LA DERMATITE ATOPIQUE - Ma revue n° 021 du 01/06/2022 | Espace Infirmier
 

L'infirmière n° 021 du 01/06/2022

 

JE ME FORME

PRISE EN CHARGE

Thierry Pennable  *   Pr Delphine Staumont**   Halima Ballafkih  ***   Françoise Élan****   Laëtitia Menneron  *****  


*respectivement dermatologue et infirmière en dermatologie au Centre de référence de l’hôpital Claude Huriez, Centre hospitalier régional universitaire (CHRU) de Lille (Nord)
**infirmières de consultation de dermatologie et allergologie et en éducation thérapeutique EduDerm, École de l’atopie de l’Hôtel-Dieu, CHU de Nantes (Loire-Atlantique).

LA PATHOLOGIE

La dermatite atopique (DA), encore appelée eczéma atopique, est une maladie cutanée chronique inflammatoire qui associe peau sèche associée et zones lésionnelles. Elle évolue par poussées inflammatoires et apparaît souvent pendant la petite enfance mais peut également concerner l’adulte. Démangeaisons intenses, peau douloureuse, etc., les symptômes de la dermatite atopique ont des répercussions importantes sur la qualité de vie (troubles du sommeil, difficultés scolaires et professionnelles). Si la plupart des cas sont soulagés avec des traitements locaux appliqués sur la peau, dans les cas plus sévères en revanche, un traitement systémique peut être envisagé.

Récemment, de nouveaux médicaments sont venus enrichir l’arsenal thérapeutique.

PRÉSENTATION

La dermatite atopique est une maladie cutanée chronique inflammatoire prurigineuse. Elle est caractérisée par l’association de lésions inflammatoires, d’eczéma et d’une sécheresse cutanée, ou xérose (lire les symptômes ci-contre). La maladie évolue en alternant poussées inflammatoires et phases de rémission de durées variables. Elle survient sur un terrain atopique, c’est-à-dire un terrain génétique qui favorise le développement d’allergies. La dermatite atopique est la forme la plus fréquente d’« eczéma », terme général utilisé pour décrire une inflammation de la peau.

PHYSIOPATHOLOGIE

La physiopathologie de la DA est complexe et regroupe plusieurs processus parmi lesquels une dysrégulation du système immunitaire, une altération de la barrière cutanée ou un déséquilibre de la flore cutanée (dysbiose). Le terme « atopie » désignant une hypersensibilité à l’environnement d’origine génétique, autrement dit une réaction excessive de l’organisme à certains allergènes et irritants comme les poussières ou les pollens. Dans la dermatite atopique, la peau :

→ laisse s’échapper l’eau, ce qui engendre la sécheresse cutanée ;

→ laisse pénétrer plus facilement les allergènes, d’où une inflammation et des démangeaisons.

Au niveau moléculaire, l’inflammation aiguë de la peau atopique est associée à des anomalies cytokiniques, dont la plupart se retrouvent aussi sur la peau non lésionnelle, ce qui fait de la dermatite atopique une maladie globale de la peau.

SYMPTÔMES

Prurit : fortes démangeaisons qui provoquent des troubles du sommeil et une agitation chez le nourrisson qui a tendance à frotter ses joues contre les draps et les vêtements. Chez l’enfant plus grand, cela entraîne un grattage intense, source d’écorchures de la peau.

Lésions cutanées d’eczéma : plaques inflammatoires rouges qui apparaissent lors de « poussées » qui donnent un aspect rugueux et œdématié à la peau. De fines vésicules, à peine visibles, provoquent des suintements lorsqu’elles se rompent, suivis de l’apparition de croûtes. La fréquence des poussées varie d’une personne à une autre. Ainsi, certaines font une poussée par an quand d’autres connaissent une ou plusieurs poussées par mois. De même, certaines font des poussées plutôt l’hiver à cause du froid, d’autres davantage l’été à cause de la chaleur.

Sécheresse cutanée, xérose : hors des zones atteintes par l’eczéma, la peau demeure souvent sèche et source d’inconfort pour le patient, y compris en dehors des poussées inflammatoires.

Lichénification : épaississement de la peau qui est quadrillée en surface et souvent pigmentée. Les plaques inflammatoires sont plus difficiles à traiter car les topiques pénètrent moins bien.

MANIFESTATIONS SELON L’ÂGE

Quel que soit l’âge du patient, la sensation de chaleur et de prurit qui est ressentie au niveau des plaques d’eczéma est l’un des signes majeurs de la dermatite atopique.

Chez le nourrisson et l’enfant

Chez le bébé avant 1 an, les zones inflammatoires de la dermatite atopique, ou eczéma, prédominent sur certaines parties convexes du visage (front, menton, joues) et des membres supérieurs et inférieurs (jambes et bras), et sont fréquentes au niveau du pli antérieur du cou. Suintements et fissures sont fréquents au niveau des plis situés derrière et sous les pavillons des oreilles.

Entre 1 et 2 ans, les zones lésionnelles se situent le plus souvent sur la tête, le cou et les plis de flexion. Des lésions sont également possibles sur le tronc, les bras et les jambes.

Après 2 ans, les zones d’eczéma ont souvent un aspect épais et blanchâtre ressemblant à du lichen et provoquant de fortes démangeaisons. Elles sont souvent localisées au niveau des plis du cou, des coudes, des genoux et des fesses, ou du pli situé sous les oreilles ainsi que sur les mains, les poignets et les chevilles, et, plus rarement, au niveau des membres. La peau est très sèche, voire crevassée, surtout au niveau des mains.

