L’ECT, UN TRAITEMENT À BIEN CONNAÎTRE

Reconnue pour son efficacité dans la dépression sévère et certains troubles psychiques, l’électroconvulsivothérapie (ECT) consiste à réaliser une stimulation électrique au niveau cérébral afin de provoquer une crise convulsive généralisée.

Dans ce cadre, l’infirmière joue un rôle majeur pour accompagner le patient et dédramatiser un geste qui colporte encore une image négative dans l’imaginaire collectif.

COMPRENDRE

Si l’efficacité de l’électroconvulsivothérapie est aujourd’hui démontrée, comme l’attestent les recommandations de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes) de 1997, malgré tout, une certaine suspicion persiste chez encore bien des patients et des familles quand le traitement leur est proposé. Cela s’explique par l’évolution des pratiques, les dérives d’utilisation du début du XX^e siècle et par l’image négative véhiculée par les films et les séries télévisées.

Un peu d’histoire

Déjà dans la Grèce antique, on détecte les bienfaits médicaux de l’électricité. Hippocrate classe dans la catégorie des narcotiques le poisson torpille, dont les décharges sont utilisées pour traiter les douleurs. Dès la découverte de l’électricité à la fin du XVIII^e siècle, des applications thérapeutiques sont tentées, mais c’est surtout entre les années 1880 et 1930 que l’électricité médicale s’impose en France comme une discipline à part entière, destinée à soigner de multiples maux comme les rhumatismes, les paralysies ou encore la cécité.

Premier « electroschok » en 1938 : au début du XX^e siècle, l’idée de soigner en provoquant une perte de conscience transitoire fait son chemin chez certains psychiatres. Ainsi, en 1933, l’Austro-Hongrois Manfred Sakel déclenche des comas hypoglycémiques par injection d’insuline chez des patients atteints de schizophrénie, tandis qu’en 1934, le Hongrois Ladislas von Meduna leur administre du camphre. Ce sont ensuite les Italiens Ugo Cerletti et Lucio Bini qui vont inventer une technique baptisée « electroschok » et réaliser les premières séances en 1938 chez un patient schizophrène. Le psychiatre français Henri Claude sera le premier à utiliser l’électrochoc en France, en 1939. Cette technique sera ensuite diffusée dans le monde et deviendra très populaire jusque dans les années 1960.

Dérives de la pratique : si les premières indications étaient les schizophrénies et les états maniaco-dépressifs, devant les résultats spectaculaires elles se sont élargies de manière abusive à toutes sortes de pathologies comme les troubles du comportement ou encore l’homosexualité, considérée à l’époque comme une maladie psychiatrique. À côté de ces dérives médicales, le XX^e siècle va être le témoin d’un usage détourné de l’électricité comme moyen d’extermination (tuerie de masse de malades mentaux dans l’Allemagne hitlérienne), moyen de pression à l’encontre des dissidents (ex-URSS, Chine, CIA), de torture (guerre d’Algérie, dictature de Pinochet au Chili) ou pour la peine de mort (chaise électrique aux États-Unis). Ces utilisations barbares marqueront à jamais les esprits et façonneront un imaginaire collectif autour de l’électricité, vue comme inquiétante et destructrice.

L’électrochoc délaissé : avec le développement de la pharmacologie en psychiatrie dans les années 1950 (découverte de neuroleptiques et d’antidépresseurs), le recours aux électrochocs va devenir de plus en plus rare. Par ailleurs, les courants antipsychiatrie des années 1960 et psychanalytique dénoncent les effets indésirables de cette pratique, contribuant à jeter l’opprobre sur celle-ci.

Revalorisation et pratique encadrée : à la fin du XX^e siècle, la généralisation de l’anesthésie et de l’usage de curares ont réduit les risques d’accident. Le terme d’électrochoc sera délaissé à la faveur de celui de sismothérapie puis, aujourd’hui, d’électroconvulsivothérapie ou ECT. Par ailleurs, les recherches ont permis d’encadrer la pratique de l’électroconvulsivothérapie, avec la publication de recommandations⁽¹⁾.

