La récupération ou réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC), encore appelée réhabilitation améliorée après chirurgie (RAC), est une approche multidisciplinaire de la prise en charge globale du patient qui a été développée au Danemark dans les années 1990. Cette organisation spécifique des soins, centrée autour du patient, lequel est acteur de sa prise en charge, recherche le rétablissement précoce des capacités de la personne après une chirurgie. Initialement mise au point dans le cadre des interventions lourdes en chirurgie colorectale et digestive, la RAAC s’est depuis étendue à de nombreuses autres spécialités, en particulier en chirurgie orthopédique, urologique et gynécologique. À terme, elle devrait être applicable à tous les patients et à toutes les spécialités⁽¹⁾.

PRÉSENTATION

OBJECTIFS DE LA RAAC

L’organisation spécifique des soins dans le parcours de réhabilitation améliorée après chirurgie a pour but :

→ un rétablissement rapide des capacités physiques et psychiques antérieures du patient ;

→ une baisse significative de la mortalité et de la morbidité liées à la chirurgie.

À noter que la réduction des durées d’hospitalisation est considérée comme une conséquence et non comme un objectif de la réhabilitation améliorée après chirurgie.

OPTIMISATION DE LA PRISE EN CHARGE

Chaque étape de la prise en charge est optimisée dans l’objectif d’améliorer le confort et le devenir de la personne soignée. Ainsi, la réussite d’un programme de RAAC repose sur :

→ l’information préopératoire et l’adhésion du patient⁽¹⁾ ;

→ la mise en place de coordinations transversales et multidisciplinaires dédiées à un type d’intervention (médecins anesthésistes, chirurgiens, nutritionnistes, infirmières, aides-soignantes, kinésithérapeutes et personnels administratifs faisant partie des professionnels impliqués dans le programme) et parfois à une typologie de patients ;

→ l’analyse des facteurs susceptibles de prolonger la durée de l’hospitalisation et des moyens disponibles pour contrecarrer ou limiter les effets de ces facteurs (voir le tableau p. 34) ;

→ l’instauration de mesures visant à anticiper la sortie mais également à favoriser et stimuler l’autonomie des patients.

LIMITES DE LA RAAC

La réduction des durées d’hospitalisation sans une gestion spécifique des risques n’est possible que si les critères cliniques de sortie sont validés (lire ci-dessous). Le refus du patient, son incompréhension de la prise en charge ou l’absence d’autonomie préalablement anticipée sont des critères d’exclusion de la RAAC. « Sortir du programme prévu par la RAAC n’est pas un échec puisque le parcours est évalué et réajusté », précise Ludivine Lalau, responsable d’unité de soins et cheffe du projet RAAC à la Clinique du sport et de chirurgie orthopédique de Marcq-en-Barœul (Nord). Certains patients inscrits dans le parcours RAAC peuvent finalement préférer aller en établissement de convalescence lorsque, pour une raison ou une autre, celle-ci n’est pas possible à domicile. »

CRITÈRES DE SORTIE DU PATIENT

L’association Groupe francophone de réhabilitation améliorée après chirurgie (Grace), qui agit pour favoriser le développement et la diffusion de la RAAC, a défini un certain nombre de critères devant être réunis pour permettre la sortie d’hospitalisation de la personne soignée :

→ absence de perfusion intraveineuse ;

→ prise en charge de la douleur ;

→ retour à une alimentation solide ;

→ mobilisation indépendante ou au même niveau qu’avant l’intervention ;

→ transit rétabli, au moins sous forme de gaz ;

→ absence de signe infectieux : température < 38 °C, leucocytes < 10 000/mm³ (ou < 10 g/l), protéine C-réactive (CRP) < 120 mg/l, fréquence cardiaque < 120/min en chirurgie bariatrique ;

→ patient acceptant la sortie ;

→ possibilité de réhospitalisation en cas de survenue de complications.

NOTION DE « CHEMIN CLINIQUE »

Le chemin clinique, ou clinical pathway pour les Anglo-Saxons, correspond à la planification d’un parcours de soins type pour un groupe de patients défini qui sont porteurs d’une même pathologie. « Tout parcours de soins doit être formalisé sous la forme d’un chemin clinique qui décrit les actes des différents intervenants à chaque étape du processus de RAAC, ainsi que l’ensemble des informations transmises au patient », explique la cheffe du projet RAAC à la Clinique du sport et de chirurgie orthopédique. Le chemin clinique est intégré au dossier du patient, et chaque acte est signé par le professionnel qui l’a effectué pour en assurer la traçabilité. La mise en œuvre du chemin clinique nécessite de définir les bonnes pratiques pour chaque étape du parcours de soins⁽²⁾. Cette planification a pour objectif de :

→ réaliser une prise en charge optimale et efficiente dans le respect des règles de bonnes pratiques ;

→ simplifier la prise en charge et limiter la variabilité des pratiques.

Le chirurgien responsable du parcours RAAC inclut le patient dans le parcours de soins dès le début de la prise en charge.