Chez l’adulte

Les lésions se situent principalement au niveau du visage, du cou et du cuir chevelu, mais également sur les mains et au niveau des plis de la peau. Trois modes de survenue sont possibles :

→ la récidive d’une forme pédiatrique : la dermatite atopique observée dans l’enfance réapparaît à l’âge adulte ;

→ la persistance d’une forme pédiatrique : la dermatite atopique survenue durant l’enfance ne s’est jamais véritablement calmée ;

→ le développement de novo : apparition des symptômes à l’âge adulte chez un patient indemne de la maladie durant l’enfance.

COMPLICATIONS

Les lésions de grattage peuvent se compliquer d’une infection bactérienne. Celle-ci est le plus souvent causée par le staphylocoque doré, lequel peut être évoqué en présence de lésions pustuleuses et de croûtes jaunâtres.

L’infection virale des lésions d’eczéma, en particulier par le virus de l’herpès, très fréquent dans l’environnement familial, à la crèche ou à l’école. Cette infection peut être grave. Une modification rapide de l’aspect des lésions avec des douleurs, de la fièvre et une altération de l’état général nécessitent un traitement en urgence(1). Le proche ayant un « bouton de fièvre », manifestation habituelle de l’herpès, évitera le contact avec le patient atteint de dermatite atopique.

Des retards de croissance sont possibles, en lien avec une dermatite atopique sévère ou un régime alimentaire « trop sévère et souvent injustifié(1) ». Ces retards sont corrigés par un traitement efficace de la maladie.

Un eczéma de contact, ou dermatite de contact, s’exprime aussi par des crises inflammatoires mais elles se distinguent de celles de la dermatite atopique par leur localisation aux endroits de contact avec un allergène et par leurs contours souvent nettement délimités. En fragilisant la barrière cutanée, la dermatite atopique favorise la sensibilisation aux allergènes et la survenue d’un eczéma de contact associé.

Des troubles anxiodépressifs et du sommeil touchent de nombreux adultes. Ils sont la conséquence des manifestations de la maladie, tels les démangeaisons, l’inconfort cutané ou le caractère visible des lésions qui contribuent à faire de la DA un « fardeau » au quotidien. « Une dimension de la maladie qui n’est pas bien reconnue, y compris par certains soignants. Certains patients s’entendent encore dire que ce n’est pas grave, que ce n’est que de l’eczéma », déplore Laëtitia Menneron, infirmière de consultation de dermatologie et en éducation thérapeutique à l’École de l’atopie du CHU de Nantes (Loire-Atlantique).

AUTRES MANIFESTATIONS FRÉQUEMMENT ASSOCIÉES

Un individu qui présente un terrain atopique peut développer une ou plusieurs maladies chroniques, regroupées sous le terme d’« atopie », simultanément ou à des âges différents. On parle alors de « marche atopique ». Toutefois, « la dermatite atopique n’est pas synonyme de maladie allergique et ne se déclenche pas forcément au contact d’un allergène. Les poussées peuvent être liées à l’exposition à un allergène chez certains patients, mais dans la plupart des cas, la pénétration d’un allergène auquel le patient est sensible ne sera pas la cause unique de la dermatite atopique », précise le Pr Delphine Staumont, dermatologue à l’hôpital Claude Huriez du CHRU de Lille (Nord), également présidente du Groupe de recherche sur l’eczéma atopique (Great).

Les principales manifestations allergiques possiblement associées à la dermatite atopique sont :

→ une allergie alimentaire, surtout chez le nourrisson et le petit enfant, qui peut être responsable d’une cassure de la courbe de poids ;

→ un asthme du nourrisson ou de l’enfant ;

→ une rhinite allergique ;

→ une conjonctivite allergique ;

→ un eczéma de contact (parfums, aliments, latex, conservateurs, etc.).

DIAGNOSTIC

EXAMEN CLINIQUE

Le diagnostic de la dermatite atopique est simple et repose sur les éléments cliniques suivants :

→ l’âge de survenue ;

→ le prurit ;

→ la sécheresse de la peau ;

→ l’aspect et la localisation des lésions ;

→ un terrain atopique personnel et/ou familial.

EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Un bilan allergologique est réservé à certains cas, le plus souvent chez l’enfant(1) :

→ lorsque l’état cutané ne s’améliore pas malgré un traitement adapté et correctement suivi ;

→ en présence de signes évocateurs d’une allergie d’origine alimentaire (urticaire, œdème localisé et notamment péribuccal, troubles digestifs, retard de croissance) ou respiratoire (asthme ou rhinite).

PRISE EN CHARGE

Le traitement de la dermatite atopique est symptomatique. Il vise à(1) :

→ traiter les symptômes lors des poussées et prévenir les récurrences par une prise en charge au long cours ;

→ restaurer la qualité de vie du patient et de son entourage, qui est l’objectif principal. La dermatite atopique a un retentissement important sur la qualité de vie avec des conséquences socioprofessionnelles parfois lourdes. On parle du « fardeau de la maladie ».

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE

FORMES CONTRÔLÉES(2)

La conduite à tenir est la suivante :

→ information du patient ;

→ réduction de l’exposition aux différents irritants et allergènes ;

→ émollients et soins d’hygiène, dermocorticoïdes modérés si besoin (lire l’encadré « Quatre classes de dermocorticoïdes » page suivante).