À ce jour, on estime à 80 000 le nombre de séances d’électroconvulsivothérapie réalisées en France chaque année, avec une activité croissante pour la majorité des centres. L’observatoire national ECT, créé en 2016, entend, par ailleurs, contribuer à uniformiser encore davantage les pratiques (lire l’encadré page 32).

Représentations du traitement

L’impact de la filmographie : la médecine a recours à l’électricité dans diverses spécialités. Lorsqu’elle est utilisée en neurologie pour traiter la douleur, en urologie ou en gynécologie pour muscler le périnée, ou en cardiologie pour rétablir un rythme cardiaque normal, elle est regardée avec bienveillance alors qu’elle apparaît beaucoup plus inquiétante quand il s’agit de traiter une dépression. Les dérives du siècle dernier autour de l’utilisation de l’électroconvulsivothérapie ont contribué à ternir l’image de cette thérapeutique. Mais plusieurs études démontrent le rôle des films et séries télévisées dans la désinformation auprès du grand public en présentant cette technique comme un acte brutal, inutile, punitif, oppressif voire de torture ou de mise à mort. Ainsi, le film Vol au-dessus d’un nid de coucou, de Milos Forman, a laissé une empreinte indélébile, mettant en scène une mesure correctionnelle et non thérapeutique, avec l’acteur Jack Nicholson transformé en zombie. D’autres films et séries, plus récents, présentent encore des scènes anachroniques avec des séances réalisées sans anesthésie (épisode 4 de la saison 1 des Simpson, « Simpsonothérapie ») ou encore sans le consentement du patient (Requiem for a Dream, de Darren Aronofsky).

Déconstruire les idées reçues : l’électroconvulsivothérapie est devenue une thérapeutique pratiquée sous anesthésie générale pour éviter la perception du choc au patient, permettre une myorelaxation (qui empêche les spasmes musculaires et les accidents traumatiques) et assurer une surveillance des fonctions vitales. La séance d’anesthésie est extrêmement encadrée (décret de 1994⁽²⁾). Par ailleurs, les nouveaux appareils à ECT à courant pulsé et les paramètres de stimulation ont été d’année en année améliorés de façon à réduire les effets secondaires. Le soignant s’attachera donc à rassurer les patients et leur famille, et à déconstruire les idées reçues et les fantasmes liés à un imaginaire collectif. Mais modifier des représentations n’étant pas simple, cela demande au professionnel de santé de bien connaître cette thérapeutique afin de relayer des informations les plus justes et les plus précises.

LE TRAITEMENT

Mécanismes d’action

Les mécanismes d’action de l’ECT sont partiellement connus. On retient plusieurs hypothèses :

→ une augmentation du taux d’acide gamma-aminobutyrique ou Gaba (principal neurotransmetteur inhibiteur du système nerveux central qui empêche l’excitation prolongée des neurones et favorise la croissance de certains neurones) ;

→ une stimulation endocrinienne de l’axe hypothalamo-hypophysaire-surrénalien (HHS) ;

→ une stimulation des neurotransmetteurs monoaminergiques (sérotonine, noradrénaline, dopamine) ; un phénomène de neuroplasticité. L’ECT entraînerait la formation accrue de nouveaux neurones, avec l’apparition de nombreuses prolongations permettant de multiplier les connexions avec les autres neurones.

EFFICACITE DÉMONTRÉE

En 1997, l’Anaes, la Fédération française de psychiatrie et la Société française d’anesthésie ont établi un certain nombre de recommandations professionnelles pour la pratique clinique de l’électroconvulsivothérapie. À partir d’une revue scientifique internationale (284 références), elles ont fourni une synthèse de niveau de preuves existantes en matière d’efficacité. Sont concernées : les dépressions majeures (efficacité à court terme chez 85-90 % des patients, supérieure aux antidépresseurs), les accès maniaques (efficacité équivalente au lithium comme traitement curatif de l’accès maniaque aigu), la schizophrénie.

