LA PATHOLOGIE

L’apnée du sommeil ou syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) est un trouble respiratoire qui se caractérise par des arrêts (apnées) ou des diminutions (hypopnées) du flux respiratoire, répétés au cours du sommeil. Ceux-ci entraînent des micro-éveils en réaction aux efforts respiratoires générés, non mémorisés, des ronflements, une diminution du sommeil profond et paradoxal et surtout une hypoxie intermittente. La principale conséquence est une altération de la qualité de vie induite par une somnolence et un sommeil non réparateur. À long terme, le SAHOS peut avoir des conséquences graves pour la santé.

DESCRIPTION

ÉPIDÉMIOLOGIE

La prévalence du SAHOS est de 3 à 7 % des hommes et de 2 à 5 % des femmes adultes, selon les données du BEH (2012)⁽¹⁾. Bien que connu depuis cinquante ans, 50 % des SAHOS devant être traités ne sont pas diagnostiqués. Selon l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm)⁽²⁾, ce syndrome augmente avec l’âge, affectant 7,9 % des personnes âgées de 20 à 44 ans, 19,7 % des 45-64 ans et 30,5 % des plus de 65 ans. Par ailleurs, « plus de 60 % des individus présentant un syndrome métabolique font des apnées du sommeil et environ 16 % des diabétiques de type 2 », énonce l’Inserm. Enfin, le SAHOS concerne également l’enfant et l’adolescent, chez qui il est associé à l’obésité, et/ou à une hypertrophie des amygdales et/ou des végétations. Il touche 2 % des enfants âgés de 2 à 6 ans.

PHYSIOPATHOLOGIE

Le SAHOS est provoqué par des mécanismes physiopathologiques au cours du sommeil :

→ perte de capacité des muscles dilatateurs du pharynx à maintenir le pharynx ouvert ;

→ réduction anatomique du calibre des voies aériennes supérieures (anomalies maxillo-faciales, fluid-shift et obésité).

Les collapsus partiels ou complets pharyngés répétés des voies aériennes supérieures induisent une hypoxie intermittente. Les efforts intrathoraciques en réaction à ces collapsus induisent un éveil de quelques secondes (micro-éveil) qui va permettre une reprise d’activité des muscles des voies aériennes supérieures et la normalisation de la ventilation avec une reprise respiratoire bruyante. En réaction à l’hypoxie, l’effort respiratoire et le micro-éveil, on observe une activation cardiovasculaire avec tachycardie, vasoconstriction périphérique responsable de poussée hypertensive.

On distingue le SAHOS d’un type d’apnée beaucoup plus rare, l’apnée centrale du sommeil, due à une instabilité ventilatoire par hyperréactivité de la commande ventilatoire (insuffisance cardiaque, AVC) ou plus rarement par une diminution de celle-ci (prise de morphinique).

FACTEURS DE RISQUE

Le sexe masculin, l’âge et la ménopause chez la femme prédisposent au SAHOS. On relève également des prédispositions familiales et anatomiques (petite mâchoire). Mais on retrouve aussi des facteurs exogènes :

→ le surpoids en raison du tissu adipeux qui se dépose sur la paroi du pharynx et de l’altération de la mécanique ventilatoire. L’obésité et la circonférence du cou supérieure à 40 cm sont des facteurs prédictifs de SAHOS ;

→ la consommation d’alcool et le tabagisme ;

→ le reflux gastro-œsophagien ;

→ la prise de certains médicaments (benzodiazépines, opioïdes, sildéfanil) qui entraînent un relâchement musculaire.

COMPLICATIONS ET CONSÉQUENCES

Le SAHOS entraîne :

→ des complications cardiovasculaires : hypertension artérielle, troubles du rythme cardiaque, insuffisance cardiaque, insuffisance coronarienne, accidents vasculaires cérébraux ;

→ des complications métaboliques : syndrome métabolique (tour de taille élevé associé à une hyperglycémie ou une triglycéridémie élevée ou un taux élevé de cholestérol HDL), diabète de type 2, intolérance au glucose et résistance à l’insuline ;

→ des accidents routiers, professionnels et domestiques en raison de la somnolence ;

→ des troubles de l’humeur, des troubles de la concentration, des troubles anxieux et dépressifs ;

→ une qualité de vie moindre avec somnolence et sensation de fatigue en raison de nuits non réparatrices.

DIAGNOSTIC

DÉFINITION ET SYMPTÔMES

Les critères retenus par les sociétés savantes (SPLF, SFRMS, AASM) pour caractériser le SAHOS sont un indice d’apnées-hypopnées (IAH) supérieur à 5 par heure de sommeil, associé à :

→ une somnolence diurne excessive non expliquée par d’autres facteurs, survenant de manière involontaire ;

→ et au moins deux des critères suivants non expliqués par d’autres facteurs : ronflements sévères et quotidiens, sensations d’étouffement ou de suffocation pendant le sommeil, sommeil non réparateur, fatigue diurne, difficultés de concentration, nycturie (plus d’une miction par nuit).

Les céphalées, bien que ne faisant pas partie de ces critères, sont très souvent rapportées par les patients.

CRITÈRES DE SÉVÉRITÉ

La sévérité de la maladie est déterminée par deux critères : le nombre d’apnées-hypopnées par heure (IAH) et les particularités de la somnolence diurne.

IAH par heure : en présence de 5 à 15 IAH, le SAHOS est considéré comme léger, de 15 à 30, il est modéré, et au-delà de 30, il est sévère.

Somnolence diurne :

→ légère : somnolence apparaissant lors de la lecture, devant la télévision, sans conséquence sur la vie sociale ;

→ modérée : somnolence apparaissant pendant des activités nécessitant de l’attention (concert, réunion) ;

→ sévère : somnolence apparaissant lors d’activités de la vie quotidienne (manger, tenir une conversation, marcher, conduire).