FORMES NON CONTROLÉES(2)

Formes mineures (PO-Scorad < 25) :

→ éducation thérapeutique du patient (ETP) ;

→ dermocorticoïdes modérés.

Formes modérées (PO-Scorad 25-50) :

→ éducation individuelle et collective ;

→ suivi régulier ;

→ dermocorticoïdes proactif (2 fois par semaine) ;

→ enveloppement humide (wet wrapping) sur les lésions des membres ;

→ tacrolimus sur le visage (lire « Les inhibiteurs topiques de la calcineurine » page suivante).

Formes sévères (PO-Scorad > 50) :

→ éducation à la prise en charge spécialisée ;

→ photothérapie ;

→ traitements immunosuppresseurs.

CHOIX DU TRAITEMENT

FORMES MINEURES

Les traitements locaux que sont les émollients, les dermocorticoïdes et les inhibiteurs topiques de la calcineurine permettent le plus souvent de contrôler une forme mineure ou une DA chez l’enfant. « Les traitements locaux sont satisfaisants dans la plupart des cas s’ils sont bien compris et bien appliqués, d’où l’importance de l’éducation thérapeutique du patient », observe le Pr Delphine Staumont.

FORMES MODÉRÉES À SÉVÈRES

Un traitement systémique (photothérapie, ciclosporine ou méthotrexate) peut être indiqué en cas d’échec ou de réponse insuffisante aux traitements locaux avec altération de la qualité de vie :

→ chez les 10 à 15 % d’adultes ayant une dermatite atopique sévère ;

→ parfois dans les formes les plus sévères chez l’enfant et l’adolescent.

TRAITEMENTS LOCAUX

LES ÉMOLLIENTS

Les émollients font partie intégrante du traitement de fond. Ils vont renforcer la fonction barrière de la peau et limiter la fréquence et l’intensité des crises. Les zones de peau saine, exemptes de plaques d’eczéma, doivent être hydratées avec des émollients pour contrecarrer la sécheresse cutanée caractéristique de la dermatite atopique :

→ idéalement 1 à 2 applications par jour sur tout le corps, après une douche rapide et un séchage par tamponnement ;

→ leur utilisation peut être interrompue sur les zones inflammatoires lors des poussées s’ils sont moins bien tolérés, puis repris par la suite en traitement de fond ;

→ leur utilisation précoce chez le nouveau-né à risque de DA, avec antécédents atopiques chez les parents, pourrait prévenir la maladie(1).

LES DERMOCORTICOÏDES

Utilisés dans le traitement des poussées d’eczéma, les dermocorticoïdes sont appliqués quotidiennement sur les zones inflammatoires jusqu’à disparition complète des lésions (lire l’article « Les dermocorticoïdes » p. 34). Il n’est pas nécessaire de masser et d’appliquer en couche épaisse(1). Ils intègrent le traitement de fond lorsqu’ils sont appliqués 2 fois par semaine sur les zones dites « bastions », habituellement touchées par l’eczéma.

Leur mode d’action consiste à moduler l’expression de certains gènes. Les dermocorticoïdes ont des propriétés à la fois anti-inflammatoires, immunosuppressives et antiprolifératives sur tous les composants cellulaires de la peau. Leur effet vasoconstricteur local est utilisé pour les classer (lire l’encadré ci-contre).

La galénique est précisée sur la prescription médicale. Crèmes et pommades ne sont pas interchangeables. La forme crème est préférée sur les lésions suintantes et au niveau des plis ; la forme pommade s’utilise sur peau sèche ou épaisse. Les lotions, gels et mousses, quant à eux, sont réservés au cuir chevelu.

Les effets indésirables sont rares et principalement localisés, et concernent les applications importantes et prolongées : acné/rosacée, défauts de pigmentation de la peau, atrophie cutanée et amincissement de la peau, vergetures, infections cutanées. Les effets indésirables systémiques, comme une insuffisance surrénalienne ou un diabète, sont exceptionnels et surestimés.

LES INHIBITEURS TOPIQUES DE LA CALCINEURINE

Le tacrolimus topique en pommade est actuellement le seul médicament commercialisé en France. Comme les dermocorticoïdes, il peut intégrer le traitement de fond dans une utilisation régulière sur les zones bastions, mais il n’est pas remboursé dans cette indication. Le tacrolimus topique réduit efficacement et rapidement les signes et symptômes de la dermatite atopique avec une bonne tolérance observée chez l’enfant comme chez l’adulte, y compris en cas de traitement prolongé.

Le mode d’action du tacrolimus topique n’est pas complètement élucidé. Par voie locale, il inhibe les cellules immunitaires et la cascade inflammatoire. Comme la ciclosporine (lire p. 24), c’est un inhibiteur de la calcineurine, protéine impliquée dans la prolifération des lymphocytes T, avec une action spécifique sur le système immunitaire.

La forme pommade, grasse, est peu appréciée des patients. L’application est à privilégier le soir, même si la posologie indique 2 applications par jour, y compris pour l’eczéma du visage. Le tacrolimus topique est bien adapté aux lésions du visage et des paupières, sans induire d’atrophie cutanée, à la différence des dermocorticoïdes.

Les effets indésirables surtout observés en début de traitement sont une irritation cutanée et une sensation de chaleur ainsi que de prurit intense. Il y a un risque d’infection cutanée, notamment avec le virus de l’herpès, ainsi qu’une intolérance à l’alcool avec un effet antabuse. L’exposition au soleil est également déconseillée durant le traitement à cause du risque supposé de cancers cutanés lié à une immunosuppression locale.