INDICATIONS

L’ECT est généralement indiquée chez des patients adultes, même âgés. Elle est également possible chez la femme enceinte et les enfants, avec accord préalable de deux experts.

Dépression majeure : l’ECT est indiquée dans la dépression unipolaire (communément appelée dépression) et la dépression bipolaire :

→ en première intention en cas de risque suicidaire ou lorsque le pronostic vital est engagé, du fait de sa rapidité d’action et de son efficacité très élevée ;

→ en seconde intention en cas de résistance aux traitements (après échec de deux traitements antidépresseurs de classes pharmacologiques différentes pendant 6 à 8 semaines) ou en cas d’intolérance aux traitements médicamenteux.

La schizophrénie : en seconde intention, après échec des traitements neuroleptiques et au lithium. Elle peut être indiquée en première intention.

La catatonie, syndrome non spécifique qui présente de très nombreux symptômes tels que l’immobilité, la raideur, le maintien des postures, la fixité du regard, le mutisme, le négativisme, le refus des aliments. On le retrouve dans la dépression, la schizophrénie, les affections neurologiques, des carences vitaminiques, des maladies auto-immunes… La catatonie présentant un risque vital, l’ECT constitue un traitement de choix.

Autres indications : syndrome malin des neuroleptiques, maladie de Parkinson en cas de dépression associée, épilepsie pharmacorésistante en dernier recours, état confusionnel aigu.

CONTRE-INDICATIONS

La seule contre-indication absolue à l’électroconvulsivothérapie est l’hypertension intracrânienne. Les contre-indications relatives sont un infarctus du myocarde récent, un AVC récent et un risque anesthésique élevé.

EFFETS SECONDAIRES

Contrairement aux idées reçues, l’ECT engendre moins d’effets indésirables que les traitements médicamenteux, l’anesthésie et la curarisation ayant diminué les risques. Les effets secondaires cognitifs représentent l’inconvénient majeur. On constate parfois une amnésie antérograde transitoire le jour suivant la séance. L’amnésie rétrograde est la plus délétère (mais non systématique), persistant parfois plusieurs mois ou années après le traitement. Les autres effets observés (céphalées, myalgies et nausées) sont transitoires.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

Protocole : la cure initiale d’ECT comprend 2 à 3 séances par semaine, pour un total de 4 à 20 séances en fonction de la réponse. Elle est suivie d’une cure de consolidation de 1 à 4 séances par mois pendant 2 à 6 mois. Selon l’évolution clinique, un traitement préventif de la rechute pourra être mis en place avec une séance tous les 6 mois, par exemple. La fréquence est adaptée selon les signes de rechute. Les cures de consolidation et de prévention sont généralement associées à des traitements pharmacologiques.

Intensité d’énergie délivrée : un appareil appelé sismothère délivre un courant pulsé et relève le tracé d’électroencéphalogramme (EEG) pendant l’examen. Il existe deux méthodes pour déterminer la charge électrique à administrer :

→ la méthode à doses fixes en fonction de l’âge. Il s’agit d’une table utilisée en cas d’urgence (quand on ne peut pas se permettre de faire une séance de titration (lire ci-après). Inconvénient : le sujet peut être sur- ou sous-traité ;

→ la méthode de titration, qui consiste à déterminer le seuil épileptogène, c’est-à-dire le seuil à partir duquel une activité comitiale apparaît sur l’EEG. Cette titration est effectuée lors de la première séance (séance dite « blanche »). Des stimuli électriques d’intensité progressive (3 au maximum) sont administrés jusqu’à obtention de ce seuil. On définira ensuite la charge d’énergie à administrer à visée thérapeutique : 2 à 6 fois le seuil en fonction de la localisation de la stimulation (placement des électrodes). À noter que d’autres facteurs influencent le seuil épileptogène : âge, sexe, traitement habituel, anesthésique utilisé, fréquence des ECT. La quantité d’énergie à délivrer devra être adaptée.

