La connaissance et la compréhension de la théorie de l’attachement sont fondamentales pour tout professionnel de sa nté. Mieux en appréhender les principes essentiels et leurs conséquences permet d’améliorer l’analyse des manifestations comportementales des patients et de leurs proches, et dès lors pou voir adapter les réponses soignantes.

UN PEU D’HISTOIRE

À la fin de la Seconde Guerre mondiale, l’Organisation mondiale de la santé octroie au psychiatre John Bowlby, alors président de la Société britannique de psychanalyse, une subvention pour étudier les effets biologiques et psycho affectifs de la carence en soins maternels en lien avec les conséquences du conflit ⁽¹, ²⁾. Son travail constituera les fondations de la théorie de l’attachement (et de son corollaire, à savoir la capacité de l’humain à se détacher) qui s’est, depuis, enrichie de multiples recherches ainsi que des apports des neurosciences et de la génétique. Le développement de ces travaux a rencontré de nombreuses résistances, particulièrement en France où la théorie psychanalytique a été prédominante durant la seconde partie du XX^e siècle ⁽¹, ²⁾. Pour autant, depuis les années 1980, les études se sont multipliées dans de nombreux champs, lesquelles permettent de mieux compren dre l’impact de l’attachement de l’être humain à ses semblables ainsi que son évolution tout au long de l’existence.

Après les premières publications de Bowlby et de ses collaborateurs, les prises de conscience ont entraîné d’importantes modifications concernant les conditions d’hospitalisation des enfants, et ont eu un retentissement essentiel sur l’accueil et l’implication des parents dans les services de pédiatrie. Car jusque dans les années 1980, dans les pays occidentaux l’enfant était hospitalisé seul et était parfois isolé, avec des conséquences sur les liens familiaux (augmentation des risques de maltraitance) ainsi que sur le développement affectif du jeune patient.

LES MÉCANISMES DE L’ATTACHEMENT

La théorie de l’attachement décrit l’importance des liens affectifs entre les êtres humains, et plus particulièrement la manière dont ces liens s’installent puis se développent dès la naissance entre le bébé et les autres personnes qui prennent soin de lui, le plus souvent la mère. L’étude de l’établis sement de ces liens permet d’en identifier les impacts tout au long de la vie, à différents moments clefs, en fonction de la manière dont ils se sont établis dans les premiers mois de vie.

UNE VISION SYSTÉMIQUE

Contrairement à nombre de théories linéaires pour lesquelles « une cause provoque un effet », celle de l’attachement s’inscrit dans une vision systé mique : le bébé, la personne qui prend soin de lui nommée « figure d’attachement principale », leurs interactions et l’environnement. Celuici est constitué d’éléments activateurs internes à l’enfant (douleur, fatigue, faim, etc.) et externes (stimulus effrayant, présence d’inconnus, absence de la figure d’attachement, etc.).

Cet attachement commence dès la grossesse et se développe dans les mois qui suivent la naissance, voire les trois premières années de l’enfant. Cette étape de développement initial aura un retentissement sur la façon dont l’individu sera en lien avec les autres. Dans la majorité des cas, à l’âge adulte, l’individu peut avoir de multiples relations, mais il a en général trois à six figures d’attachement, lesquelles se situent prioritairement dans son environnement familial (conjoint, parents, certains frères et sœurs) puis amical.

LA BASE DE SÉCURITÉ : UNE NOTION FONDAMENTALE POUR LA CONFIANCE

Au début de la vie, pour se développer le bébé a besoin d’une proximité physique, d’une personne sécurisante qui répond à ses besoins. Le plus souvent, il s’agit de sa mère biologique, puis, progressivement, d’autres personnes vont intégrer le cercle de relations de l’enfant. Au fil du temps et de son évolution, l’enfant intériorise la manière dont l’adulte a répondu à ses besoins. Si cette intériorisation s’est développée dans la confiance, c’estàdire que l’adulte a répondu de façon sécurisante à ses besoins, l’enfant peut continuer à explorer le monde en toute tranquillité parce qu’il sait qu’il peut revenir vers l’adulte en cas de besoin. C’est la base de sécurité ⁽¹, ³⁾.