Prise en charge seulement dans le « traitement des poussées de la dermatite atopique sévère de l’adulte et de l’adolescent de 16 ans et plus en cas de réponse inadéquate ou d’intolérance aux traitements conventionnels tels que les dermocorticoïdes ». En tant que médicament d’exception, la prescription de tacrolimus topique est réservée aux dermatologues et aux pédiatres.

Exemples de produits : Protopic 0,03 % et 0,1 %, Takrozem 0,1 %.

→ À noter : le tacrolimus 0,03 % peut être utilisé dans la dermatite atopique modérée à sévère de l’enfant de plus de 2 ans ; le tacrolimus 0,1 % est surtout prescrit pour traiter les atteintes faciales chez l’adulte, en particulier sur les paupières.

TRAITEMENTS SYSTÉMIQUES

Les immunosuppresseurs « conventionnels » sont réservés aux cas les plus sévères, en cas d’échec des traitements locaux bien conduits. La ciclosporine a une autorisation de mise sur le marché (AMM) dans la dermatite atopique sévère de l’adulte. De nouveaux traitements systémiques « innovants » – dupilumab, baricitinib ou upadacitinib – ont une action ciblée sur les mécanismes biologiques spécifiques de la maladie. Ils sont prescrits chez l’adulte en deuxième intention après échec, contre-indication ou intolérance à la ciclosporine. Chez l’adolescent et l’enfant à partir de 6 ans, le dupilumab peut être utilisé car la ciclosporine n’a pas d’AMM dans cette population.

La photothérapie fait également partie des traitements systémiques.

LA CICLOSPORINE

La ciclosporine est la molécule classiquement indiquée et remboursée dans les dermatites atopiques sévères chez l’adulte.

Mode d’action : immunosuppresseur du groupe des inhibiteurs de la calcineurine. Son action consiste à limiter la production d’interleukine 2 et donc la réponse lymphocytaire T. La ciclosporine agit rapidement.

Effets indésirables : ils sont le plus souvent dose-dépendants, ce qui les rend peu probables au vu des faibles doses utilisées dans le traitement de la dermatite atopique : néphrotoxicité, hypertension artérielle, hirsutisme, hyperplasie gingivale, troubles digestifs, fatigue, céphalées, myalgies, tremblements, hépatotoxicité, perturbations biologiques dont une hyperkaliémie et une hyperglycémie, risque infectieux.

Prescription initiale hospitalière semestrielle : la durée de prescription au long cours de la ciclosporine est limitée généralement à un ou deux ans en raison d’une toxicité potentielle, notamment rénale et cardiovasculaire. Si la prescription est possible chez la femme enceinte, elle sera évitée chez les patients ayant reçu de fortes doses de photothérapie à cause d’une augmentation potentielle du risque de lymphomes et autres cancers.

Administration : une odeur caractéristique se dégage à l’ouverture de la plaquette et ne doit pas inquiéter. Les capsules sont à prendre pendant ou en dehors d’un repas, mais toujours de la même façon pour éviter les fluctuations de doses.

Surveillance régulière de la pression artérielle et des fonctions rénale et hépatique recommandée pour limiter le risque pour la fonction rénale. Une protection solaire et une surveillance dermatologique sont à observer en cas d’exposition.

LE DUPILUMAB

Le dupilumab est autorisé depuis février 2018, en France, chez les patients qui n’ont pas répondu ou ne peuvent pas prendre de ciclosporine en raison d’une contre-indication ou d’une mauvaise tolérance. En mars 2020, la Haute Autorité de santé a rendu un avis favorable pour le remboursement du dupilumab, en l’occurrence Dupixent en solution injectable, en seringue ou stylo prérempli de 200 ou 300 mg, dans le traitement de la dermatite atopique modérée à sévère de l’adulte et de l’adolescent de 12 ans et plus. En pratique, le dupilumab est utilisé seul ou en association avec des crèmes (cortisone ou tacrolimus)(3).

Mode d’action : le dupilumab est un anticorps monoclonal qui va bloquer sélectivement l’action de certaines protéines qui jouent un rôle clé dans les manifestations de la dermatite atopique (interleukines 4 et 13). Il améliore l’état cutané et limite le prurit(3), et agit sur les troubles du sommeil et, plus globalement, sur la qualité de vie.

Administration : injection en sous-cutané au niveau de l’abdomen, des cuisses ou du haut des bras en alternant les sites d’administration.

Le traitement débute par 2 injections de dupilumab 300 mg poursuivi par 1 injection de 300 mg toutes les 2 semaines pendant plusieurs mois ou années en fonction de l’efficacité de la molécule et de sa tolérance. Le patient et/ou un aidant peuvent être formés à l’injection.

En cas d’oubli d’une dose, administrer le plus tôt possible, puis reprendre le schéma habituel.

Effets indésirables : réaction au site d’injection, conjonctivite, herpès oral, hyperéosinophilie, céphalées, conjonctivite allergique, prurit oculaire et blépharite fréquents.

LE BARICITINIB

Cette molécule est indiquée dans le traitement de la dermatite atopique modérée à sévère de l’adulte qui nécessite un traitement systémique. La dose recommandée est de 4 mg en 1 prise par jour, avec ou sans aliments, à tout moment de la journée(4).

