À son arrivée à Paris, Kilian [prénom modifié], 17 ans, alors en voyage scolaire avec sa classe, s’est senti mal. Le jeune homme, déjà repéré pour des idées suicidaires, a immédiatement été pris en charge à l’hôpital psychiatrique parisien Sainte-Anne, d’où il communique chaque jour par SMS avec Sandrine Nicolas, sa référente au CHRU de Brest (Finistère). « Ce patient vient d’arriver dans le service et il faut que je sois très présente pour lui car il ne va pas bien. C’est toutefois positif qu’il me tienne au courant de son état, cela signifie qu’il me fait confiance », se réjouit l’intéressée. Des jeunes sur le fil, l’infirmière en suit une quinzaine depuis ses débuts à l’Unité d’accueil et d’accompagnement des troubles émergents de l’adolescent et du jeune adulte (UniTEA) en 2020. Ce dispositif a en effet vu le jour il y a deux ans sous la triple impulsion de Laure Bleton, Christophe Lemey et Philippe Genest, tous trois psychiatres au CHU finistérien. L’objectif : proposer une intervention spécialisée précoce aux 15-30 ans qui présentent un premier épisode psychotique (PEP).

IDE CHEFFES D’ORCHESTRE

« Depuis une dizaine d’années, dans le cadre de notre participation à la Cevup⁽¹⁾ , nous avons réalisé des évaluations de patients à haut risque de développer une schizophrénie et chaque fois, le constat était le même : entre le nombre de soins et de professionnels différents, les occasions de perdre le lien avec le patient étaient multipliées. L’idée de cette unité est d’essayer de fluidifier le parcours et d’éviter les ruptures qui aggravent la maladie », explique Christophe Lemey. Dans ce cadre, la présence des deux infirmières case managers, ou gestionnaires de cas, est vitale. C’est là effectivement la particularité de l’UniTEA dont la prise en charge, médico-décentrée, s’appuie majoritairement sur la capacité des infirmières à mettre les actions et les acteurs en musique dans le parcours de leurs jeunes patients. « Si l’équipe compte deux psychiatres, une psychologue, une cadre de santé et une secrétaire, nous sommes les deux seules professionnelles en charge de vérifier que tout est bien huilé. Une sorte de cheffe d’orchestre de la prise en charge », illustre Anne-Lise Autret, qui partage avec sa collègue Sandrine Nicolas le même bureau et les mêmes missions.

Dans un contexte souvent marqué par le cloisonnement des services ou des structures et le besoin d’articulation entre les secteurs médical, sanitaire et social, le case management apparaît de plus en plus comme une approche adaptée pour le repérage et l’accompagnement précoce des psychoses émergentes. Dans le champ de la santé mentale, l’enjeu est d’autant plus important que les pathologies, chroniques, nécessitent une coordination transdisciplinaire sur le long terme.

VUE D’ENSEMBLE

À l’UniTEA de Brest, le suivi dure trois ans. Au cours de cette période, l’intervention proposée par les infirmières case managers s’articule autour de trois axes principaux : sanitaire, familial et social. « L’idée est d’établir un projet de soins la première année puis, une fois que les troubles sont stabilisés, de travailler sur le projet de vie. Ceci afin d’aider le patient à accepter sa pathologie, à lever d’éventuels freins sociaux, professionnels ou scolaires, et trouver des appuis pour que la sortie du dispositif se fasse en douceur », précise Sandrine Nicolas. De par leur proximité physique et émotionnelle avec la quinzaine de patients qui leur sont affectés, les deux soignantes sont souvent amenées à ajuster leur intervention ; ce qui suppose de la souplesse et de l’expérience. « Au début, je les vois généralement une fois par semaine, sans compter les appels téléphoniques, les SMS ou les mails. À ce moment-là, il faut être proactif, le temps qu’ils nous repèrent et nous investissent. L’enjeu est de créer une alliance thérapeutique de qualité. Ce n’est que lorsque le patient est stabilisé que les rendez-vous peuvent s’espacer, même si le lien n’est jamais rompu jusqu’à la sortie », détaille l’infirmière case manager.