LES DIFFÉRENTS TYPES D’ATTACHEMENT

À partir des travaux réalisés par John Bowlby, puis par Mary Ainsworth, l’une de ses collaboratrices, plusieurs types d’attachement ont pu être identifiés ⁽², ⁵⁾.

L’attachement sécure. Le parent répond de façon adaptée aux besoins de son enfant et aux signaux qu’il utilise pour attirer l’attention.

L’attachement insécure. L’adulte apporte une réponse inadaptée, incohérente aux signes que l’enfant utilise pour manifester ses besoins. Dans ce contexte, l’enfant va donc mettre en place des stratégies d’adaptation. On distingue plusieurs types d’attachement insécure, qui dépendent à la fois du comportement parental et de la manière dont l’enfant y réagit :

→ l’attachement insécure ambivalent : les interactions mère/enfant se font sans heurts, mais sans partage affectif. La mère a tendance à imposer ses choix, sans respecter les envies de son enfant qui ne se sent aimé qu’en cas de réussite. Ce type d’attachement est pourvoyeur d’anxiété ; l’attachement insécure détaché : la figure d’attachement principale est peu sensible aux signaux d’appel de son enfant tels que la détresse ou encore la douleur. L’enfant développe alors un comportement dans lequel il maîtrise ses émotions, devient indépendant. Il a peu d’interactions avec sa mère, et elles ne sont pas d’ordre affectif. Il est indifférent très précocement (dès l’âge de 12 mois) à sa figure d’attachement principale. Ultérieurement, il évitera les états émotionnels et les manifestations affectives, et présentera des inhibitions affectives ;

→ l’attachement insécure désorganisé a été décrit en 1991 par la psychologue Mary Main. Dans ce contexte, l’attachement est désorienté, l’individu développe un comportement chaotique, instable. L’enfant présente une perte de liens avec ses émotions et sa vie affective. Il ne parvient pas à développer de stratégie d’adaptation, en particulier face à des situations de stress.

Quel que soit le type d’attachement développé, il est intriqué à d’autres éléments tels que la personnalité, l’environnement et les événements de vie que l’individu sera amené à traverser.

LES IMPACTS DE L’ATTACHEMENT

Les impacts, multiples, se retrouvent au niveau :

→ des liens avec les autres humains et en particulier le rôle de protection. L’enfant développera un attachement d’autant plus sécure à l’égard des autres qu’il aura bénéficié lui-même de l’installation d’un attachement sécure. À l’âge adulte, il pourra à son tour développer son rôle parental et répondre de façon adaptée aux besoins de son enfant ;

→ de la confiance. Comme le met en évidence l’identification des types d’attachement, chaque personne développe une confiance en soi qui dépend de la confiance qu’elle a pu trouver chez l’adulte qui s’est occupé d’elle dans les premières années. Plus l’enfant a développé un attachement sécure, plus il a la capacité d’établir ultérieurement des relations de confiance ;

→ de l’estime de soi. La manière dont le sentiment de sécurité s’est développé chez le jeune enfant agit directement sur l’estime que l’enfant, puis l’adolescent et l’adulte, a de lui-même. Ainsi, plus l’attachement est sécure, plus l’individu est capable de développer une estime de soi de façon autonome. Ceci a un retentissement dans de nombreux domaines : relations avec les autres, réalisation de soi, confiance en soi dans la vie professionnelle comme personnelle ;

→ de la régulation des émotions. Lorsque l’attachement est sécure, l’enfant développe en grandissant des stratégies pour faire face à ses émotions négatives en dehors de la présence de sa ou ses figures d’attachement. Il est capable de trouver de meilleures stratégies pour gérer le stress et s’appuie davantage sur les autres (place de la confiance) en cas de besoin. On constate pour ces enfants une meilleure attention et un développement d’affects plus positifs. Ils sont également plus curieux, plus autonomes lors des jeux libres et pour explorer leur environnement. Ils présentent de meilleures interactions avec les autres, enfants comme adultes ;