Mode d’action : le baricitinib est un inhibiteur sélectif et réversible des Janus kinases (JAK1 et JAK2) qui sont des enzymes indirectement impliquées dans l’hématopoïèse, l’inflammation et la fonction immunitaire.

Effets indésirables : une augmentation du LDL-cholestérol, des infections des voies respiratoires supérieures, des céphalées, un Herpes simplex et des infections urinaires sont les effets indésirables plus fréquents.

Administration : prévenir le risque infectieux par des règles simples (bien se laver les mains, ne pas tarder à désinfecter une plaie, etc.).

Surveillance : tout symptôme évocateur d’une infection impose de consulter rapidement un médecin, voire de suspendre le traitement dans certains cas (fièvre, toux, maux de gorge, rhume, signes urinaires, etc.).

L’UPADACITINIB

Les spécialités Rinvoq 15 mg et 30 mg en comprimé à libération prolongée (LP) sont remboursés dans le traitement de la dermatite atopique modérée à sévère de l’adulte et l’adolescent âgé de 12 ans et plus après échec, contre-indication ou intolérance à la ciclosporine(5). La dose recommandée est de 15 ou de 30 mg 1 fois par jour, avec ou sans aliments, à tout moment de la journée(5).

Mode d’action : l’upadacitinib est un inhibiteur sélectif et réversible des Janus kinases (JAK1 et JAK2) qui sont des enzymes indirectement impliquées dans l’hématopoïèse, l’inflammation et la fonction immunitaire.

Effets indésirables : infections des voies respiratoires supérieures, acné, herpès, céphalées, augmentation de la créatine phosphokinase (CPK), toux, folliculite, douleurs abdominales, nausées, neutropénie, pyrexie et grippe(5) fréquents.

L’ALITRÉTINOÏNE

Toctino et Alizem sont indiqués chez l’adulte atteint d’eczéma chronique sévère des mains qui ne répond pas au traitement par des dermocorticoïdes puissants.

Mode d’action : l’alitrétinoïne a des effets immunomudolateurs et anti-inflammatoires, mais son mode d’action dans l’eczéma sévère des mains reste mal connu.

Effets indésirables : céphalées, érythèmes, nausées, bouffées vasomotrices, perturbations biologiques, troubles hépatiques et thyroïdiens, sécheresse de la peau, des lèvres et des yeux, fragilisation des cheveux qui sont plus fins et les ongles plus cassants, etc., fréquents. Anxiété, changements d’humeur et dépression sont aussi rapportés.

Surveillance : dosage des lipides sanguins, sensibilisation du patient et/ou de son entourage à la survenue de troubles psychiatriques, l’exposition aux rayons ultraviolets, du soleil par exemple, est déconseillée durant le traitement et justifie d’adopter une protection efficace.

Autres mesures correctrices des effets indésirables : larmes artificielles, baume pour les lèvres, etc.

Législation : prescription initiale semestrielle réservée aux spécialistes en dermatologie mais renouvellement possible par tout médecin. En raison du caractère tératogène de la molécule, des mesures spécifiques sont prévues pour les femmes en âge de procréer (accord de soins, contraception, hCG plasmatiques négatifs, etc.). Pour la même raison, le don du sang est proscrit pendant le traitement et jusqu’à 1 mois après son arrêt.

LE MÉTHOTREXATE

Outre son utilisation en oncologie et en rhumatologie, le méthotrexate est aussi indiqué dans le traitement du psoriasis vulgaire sévère et généralisé de l’adulte en cas de non-réponse aux traitements conventionnels, mais pas dans la dermatite atopique. Le méthotrexate, peu coûteux, est utilisé hors AMM depuis longtemps dans la DA. Son efficacité et sa tolérance sont bien connues des dermatologues qui peuvent encore le prescrire, même en l’absence de remboursement.

LA PHOTOTHÉRAPIE

La photothérapie par certains UVA et UVB peut être intéressante pour les DA s’améliorant spontanément en période estivale. Elle est pratiquée le plus souvent en milieu hospitalier dans des cabines spéciales et sa durée d’utilisation est limitée dans le temps pour ne pas exposer le patient à un risque de cancer cutané à long terme. Elle permet de franchir un « cap inflammatoire » sans médicament systémique, mais les contraintes techniques et les risques carcinologiques potentiels en limitent l’usage.

OBSERVANCE

L’observance du traitement local, contraignant, est une préoccupation constante des infirmières en éducation thérapeutique du patient (ETP). Voici quelques rappels importants :

→ appliquer les dermocorticoïdes chaque jour dès l’apparition des lésions, uniquement sur les plaques d’eczéma, en débordant légèrement, jusqu’à disparition des lésions. Faire pénétrer le dermocorticoïde dont la dose est progressivement diminuée en fonction de la régression des plaques. Recommencer le traitement dès que les rougeurs réapparaissent. Doser selon la « règle de la phalangette », c’est-à-dire une quantité de produit recueillie sur la dernière phalange de l’index qui correspond à 0,5 g et qui couvre la surface de deux paumes de main(6) ;

→ appliquer le tacrolimus topique par-dessus la crème hydratante et placer le tube au réfrigérateur pour limiter l’inconfort. Ne pas s’exposer au soleil et ne pas consommer d’alcool pendant toute la durée du traitement. Arrêter le traitement en cas de bouton de fièvre chez le patient ou dans son entourage proche ;

→ appliquer les émollients généreusement et quotidiennement en dehors des zones inflammatoires, idéalement après la douche sur une peau légèrement humide, ou après des pulvérisations prolongées ou l’application de compresses imprégnées d’eau thermale. Se laver les mains avant et après chaque application. Appliquer un émollient avant de se coucher en prévention des démangeaisons nocturnes. Privilégier les émollients hypoallergéniques et sans parfum.

