1 DE QUOI PARLE-T-ON ?

Près de 60 % des fumeurs souhaitent arrêter. Accompagnés par un professionnel de santé, ils ont davantage de chances de réussir. Les substituts nicotiniques sont indiqués en première intention, lorsqu’un traitement médicamenteux est nécessaire.

Stratégie thérapeutique

• L’arrêt du tabac est difficile car la nicotine est à l’origine d’une addiction pharmacologique, à laquelle s’ajoute souvent une dépendance psychologique et comportementale.

• Le tabac majorant le risque de morbidité et de mortalité, l’arrêt est toujours souhaitable, quelle que soit l’ancienneté du tabagisme.

Aide à la motivation

• Face à un patient fumeur, la conduite à tenir en première intention repose sur l’aide à la motivation, en exposant les bénéfices de l’arrêt.

• Le niveau de dépendance au tabac peut être rapidement évalué par le calcul du score de Fagerström (voir le test en page ci-contre).

• Lorsque le patient est motivé, un soutien psychologique peut être bénéfique, notamment avec les thérapies cognitivo-comportementales.

Substitution nicotinique

• Si ces interventions sont insuffisantes, des substituts nicotiniques peuvent être proposés.

• Sans substitution, des signes de sevrage peuvent survenir à l’arrêt (irritabilité, anxiété, envie impérieuse de fumer, troubles du sommeil, constipation…) et entraîner une rechute.

• La prise en charge du fumeur moyennement à fortement dépendant passe par l’utilisation de patchs (lire « Posologie » page ci-contre).

• Les formes « rapides » seules sont généralement suffisantes pour réduire les symptômes du sevrage chez les patients faiblement à moyennement dépendants.

Ces formes « rapides » peuvent être prises en complément des patchs (lire « Posologie »).

Mécanisme d’action

• La nicotine est le composant qui entraîne la dépendance à la cigarette. C’est un agoniste des récepteurs nicotiniques à l’acétylcholine dans le système nerveux central. Il induit la libération de dopamine. C’est le « circuit de la récompense » qui entretient l’addiction.

• L’apport de nicotine sous forme de médicament consiste à combler l’absence de celle-ci après l’arrêt de la consommation de tabac.

Formes de substituts nicotiniques

• Les substituts nicotiniques sont disponibles sous forme à libération prolongée (LP) (patchs, timbres) et à libération immédiate (LI), en per os. Ces deux formes peuvent être associées.

• Les patchs ou timbres existent en plusieurs dosages. La dénomination informe sur la quantité maximale de nicotine délivrée dans le temps indiqué (16 heures ou 24 heures). Ainsi, un patch de 10 mg/16 heures libère 10 mg de nicotine sur 16 heures et doit être retiré après ce délai.

• Les formes LI sont nombreuses : pastilles ou comprimés à sucer (1,5, 2,5 ou 4 mg), gommes à mâcher (2 ou 4 mg), solution pour pulvérisation buccale (1 mg par pulvérisation), comprimés sublinguaux (2 mg), cartouches pour inhalation (10 mg par cartouche).

• À l’instauration du traitement, l’équivalence généralement utilisée est de 1 mg de nicotine pour 1 cigarette fumée.

Prescription et dispensation

• Tous les substituts nicotiniques sont disponibles en officine. Achetés sans prescription, ils ne sont pas pris en charge.

• Depuis 2016, ces traitements peuvent être prescrits par les infirmières. Les patients bénéficient alors d’une prise en charge avec une possibilité de dispense d’avance de frais.

• Il n’y a plus de plafonnement annuel de remboursement.

Posologie

• La substitution nicotinique doit être utilisée à dose suffisante, soit à une dose qui permet de réduire ou de supprimer les symptômes de sevrage, sur une durée suffisamment prolongée, d’au minimum 3 mois et jusqu’à 6 mois (voire plus, si nécessaire).

• Des ajustements individuels de dosage sont réalisés pour ne pas ressentir de signes de sur- ou de sous-dosage.

Patchs : chez les patients fortement dépendants, le traitement est généralement initié à une dose de 21 mg/24 h (ou 25 mg/16 h), sur une période de 3 à 4 semaines au minimum. Si un dosage supérieur est nécessaire, plusieurs patchs peuvent être portés en même temps. La dose est ensuite diminuée progressivement. Les patchs de 16 heures imitent les fluctuations de nicotine durant la journée, sans administration de nicotine la nuit.

Gommes : les formes à 4 mg sont mieux adaptées pour les patients fortement dépendants, cependant, en cas d’association à un patch, il est recommandé de ne pas dépasser 2 mg par prise. Le dosage maximum est de 60 mg par jour, soit 30 gommes à 2 mg ou 15 gommes à 4 mg.