→ du stress. Pour Guédeney, « la théorie de l’attachement s’intéresse à ce qui influence le bien-être émotionnel et les interactions sociales du sujet lorsqu’il est dans un contexte de stress, d’alarme et, de manière générale, d’émotions négatives⁽¹⁾  ». En effet, plus l’individu développe un attachement sécure dans les premières années de sa vie, plus il sera autonome pour mettre en place des stratégies dans les situations de stress qu’il rencontrera ultérieurement ;

→ de l’anxiété. Comme cela a déjà été signalé, un attachement insécure, en particulier ambivalent, fait le lit de l’anxiété, en raison des difficultés de l’enfant, puis de l’adulte, à développer des stratégies d’adaptation (coping) et à rechercher du soutien social dans son environnement lors de la confrontation à des situations stressantes.

INTÉRÊTS ET CONSÉQUENCES POUR LE TRAVAIL INFIRMIER

Comme le mettent en évidence les recherches effectuées depuis plus de soixante ans, le concept d’attachement a énormément d’incidence sur les comportements humains, ce qui intéresse au plus haut point tous les professionnels de santé, dans de multiples circonstances. On peut citer, de façon non exhaustive :

→ la compréhension des réactions du patient et des personnes proches (caregiver) : en fonction de la sécurité de base du malade, du rôle joué par un proche pour la protection de celui-ci ;

→ le maintien du lien : la connaissance de la théorie de l’attachement entraîne la question de la place des proches auprès de la personne malade. Ceci a été particulièrement questionné au cours de la crise sanitaire. Les réponses apportées ont été très diverses, certains services parvenant à maintenir des possibilités de visites quand d’autres les ont totalement interdites⁽⁶⁾ ;

→ la prévention et l’identification des situations de maltraitance : favoriser et évaluer les liens d’attachement permet d’identifier les situations de maltraitance ou de risque de maltraitance ;

→ la connaissance de soi : une meilleure identification de ses propres processus d’attachement et de leurs conséquences contribue, pour le soignant, à une meilleure connaissance de lui-même, dont on reconnaît qu’elle est nécessaire pour établir des relations professionnelles adaptées. Mais cela est également contributif de la reconnaissance de ses propres ressources, limites et aspirations.

CONCLUSION

On ne peut que regretter que, en dehors des professionnels de santé formés à la prise en charge des enfants, cette théorie soit encore méconnue de beaucoup de personnels soignants.

Comme on peut le constater, la compréhension des mécanismes de mise en place des liens établis par chaque être humain dès sa naissance a une incidence sur la manière dont il se développe, sur sa confiance en lui, ses relations aux autres, ses choix, ses capacités à gérer et surmonter les étapes difficiles et les situations de crise de l’existence. Ces moments sont souvent partagés avec les soignants qui, lorsqu’ils ont connaissance de cette théorie et la maîtrisent, parviennent à mieux comprendre, et donc à mieux accompagner le patient et son entourage. Mais quel que soit le type d’attachement, peu de situations sont définitivement figées. Toute difficulté dans l’établissement des liens précoces peut être corrigée. Tenir compte de cela est essentiel dans la relation de soins, et pas uniquement dans le champ de la santé mentale et auprès des populations pédiatriques. Les apports actuels des neurosciences mettent en évidence que la plasticité neuronale permet de reconfigurer le schéma initial, à condition évidemment que cette prise en charge se fasse lorsque cette configuration n’est pas encore figée.

RÉFÉRENCES

Notes

Sources utiles

• Hélie S., Clément M.È., « Effets à court et à long terme de la maltraitance infantile sur le développement de la personne », Bulletin épidémiologique hebdomadaire, n° 2627 « La maltraitance pendant l’enfance et ses conséquences : un enjeu de santé publique », 15 octobre 2019, 5205. En ligne sur : bit.ly/3KgUNPV

• Boris Cyrulnik, « Créer un attachement sécure pour son enfant », vidéo du 14 avril 2021. En ligne sur : bit.ly/3HTnz73

• L’université de médecine Bichat propose un diplôme universitaire « Attachement : concepts et applications ».