VIE QUOTIDIENNE

Voici quelques recommandations utiles à donner ou à rappeler aux patients :

→ moins de 5 minutes pour une douche et pas plus de 15 minutes pour un bain ;

→ maintenir la température de l’eau en dessous de 34 °C ;

→ utiliser un nettoyant sans savon (pain ou syndet) sans parfum ;

→ sécher la peau en la tamponnant ;

→ privilégier les vêtements en coton ;

→ ne pas trop se couvrir ;

→ éviter les zones de chaleur.

RÉFÉRENCES

Notes

Pr Staumont D., « La dermatite atopique », révisé le 29 mai 2021. En ligne sur : bit.ly/3Mta28x

2. Fondation Eczéma, « Médicaments et traitements généraux pour l’eczéma ». En ligne sur : bit.ly/3kaKxMZ

3. Groupe de recherche sur l’eczéma atopique (Great), « Lettre d’information pour le traitement de la dermatite atopique par dupilumab (Dupixent) », mars 2019. En ligne sur : bit.ly/3Kdi4kc

4. Base de données publique des médicaments, « Olumiant 4 mg, comprimé pelliculé », février 2017. En ligne sur : bit.ly/39fpTJz

5. Haute Autorité de santé, Commission de la transparence, « Rinvoq (upadacitinib) 15 et 30 mg », décembre 2021.

6. Fondation Eczéma, « Vous ou votre enfant avez un eczéma atopique ». En ligne sur : bit.ly/3rNDXAc

Autres sources

• L’Association française de l’eczéma, association de patients créée en 2011, qui accompagne les personnes atteintes des différentes formes d’eczéma et leurs proches avec de nombreuses explications illustrées de la maladie et de son traitement. L’association plaide pour une meilleure reconnaissance de la maladie. www.associationeczema.fr

• La Fondation Eczéma, anciennement Fondation pour la dermatite atopique, est une fondation d’entreprise du groupe Pierre Fabre. Ici aussi, beaucoup d’informations sur la maladie sur le site internet de la Fondation où sont recensés les centres spécialisés disponibles sur le territoire. www.fondationeczema.org

Définition

POURQUOI PARLE-T-ON DE DERMATITE ATOPIQUE ?

L’atopie est la prédisposition héréditaire à développer des réactions excessives face aux allergènes courants de l’environnement, les atopènes. La dermatite atopique est l’expression dermatologique del’atopie, qui regroupe également l’asthme, la rhinite et la conjonctivite allergiques, ainsi que l’allergie alimentaire.

Trois niveaux de sévérité

La dermatite atopique est qualifiée de légère, modérée ou sévère en fonction de différents scores. Le Scorad (Scoring atopic dermatitis) prend en compte la nature des régions touchées, l’intensité des manifestations de la maladie et les symptômes subjectifs de type démangeaisons ou insomnie. Le PO-Scorad (Patient-Oriented-Scorad) est un score d’autoévaluation établi par le patient. Il existe sous forme d’application qui permet aussi de partager les photos avec les professionnels de santé en charge du suivi du patient. Exemple : existe-t-il des croûtes ou des zones suintantes sur les plaques d’eczéma ?

L’AVIS DE L’EXPERTE

“Les applications régulières de dermocorticoïdes sont un véritable fardeau”

Pr Delphine Staumont, dermatologue à l’hôpital Claude Huriez du CHRU de Lille (Nord), et présidente du Groupe de recherche sur l’eczéma atopique (Great) de la Société française de dermatologie.

La sécheresse cutanée est-elle à l’origine de l’inflammation ?

C’est un cercle vicieux. La peau sèche fait le lit de l’inflammation qui aggrave la sécheresse cutanée. Chez certains patients, la maladie est plus caractérisée par une anomalie de la barrière cutanée avec une peau très sèche. Chez d’autres, c’est plus une anomalie de la réponse immunitaire qui domine avec une peau très inflammatoire. À chaque fois, les facteurs inflammatoires et immunologiques altèrent la barrière cutanée, favorisant l’inflammation et le déséquilibre de la réponse immunitaire.

Quels sont les symptômes les plus gênants ?

Le prurit est au premier rang avec, en corollaire, des difficultés à s’endormir, des réveils nocturnes et des somnolences dans la journée. Certaines formes peuvent être douloureuses pendant les poussées, quand l’eczéma a un aspect très fissuré et érosif. Les dermocorticoïdes peuvent soulager la douleur très rapidement après une ou deux applications, même s’ils provoquent parfois une sensation de picotement en début de traitement. Les antalgiques per os ne sont pas efficaces car ils ne répondent pas au mécanisme de la douleur dans la dermatite atopique. Le traitement de fond peut aussi limiter les douleurs en restaurant la barrière cutanée.

Les prises en charge sont-elles similaires chez les enfants et les adultes ?