MISE EN ŒUVRE

RECUEIL DU CONSENTEMENT

Conformément à la loi du 4 mars 2002, « aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de la personne ». Le praticien expliquera au patient son état, en quoi consiste l’ECT, les raisons de proposer ce traitement, le risque anesthésique et les effets secondaires éventuels. Un formulaire de consentement sera signé en double exemplaire.

Le recueil du consentement est un moment délicat car il est souvent nécessaire de déconstruire les représentations et cela demande du temps. Dans ce cadre, l’infirmière joue un rôle primordial car elle renouvellera l’information donnée par le médecin, elle répondra aux interrogations, s’assurera de la bonne compréhension du soin, et sera là pour rassurer, réconforter et créer une relation de confiance. Pour ce faire, les équipes s’appuient sur des documents d’information (voir annexe 4 des recommandations de l’Anaes⁽¹⁾). On pourra aussi inviter les patients à regarder, sur Internet, des vidéos explicatives réalisées par des équipes soignantes⁽³⁾. Dans la grande majorité des cas, les patients sont dans une souffrance telle qu’ils acceptent la thérapeutique qu’on leur propose. Dans les situations où le patient est incapable d’exprimer sa volonté ou en cas de soins sous contrainte, l’accord oral et écrit de la personne de confiance, ou à défaut de l’un de ses proches, sera recherché. Ensuite, au fil des séances, lorsque le patient sera en état d’exprimer sa volonté, on recherchera son consentement.

BILAN PRÉTHÉRAPEUTIQUE

Des évaluations de l’état du patient sont réalisées en fonction des indications de l’ECT avec des échelles correspondantes comme la MADRS (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale) pour la dépression ou l’YMRS (Young Mania Rating Scale) pour la manie. Une consultation d’anesthésie est réalisée, un bilan biologique (NFS, ionogramme, TP, TCA, créatinémie) est demandé ainsi qu’un ECG, une IRM cérébrale, un panoramique dentaire et parfois un bilan cardiologique et des tests neurocognitifs.

LA SÉANCE

Une séance se déroule dans des conditions de salle d’opération en présence d’un médecin anesthésiste, d’une infirmière anesthésiste (Iade), d’un médecin psychiatre et d’une infirmière. Elle se pratique sous anesthésie générale brève, sans intubation, associée à une curarisation permettant d’éviter les mouvements convulsifs. Les électrodes sont posées en bilatéral ou en unilatéral sur le scalp. Le courant est délivré durant quelques secondes.

Préparation du patient

• Il doit être à jeun depuis au moins six heures (ni boire, ni manger, ni fumer) et uriner avant la séance. L’infirmière prend les constantes, aide pour l’habillage en tenue de bloc, vérifie l’absence de bijoux, de prothèses dentaires et de lunettes.

• L’anesthésiste et l’Iade mettent en place le matériel de surveillance – brassard à tension, oxymètre, électrodes de surveillance cardiaque, d’encéphalographie –, posent une perfusion et commencent l’oxygénation du patient au ballon afin d’obtenir une bonne saturation avant la stimulation.

• L’infirmière place les quatre électrodes pour l’enregistrement de l’électroencéphalogramme pendant la crise : deux au niveau du front et une derrière chaque oreille.

• Le psychiatre (ou l’infirmière, sous son contrôle), règle les paramètres du sismothère (électrodes d’encéphalographie et d’électroconvulsivothérapie). Le médecin anesthésiste injecte les produits hypnotiques et myorelaxants.

La stimulation électrique

• Le psychiatre applique les électrodes selon le protocole choisi :

– ECT unilatérale : une électrode est placée sur la tempe et une autre sur le sommet de la voûte crânienne ;

– ECT bifrontale : deux électrodes sont disposées sur le front ;

– ECT bitemporale : deux électrodes sont placées sur les tempes.

