTF
• • Haute Autorité de santé, « Oxygénothérapie à long terme : choisir la source la mieux adaptée », mai 2012. En ligne sur : bit.ly/2S7YaSH