Les prises en charge ont beaucoup de points communs, qu’il s’agisse de la stratégie thérapeutique ou des traitements eux-mêmes. Chez l’enfant, la plupart des dermatites atopiques sont des formes légères à modérées soulagées par les traitements locaux. Les traitements systémiques concernent une minorité de cas. En revanche, les 10 à 15 % de patients adultes qui ont des formes modérées à sévères nécessitent un traitement systémique, plus fréquemment que chez l’enfant. La photothérapie a une indication pour passer un cap chez l’adulte mais elle ne peut pas être utilisée au long cours à cause d’un potentiel risque cancérogène. En revanche, les formes légères chez l’adulte ne nécessitent pas de traitement systémique.

Les traitements sont-ils vus comme contraignants par les patients ?

Pour les traitements systémiques, cela dépend des patients et des molécules qui ont toutes leurs avantages et leurs inconvénients. Certains préfèrent les injections, d’autres les comprimés, certains préfèrent un traitement quotidien, d’autres une prise tous les 15 jours. Les traitements locaux, eux, sont plus contraignants. Les applications régulières de dermocorticoïdes pour les formes modérées à sévères sont un véritable fardeau qui implique l’entourage. Certains adultes sont en difficulté dans leur activité professionnelle, d’où l’importance de l’éducation thérapeutique qui apporte de l’autonomie au patient par la compréhension de la maladie et des modalités du traitement. Il est plus difficile de soigner une dermatite atopique sans éducation thérapeutique. Pas forcément dans le cadre de programmes structurés mais aussi par une information par les soignants qui interviennent auprès du patient.

ÉCLAIRAGE

“Les patients sont hospitalisés en cas de forme sévère”

Halima Ballafkih, infirmière en service de dermatologie et en éducation thérapeutique du patient (ETP) au CHU de Lille (Nord).

Quels patients sont hospitalisés ?

Les patients sont hospitalisés en cas de forme sévère ou lorsque la gestion de la maladie n’est plus possible à domicile. Il s’agit de patients qui n’ont pas encore de traitement systémique ou dont le traitement ne répond pas suffisamment, parfois à cause d’une mauvaise observance. J’exerce dans un service de dermatologie adulte où l’on peut accueillir des enfants. Les plus jeunes ont entre 4 et 5 ans et sont accompagnés de leurs parents. L’hospitalisation, qui dure environ une semaine, dépend de la réponse au traitement. Le patient ne sort que lorsqu’il constate une amélioration des symptômes et de l’inconfort.

Quels sont les soins infirmiers ?

Ils concernent principalement les soins locaux de la maladie dans une approche intensive. Concernant la sécheresse cutanée, le patient peut se voir prescrire des bains thérapeutiques de courte durée, moins de 10 minutes, dans une eau à moins de 37 °C mélangée avec une huile additive pour le bain (exemple : Oilatum). Cela permet de restaurer le film lipidique sur la peau et de retirer les crèmes précédemment appliquées. En l’absence de baignoire à domicile, le patient peut se rincer avec un mélange d’eau et d’huile pour le bain en veillant à laisser un film huileux sur la peau. Les plaques d’eczéma sont traitées par l’application de dermocorticoïdes sur plusieurs jours. Le recours au wet wrapping (lire l’encadré « Le wet wrapping, un soin intensif » p. 23), ou « emballage humide », peut être indiqué lorsque les plaques d’eczéma sont généralisées, pour des lésions très inflammatoires, très lésionnelles. La technique favorise la pénétration des dermocorticoïdes, l’inflammation est plus rapidement et plus efficacement traitée, et les démangeaisons sont soulagées.

Quatre classes de dermocorticoïdes(1)

La classification des dermocorticoïdes selon le test de McKenzie et les données d’efficacité des essais cliniques distinguent quatre niveaux d’activité anti-inflammatoire(2). Le test de McKenzie est basé surles propriétés vasoconstrictrices des dermocorticoïdes qui participent à leur effet anti-inflammatoire en diminuant rapidement érythème et œdème.

→ Classe IV (ou 4) : activité très forte. Ils sont réservés aux lésions très inflammatoires et plus difficiles à traiter, dont l’eczéma des mains. Ils sont appliqués 1 fois par jour sur les plaques, jusqu’à disparition des lésions. Exemples : Dermoval, Clarelux mousse, Clobex shampoing et génériques (à base de clobétasol) ; Diprolène pommade (bétaméthasone).

→ Classe III (ou 3) : activité forte. Ce sont les plus employés chez l’adulte, sur le corps et le visage. Exemples : Diprosone crème et génériques, Diprosone pommade ou lotion, Betneval crème, pommade ou lotion, Bétésil emplâtre (à base de bétaméthasone) ; Locatop crème (désonide) ; Nérisone, Nérisone Gras pommade (diflucortolone valérate) ; Epitopic crème (difluprednate) ; Flixovate crème ou pommade (fluticasone) ; Efficort crème lipophile ou hydrophile ; Locoid (hydrocortisone) ; Nérisone C crème (chlorquinaldol + diflucortolone valérate) ; Dermafusone crème (acide fusidique + bétaméthasone) ; Diprosalic lotion ou pommade (bétaméthasone + acide salicylique).

→ Classe II (ou 2) : activité modérée. Ils sont parfois utilisés sur certaines lésions, notamment celles du visage. Exemples : Tridésonit crème, Locapred crème (à base de désonide).

→ Classe I (ou 1) : activité faible. Ils ne sont pas indiqués dans la DA, même chez l’enfant. Exemples : Cortapaisyl crème, CortiSédermyl crème, Dermofenac crème, Hydrocortisone Horus Pharma crème (à base d’hydrocortisone seule).