• Le médecin et l’infirmière vérifient sur le tracé de l’électroencéphalogramme que la crise est adéquate (mouvements très légers des membres et de la mâchoire). Le tracé permet de lire ses différentes phases : de recrutement, tonique, clonique et suppression post-critique. La durée de la crise doit atteindre 20 secondes mais ne pas dépasser les 180 secondes. En cas de crise insuffisante, on peut procéder à une nouvelle stimulation, avec une quantité d’énergie supérieure. En cas de crise de plus de 180 secondes, une nouvelle dose d’anesthésique, ou une benzodiazépine d’action rapide en cas d’échec, est injectée.

• Une ventilation au masque est assurée jusqu’à la reprise de la ventilation spontanée.

SURVEILLANCE ET SUIVI

Le patient bénéficie d’une surveillance des paramètres vitaux en salle de réveil pendant au moins trente minutes, et peut recevoir un antalgique en IV pour diminuer les douleurs musculaires et les céphalées. L’infirmière évalue l’état de confusion avec des questions simples, rassure le patient, reste à ses côtés et lui réexplique le déroulé et la fin de la séance. Elle s’adapte à son état et ses réactions. Si le patient est traité en ambulatoire, il peut rentrer chez lui après une collation, à condition d’être accompagné et de ne pas rester seul jusqu’au lendemain matin. S’il est hospitalisé, il sera raccompagné dans son unité de soins.

Entre les séances d’électroconvulsothérapie, l’état clinique du patient est évalué via des échelles spécifiques au regard de sa pathologie. Il s’agit de surveiller les effets secondaires éventuels, de mesurer l’efficacité de la thérapie et d’adapter, si besoin, les modalités de la cure.

PRÉCAUTIONS LIÉES À LA PANDÉMIE DE COVID-19

Avec la pandémie, le maintien ou la reprise des séances thérapeutiques pour les patients a nécessité des adaptations matérielles, humaines et logistiques. Dans un contexte de désorganisation des soins, il a fallu réserver les séances aux patients prioritaires (risque vital à court et moyen termes). Par ailleurs, pour limiter le risque de contamination, le déroulé du soin a fait l’objet de recommandations détaillées.

RÉFÉRENCES

Notes

Articles

• Sauvaget A., Dumont R., Bukowski N. et al., « Recommandations pour une reprise progressive et contrôlée de l’électroconvulsivothérapie en France en période de levée du confinement et de pandémie Covid-19 liée au Sars-CoV-2 », L’Encéphale, juin 2020, 46 (3), 119-122. Sur : bit.ly/3zQAfrA

• Amad A., Magnat M., Quilès C. et al., « Évolution de l’activité d’électroconvulsivothérapie en France depuis le début de la pandémie Covid-19 », L’Encéphale, avril 2020, 46 (3), 40-42. En ligne sur : bit.ly/3BMbX2B

• Sauvaget A., Cabelguen C., Pichot A. et al., « Pratique de l’ECT en France : enquête nationale », L’Encéphale online, 5 février 2020. En ligne sur : bit.ly/3E15y5N

• Blondel Christine, « La reconnaissance de l’électricité médicale et ses “machines à guérir” par les scientifiques français (1880-1930) », Annales historiques de l’électricité, janvier 2010, n° 8, 37-51. En ligne sur : bit.ly/3DTjw9G

Thèses

• Moreau C., « Utilisation d’un arbre décisionnel permettant d’optimiser les paramètres de stimulation afin d’améliorer la tolérance cognitive de l’électroconvulsivothérapie : étude de faisabilité », thèse pour le diplôme d’État de docteur en médecine, soutenue le 14 octobre 2019, université Clermont Auvergne. En ligne sur : bit.ly/3yNiqsh

• Petit L.-M., « Les représentations sociales de l’électroconvulsivothérapie : analyse historique, filmographique et médiatique du traitement », thèse pour le diplôme d’État de docteur en médecine, soutenue le 9 janvier 2018, université Grenoble Alpes. En ligne sur : bit.ly/3A2xzaJ

Ouvrages

• Szekely D., Poulet E., L’électroconvulsivothérapie. De l’historique à la pratique clinique : principes et applications, Éditions Solal, 2012.

• Friard D., Électroconvulsivothérapie et accompagnement infirmier, éditions Masson, 1999.