Pastilles à sucer : en cas d’association à un dispositif transdermique, on préférera la dose à 1,5 mg. Le dosage à ne pas dépasser est de 15 pastilles de 2,5 mg par jour.

Spray buccal : on démarre généralement par 1 à 2 pulvérisations à la place d’une cigarette pendant 6 semaines (sans dépasser 4 pulvérisations par heure sur 16 heures et par jour).

2 QUE FAUT-IL SAVOIR/SURVEILLER ?

Mode d’utilisation

Patchs

• Les patchs 24 heures doivent être appliqués à la même heure chaque jour, sur une peau propre, sèche, saine et glabre, en alternant les zones de pose (haut du bras, omoplate, poitrine, hanche…).

• Les patchs 16 heures sont à retirer avant le coucher pour limiter les troubles du sommeil liés à l’administration nocturne de nicotine.

• Au retrait, le patch doit être plié en deux, côté collant vers l’intérieur, avant d’être jeté.

Gommes

Les gommes ne sont pas des chewing-gums.

La nicotine doit être absorbée par la muqueuse buccale et non pas avalée avec la salive, car elle serait sans effet. La gomme doit être mâchée lentement, jusqu’à ressentir un goût ou un léger picotement, puis être gardée entre la gencive et la joue une dizaine de minutes. Après disparition du goût, elle doit être mâchée très lentement (20 fois environ en 20 minutes), puis recrachée.

Pastilles

Elles ne doivent être ni croquées ni avalées, mais régulièrement déplacées d’un côté à l’autre de la bouche et dissoutes sur environ 30 minutes.

Inhaleur

L’inhaleur se recharge avec des cartouches de 10 mg de nicotine (environ 3-4 cigarettes) et s’utilise dès qu’une envie de fumer se manifeste. Éviter de dépasser 12 cartouches par jour.

Contre-indications

• Il n’existe pas de contre-indications particulières à l’utilisation de substituts nicotiniques.

Toutefois, en cas d’infarctus du myocarde ou d’AVC récent, le sevrage devra se faire sous étroite surveillance médicale.

• Il n’y a pas de danger particulier à fumer avec un patch, mais ceci peut signer une posologie trop faible de nicotine transdermique et par conséquent, la nécessité d’augmenter les doses.

Effets indésirables

• Pour la plupart, ce sont des symptômes de surdosage (bouche pâteuse, aigreurs, diarrhée, palpitations) ou de sous-dosage (apparition de symptômes de sevrage).

• En cas de symptômes de sevrage, une adaptation de la posologie de nicotine peut être nécessaire.

• En cas de réaction cutanée sévère à un patch, une autre forme devra être envisagée.

Mises en garde lors de l’arrêt du tabac

• La fumée de tabac est un inducteur puissant du cytochrome CYP1A2. L’arrêt du tabac peut donc augmenter la concentration plasmatique de certains médicaments et déséquilibrer un traitement ou encore provoquer la survenue d’effets indésirables.

• Attention chez les patients sous clozapine, olanzapine (neuroleptiques), frovatriptan, zolmitriptan (antimigraineux), duloxétine (antidépresseur)…

Grossesse et allaitement

• La consommation de tabac chez la femme enceinte (mais aussi, dans une moindre mesure, le tabagisme passif) comporte de nombreux risques pour l’enfant à naître.

• Les traitements de substitution nicotinique sont indiqués pendant la grossesse, quelle que soit leur galénique ou leur voie d’administration.

• Selon les recommandations de la Société francophone de tabacologie (SFT), il est préférable d’utiliser des patchs de 16 heures au cours de la grossesse.

• Pendant l’allaitement, les substituts nicotiniques sont possibles sous surveillance médicale. Le Centre de référence sur les agents tératogènes (Crat) recommande, pour les formes orales, de prendre le substitut juste après la tétée et d’attendre deux heures pour remettre l’enfant au sein afin de minimiser l’exposition de ce dernier à la nicotine.

RÉFÉRENCES

• Haute Autorité de Santé (HAS), « Arrêt de la consommation de tabac : du dépistage individuel au maintien de l’abstinence en premier recours », 17 novembre 2014. En ligne sur : bit.ly/3pEPCQ6

• Ameli.fr pour les infirmiers, « La prise en charge du sevrage tabagique », 27 août 2021. En ligne sur : bit.ly/3lPBdzC

• Tabac Info Services, Office français de prévention du tabagisme, « Les substituts nicotiniques ». En ligne sur : bit.ly/3ICaSyG

• Centre de références sur les agents tératogènes (Crat), « Substituts nicotiniques - Grossesse et allaitement », mis à jour le 6 janvier 2021. En ligne sur : bit.ly/30em6bj

• Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), « Traitements de substitution nicotinique pendant la grossesse », mis à jour le 17 mars 2021. En ligne sur : bit.ly/3oIQt2W