1. Collège national de pharmacologie médicale.

2. Certaines sources citent encore la classification française : de la classe I pour une activité très forte, à la classe IV pour une activité faible.

LE WET WRAPPING, UN SOIN INTENSIF

Pouvez-vous nous décrire la mise en œuvre du wet wrapping ou « emballage humide » ?

Halima Ballafkih, infirmière en service de dermatologie et en éducation thérapeutique du patient au CHU de Lille (Nord).

1 LE MATÉRIEL NÉCESSAIRE

Il comprend :

– souvent un mélange de cortisone et d’émollient dans des proportions prescrites par le médecin, ou un dermocorticoïde seul ;

– un récipient pour mélanger le dermocorticoïde et l’émollient, le cas échéant ;

– des bandages tubulaires, type « jersey tubulaire », qui ont été mis à tremper dans une bassine d’eau chaude. Enfiler deux paires de gants jetables pour ne pas se brûler ;

– des bandes extensibles ou bandes de crêpe ;

– du sparadrap.

2 LA TECHNIQUE

Elle consiste à :

– appliquer généreusement le mélange cortisone-émollient ou l’anti-inflammatoire seul sur les zones d’inflammation selon la prescription médicale (la préparation doit être visible sur les zones traitées) ;

– recouvrir les zones enduites avec le bandage tubulaire, tiède et humide, préalablement essoré ;

– recouvrir le bandage humide avec les bandes de crêpes fixées par un sparadrap ;

– le wet wrapping est maintenu au minimum six heures sur la peau. Une fois sec, bien qu’il ne soit plus très actif, il continue tout de même à protéger le patient du grattage ;

– l’enveloppement humide est appliqué de préférence le soir pour être conservé pendant la nuit. Le soin peut aussi être réalisé le matin, mais le patient devra alors porter des vêtements larges et confortables.

Le bandage qui refroidit et reste humide n’est pas très agréable à supporter mais ce désagrément est accepté par le patient car il constate l’efficacité du traitement.

Une fois expliqué, le wet wrapping peut tout à fait être reproduit à domicile.

ÉCLAIRAGE

“Les patients ont tendance à sous-estimer les zones à traiter”

Françoise Élan et Laëtitia Menneron, infirmières de consultation de dermatologie et allergologie et en ETP EduDerm, École de l’atopie de l’Hôtel-Dieu, CHU de Nantes (Loire-Atlantique).

Quels patients vous sont adressés en éducation thérapeutique du patient pour dermatite atopique ?

Nous recevons des patients de tout le grand Ouest, à peu près 50 % d’enfants et 50 % d’adultes. Ils sont adressés par des dermatologues, des pédiatres, des médecins généralistes ou de PMI. Ces professionnels contactent le service EduDerm quand le patient présente une forme sévère d’eczéma ou lorsque l’éducation thérapeutique du patient (ETP) peut être une plus-value dans la prise en charge.

Quels sont les objectifs de l’éducation thérapeutique ?

L’objectif fondamental est de rendre le patient autonome sur le long terme, qu’il soit capable d’ajuster les soins en fonction de l’évolution de la maladie. Il est important qu’il comprenne que la maladie est chronique et qu’elle agit souvent par poussées. L’ETP aide à identifier, avecle patient, les facteurs aggravant son affection. Elle permettra de pallier toute incompréhension sur la prise du traitement, sur l’utilisation des traitements locaux, sur l’importance de la régularité ou lorsque les résultats ne sont pas à la hauteur de leurs attentes. L’ETP améliore l’observance des prescriptions, condition sine qua non de la réussite du traitement.

Comment expliquez-vous les soins cutanés ?

Nous faisons une démonstration de soin à la fin de chaque séance d’ETP individuelle, ce qui nous permet de travailler directement sur les erreurs commises. Avec le patient, nous examinons ensemble sa peau, lequel nous montre les lésions à traiter. Un point sur lequel il faut souvent revenir car les patients ont tendance à sous-estimer les zones à traiter et les besoins de leur peau. Il ne faut pas tenir compte que de la couleur. Le toucher permet de repérer des aspérités. Prurit, saignements, fissures, crevasses sont d’autres critères pour traiter. L’inversion de l’ordre des traitements topiques est aussi fréquente. Par exemple, appliquer l’émollient avant l’anti-inflammatoire gêne la pénétration des dermocorticoïdes.

Utilisez-vous des méthodes pédagogiques particulières ?

Des ateliers d’ETP sous forme de réunions sont proposés aux patients à partir de 8 ans. Ils rencontrent d’autres enfants souffrant comme eux d’eczéma souvent sévère. Cela permet de travailler sur les difficultés engendrées par la maladie, en particulier à l’école. Car la maladie peut altérer la scolarité, générer un absentéisme. Les difficultés peuvent être liées à la visibilité de la maladie mais aussi au prurit et aux troubles du sommeil qui peuvent gêner la concentration. Nous utilisons par exemple l’Eczéma book créé au sein de l’équipe (voir ci-dessous). Il montre les symptômes de la maladie et explique les soins à l’aide de symboles visuels (soit la maison qui brûle, soit la forêt). Un support qui convient aux parents et aux enfants atteints, mais également aux adolescents et aux adultes, y compris à ceux qui ont des notions d’anatomie…

Exemples tirés de l’Eczéma book* :

À retrouver sur www.fondationeczema.org

* L’Eczéma book a été élaboré par l’École de l’atopie du CHU de Nantes.