MISE EN ŒUVRE

LES TROIS PÉRIODES DE LA RAAC

Période préopératoire : rassurer le patient et anticiper la sortie

La période préopératoire est une étape clé pour l’information du patient, son adhésion et sa participation active au programme. Une consultation spécifique, réalisée le plus souvent par une infirmière coordinatrice (Idec), fait suite aux consultations de chirurgie et d’anesthésie. L’infirmière dispose de supports variés pour expliquer à la personne le déroulement de son intervention et son rôle tout au long de la procédure. Cette consultation est en outre l’occasion de préciser ou de réexpliquer les informations précédemment données par les médecins (documents papier ou numériques, vidéos, etc.), et d’anticiper puis d’organiser le retour à domicile. La prise en charge préopératoire a donc vocation à :

→ améliorer l’état nutritionnel et physique du patient par une prise en charge adaptée ;

→ limiter le jeûne à la stricte durée nécessaire ; réduire la résistance à l’insuline par une charge glucidique ;

→ expliquer à la personne tout le déroulement de son intervention chirurgicale ainsi que son rôle tout au long de la procédure ;

→ éviter les prescriptions systématiques comme la prémédication ou la préparation colique.

Le jeûne a un retentissement conséquent sur la récupération. Dès lors, la possibilité de boire jusqu’à deux heures avant la chirurgie permet d’éviter une déshydratation et d’éliminer plus facilement les drogues de l’anesthésie.

Période peropératoire : réduire le stress chirurgical

La RAAC vise à réduire le stress chirurgical observé à divers degrés au décours de toutes les interventions. Ce « stress » est responsable de modifications hormonales, métaboliques et physiologiques⁽¹⁾. Les conséquences métaboliques peuvent être comparées à celles observées après un traumatisme⁽³⁾. Elles sont le fruit de trois grandes sources de stimulation : la douleur, de loin le principal stimulus, la survenue d’une hypovolémie et d’une inflammation du site opératoire. De nombreux paramètres permettent de réduire ce stress chirurgical, parmi lesquels :

→ des facteurs anesthésiques, comme un usage optimisé des anesthésiques, l’épargne des analgésiques opioïdes ou la prévention des nausées et vomissements postopératoires ;

→ des facteurs chirurgicaux, comme les techniques chirurgicales mini-invasives et la laparoscopie, ou la réduction de l’usage des drains ou des sondes nasogastriques. Beaucoup moins invasive que la laparotomie, la laparoscopie opératoire revient à introduire un endoscope muni d’instruments chirurgicaux par le biais d’incisions de petites tailles.

Période postopératoire : accompagner à distance

Les procédures postopératoires de la RAAC sont basées sur :

→ une analgésie multimodale optimale sans morphine, qui consiste à associer diverses approches de lutte contre la douleur aiguë dans une stratégie visant à équilibrer l’efficacité et les effets indésirables de chacun des traitements ;

→ la limitation du saignement postopératoire ;

→ la reprise précoce de l’alimentation ;

→ l’absence de sonde gastrique, drainages et sondage vésical si possible ;

→ la mobilisation précoce.

Les critères de sortie sont inscrits dans le chemin clinique. La continuité des soins est assurée par l’équipe en charge de la RAAC, en collaboration avec les professionnels de santé de ville.

RAAC ET CHIRURGIE AMBULATOIRE

En France, la chirurgie ambulatoire est définie comme une chirurgie programmée et réalisée dans les conditions de sécurité d’un bloc opératoire, sous une anesthésie de mode variable, suivie d’une surveillance postopératoire permettant, sans risque majoré, au patient de sortir le jour même de l’intervention⁽⁴⁾. La chirurgie ambulatoire présente de nombreuses similitudes avec la réhabilitation améliorée après chirurgie. « L’évolution des techniques chirurgicales mini-invasives et l’optimisation des méthodes d’anesthésie permettent de réaliser certaines interventions chirurgicales en ambulatoire », observe Sabrina Cardoso, infirmière coordinatrice RAAC à l’hôpital privé Jean Mermoz de Lyon (Rhône). « Des chirurgies de la hernie discale par voie endoscopique ou une sleeve gastrectomie⁽⁵⁾ peuvent aujourd’hui s’envisager en ambulatoire », souligne la professionnelle de santé qui rapporte un rôle similaire entre les deux modes de prise en charge. « Dans le cadre de la chirurgie ambulatoire comme dans la RAAC, je reçois les patients en consultation préopératoire pour présenter et préparer le déroulement de l’intervention, et pour anticiper et organiser leur retour à domicile. »

Références

Notes

Autres sources

• Groupe francophone de réhabilitation améliorée après chirurgie (Grace), « Implémentation d’un programme de réhabilitation améliorée après chirurgie ». En ligne sur : bit.ly/3LsmQM0

• Agence régionale de santé d’Île-de-France, « Réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC) : Dispositif d’accompagnement francilien – Retours d’expériences », janvier 2019. À télécharger sur : bit.ly/3Nxf2dB

• « Chemin clinique Récupération améliorée après une chirurgie (RAAC) bariatrique », Clinique Mutualiste de l’Estuaire de Saint-Nazaire, novembre 2018. En ligne sur : bit.ly/3wLatX1

• Société française d’anesthésie et de réanimation, « Réhabilitation améliorée après chirurgie orthopédique lourde du membre inférieur », 2019. Sur : bit.ly/3Luip2X

• Site internet de l’association Groupe francophone de réhabilitation améliorée après chirurgie (Grace) : www.grace-asso.fr