L’infirmier libéral, tout comme le médecin, peut voir son activité évaluée et contrôlée par les services de la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). Ces contrôles, qui interviennent selon les termes de la Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’Assurance maladie, dans le cadre « d’un programme thématique de contrôle » ou suite à « la détection d’atypismes statistiques, de témoignages ou signalements d’anomalies », sont réalisés à l’initiative des services administratifs de la Caisse ou du service du contrôle médical. Si la finalité demeure identique, à savoir mettre en évidence d’éventuels manquements des professionnels en matière de facturation et de tarification, le véritable objet du contrôle varie.

Il convient en effet de distinguer le contrôle administratif, qui consiste à examiner la régularité du codage des actes réalisés au regard des dispositions législatives et réglementaires ainsi que des engagements conventionnels, du contrôle médical qui, lui, tend à vérifier la justification de la prestation facturée, le cas échéant, par la mise en œuvre d’une expertise médicale.

Au-delà de leur objet, les deux formes de contrôle sont régies par un corpus juridique différent et, par conséquent, des modalités de mise en œuvre distinctes :

→ l’action en répétition de l’indu⁽⁴⁾ : lorsqu’à l’issue de ces contrôles des anomalies de facturation ont été mises en évidence, les contrôleurs procèdent au recouvrement de l’indu résultant de la faute, de l’abus ou de l’infraction relevée, et peuvent, en complément et en fonction de la nature des irrégularités constatées, soit émettre de simples observations, soit notifier une pénalité financière, soit engager une action contentieuse contre le soignant contrôlé (section des assurances sociales de la chambre disciplinaire des conseils de l’ordre des professionnels de santé, juridictions pénales). En effet, lorsque la Caisse de sécurité sociale estime avoir versé à tort une prestation, celle-ci adresse au concerné une notification de payer en vue du recouvrement des sommes en litige. Dans cette hypothèse, soit le professionnel procède spontanément au remboursement, soit il conteste le bien-fondé de la notification. En cas de contestation, le praticien doit alors saisir la commission de recours amiable de la Caisse ayant notifié et, en cas de rejet, introduire une action devant le pôle social du tribunal judiciaire compétent ;

→ le recours disciplinaire : parallèlement à la procédure de recouvrement, la CPAM peut saisir le Conseil régional de l’Ordre, section assurance sociale, pour faire acter les manquements afin d’obtenir une condamnation en remboursement des sommes indûment versées, outre une sanction disciplinaire à l’encontre du professionnel de santé.

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