PREMIER BILAN : PLACE À LA PAROLE

Parmi les étapes obligatoires qui vont jalonner l’accompagnement, le bilan initial au moment de l’admission du patient, réalisé en duo avec un psychiatre, est un moment clé. Celui-ci consiste à collecter toutes les informations utiles pour décrire les objectifs à court et moyen terme. Il s’agit d’abord pour les professionnels de santé d’éliminer toute cause somatique. Pour cela, les infirmières soumettent leurs patients à une batterie d’examens (prises de sang, électrocardiogramme, IRM) qui, couplée à la réalisation de tests par la psychologue (test de Rorschach⁽²⁾ ou Thematic Apperception Test, également appelé TAT⁽³⁾) permettent de valider l’indication de la prise en charge dans le service. Le but de cette démarche est avant tout d’écarter les adolescents ou les jeunes adultes qui ont déjà présenté des troubles psychotiques ou qui souffrent de pathologies chroniques afin de conserver la spécificité de l’unité. « On ne peut pas prendre toute la pédopsychiatrie en charge, justifie Nathalie Bouchilloux, la psychologue de l’UniTEA. En revanche, nous n’avons pas fixé de limites franches. Aussi, il nous arrive de recevoir des jeunes dont les premiers signes remontent à six mois. » Cette première consultation vise également à s’assurer que le patient bénéficie d’un suivi par un médecin de secteur et, si ce n’est pas le cas, l’orienter vers un spécialiste ad hoc. Prévu sur une journée, ce bilan fait également la part belle à la parole. « C’est un temps où l’on fait connaissance avec le patient, où on l’invite à nous raconter son histoire de vie, à nous décrire le regard qu’il porte sur sa famille et à nous parler de ses symptômes car certains n’ont pas conscience de ressentir quelque chose d’étrange », décrit Anne-Lise Autret. La réunion clinique pluridisciplinaire hebdomadaire qui en découle a, quant à elle, vocation à présenter la situation à l’équipe. Cela permet une mise en commun des éléments diagnostiques pour envisager la prise en charge la plus juste possible. Et c’est là que réside aussi la force de cette unité qui, au-delà de l’équipe, parvient à fédérer autour de la question des psychoses émergentes. « Tous les mois, nous invitons les partenaires et les prescripteurs qui ont participé à l’évaluation initiale. Tout le monde est au même endroit et au même moment pour entendre les choses et parler du patient. En termes institutionnels, ces temps de staff permettent de mieux comprendre ce que l’on fait ici et collecter des adresses plus indiquées », constate Frédérique Ronot, cadre de santé au sein de l’UniTEA.

GARDE RAPPROCHÉE

La plupart du temps, l’orientation des patients se fait en interne (urgences, unité Anjela Duval⁽⁴⁾, secteur d’hospitalisation) car pour certains professionnels, il est difficile de différencier les remaniements psychiques liés à l’adolescence de la clinique propre à une psychose débutante. « La plupart des troubles psychotiques apparaissent entre 15 et 25 ans. Or, il peut être complexe de faire la part des choses entre une période difficile et des signes plus spécifiques qui sont une alerte et constituent un risque d’évolution vers un trouble psychotique. Il faut donc des dispositifs spécialisés pour les repérer et les prendre en charge le plus tôt possible », note Marine Le Bouedec, l’une des psychiatres du service. Car plus le repérage et l’accompagnement seront précoces, plus l’évolution de la maladie sera favorable. Si tant est que l’épisode présage d’une pathologie psychiatrique. « Un premier épisode n’est qu’un épisode. Cela suscite une inquiétude qui justifie que l’on suive le patient durant trois ans, mais cela n’augure en rien de son devenir. C’est important de garder cela en tête et de se questionner régulièrement », ajoute Christophe Lemey. Des réévaluations ont donc lieu tous les six mois avec le patient qui est reçu par sa case manager référente et l’un des deux psychiatres de l’unité. Entre ces séances, des entretiens de soutien peuvent avoir lieu avec l’IDE au gré des besoins des patients. « Certains aiment être vus dans un cadre hospitalier, mais la plupart préfèrent qu’on se voie à l’extérieur… Et nous, on s’adapte », illustre Anne-Lise Autret.

Adaptabilité et malléabilité sont donc les maîtres mots de cet accompagnement sur mesure. Après 18 mois d’existence, la file active s’élève à 40 patients répartis entre les deux IDE, dont une dizaine qui nécessite une assistance intensive. Un rythme soutenu mais gérable car passé les premiers mois, les bénéfices sont palpables. « Meilleure tolérance aux traitements, hospitalisations et décompensations sévères évitées, insertions sociale et professionnelle favorisées… C’est prouvé, cette nouvelle approche d’intervention précoce chez les patients à haut risque de schizophrénie permet de ralentir l’évolution de la maladie, voire de l’infléchir », se réjouit Marine Le Bouedec.

RÉFÉRENCES

Notes

Autres sources

• Bartoli A., Sebai J., Gozlan G., « Les case-managers en santé mentale : des professionnels en quête de définition », Management & avenir santé, n° 6, 2020, 83-104. En ligne sur : bit.ly/37u6aFi

• Krebs M.-O., Lejusute F., Martinez G., « Prise en charge spécifique des premiers épisodes psychotiques », L’Encéphale, décembre 2018;44 (6):1S17-1S20.