DÉPISTAGE ET EXAMENS

Les symptômes majeurs du SAHOS qui amènent le sujet à consulter son médecin traitant, sont le ronflement quotidien et bruyant, la somnolence et les apnées observées pendant le sommeil par l’entourage. Il existe des questionnaires simples et rapides, qui permettent au médecin d’évaluer la symptomatologie afin de pousser ou non les investigations, telles que l’échelle de somnolence d’Epworth (rempli par le patient lui-même) et le questionnaire Stop-Bang.

Le diagnostic repose sur des examens spécialisés.

La polysomnographie : c’est l’examen de référence le plus complet pour le diagnostic de SAHOS, généralement réalisé en laboratoire du sommeil ou au domicile pendant toute une nuit. Associant de nombreux capteurs (électrocardiogramme [ECG], électroencéphalogramme [EEG], etc.) et autres appareils (ceinture abdominale, oxymètre, etc.), il permet d’étudier la structure du sommeil, le comportement, les anomalies respiratoires, cardiaques et neurologiques.

La polygraphie ventilatoire : c’est un examen simplifié de la polysomnographie et moins coûteux. La polygraphie ventilatoire est recommandée en première intention, en cas de très forte suspicion de SAHOS et réalisable au domicile. Elle enregistre au moins les paramètres suivants : l’oxymétrie, l’ECG, la mesure des débits respiratoires et les mouvements respiratoires.

L’oxymétrie nocturne : elle met en évidence la répétition de désaturation de l’oxygène à partir d’un capteur posé sur l’index. Ce n’est pas un examen de diagnostic mais plutôt un examen complémentaire réalisé en phase de traitement pour voir si celui-ci est efficace.

PRISE EN CHARGE

LE TRAITEMENT PAR PPC

La pression positive continue ou PPC est le traitement de référence du SAHOS, inventé en 1981. C’est un traitement chronique et palliatif qui permet de normaliser le nombre d’apnées-hypopnées à condition d’être utilisé pendant toute la durée du sommeil. Il est prescrit après examens spécialisés pour des apnées sévères et modérées, les indications étant précisées par arrêté pour bénéficier d’une prise en charge (lire l’encadré « Savoir + », p. 28). En pratique, le patient est relié à un appareil portatif qui propulse sous pression l’air ambiant à travers un masque dans les voies aériennes, réalisant une attelle pneumatique qui évite leur collapsus (lire l’encadré ci-dessus).

Il existe des contre-indications : affection pulmonaire bulleuse grave, pneumothorax ou pneumomédiastin, hypotension, déshydratation, fuite de liquide céphalo-rachidien, récente intervention chirurgicale crânienne ou traumatisme.

MISE EN PLACE

Une équipe soignante sensibilise le patient à son traitement, l’informe du fonctionnement du dispositif via des consultations ou, selon les territoires, des ateliers d’éducation thérapeutique du patient (ETP). Le relais est ensuite donné à un prestataire de services et distribution de matériels (PSDM) qui équipe le patient et lui assure le suivi, avec notamment une permanence téléphonique en cas d’urgence, ceci dans un souci de favoriser l’observance. Il n’est pas toujours simple pour un patient d’intégrer le fonctionnement du traitement, de changer soudain son mode de vie et d’accepter cet appareillage dont il ne voit pas toujours l’intérêt immédiat. On estime entre 40 et 50 % le taux de personnes qui abandonnent le traitement par PPC. Il est important que l’infirmière le connaisse bien elle-même afin d’être en mesure d’apporter des explications complémentaires au patient, et éventuellement au quotidien, à l’occasion d’autres soins.

CHOIX DU MASQUE

Le modèle de masque choisi lors de la consultation avec le médecin spécialiste du sommeil est déterminant dans l’acceptation du traitement et donc un facteur d’observance. En cas de plainte de la part du patient, l’infirmière lui recommandera d’en parler avec son technicien pour essayer d’autres modèles. Il existe trois types d’interfaces maintenues par un harnais positionné autour de la tête :

→ le masque nasal, le plus classique et le mieux toléré, s’ajuste facilement, reste bien en place mais ne convient pas aux personnes respirant par la bouche. Il existe une version du masque nasal qui se positionne sous le nez, plus léger, qui évite tout frottement sur le nez mais à déconseiller chez les personnes qui bougent beaucoup ;

→ le masque facial couvre le nez et la bouche. S’il est plus encombrant, il reste toujours bien en place et fonctionne bien en cas de rhume ;

→ le masque narinaire, le plus discret, laisse le nez et la bouche découverts, sans sangle dans le champ de vision, mais nécessite un ajustement précis pour rester bien en place.

EFFETS INDÉSIRABLES

Le traitement par PPC n’entraîne pas de complications. En revanche, il peut provoquer des effets indésirables gênants qui, s’ils ne sont pas contrôlés, peuvent inciter à une inobservance et à un abandon rapide. Le rôle des soignants est primordial pour encourager à trouver des solutions très rapidement car il est démontré que tout se joue dans les premiers mois, avec une acceptation ou non de l’appareillage.

La principale plainte concerne le port du masque la nuit qui occasionne un inconfort, des irritations et lésions cutanées sur les points d’appui du masque (nez, lèvre supérieure), des douleurs dues au frottement des lanières du harnais, des fuites d’air ou du stress (claustrophobie). Il sera recommandé au patient d’en parler avec le technicien de façon à essayer plusieurs modèles d’interface (ils sont très nombreux sur le marché) jusqu’à trouver le bon. Certains masques présentent des systèmes d’accroches aimantées, ce qui évite de devoir faire des réglages tous les jours au moment du coucher.

En cas de sécheresse buccale, l’infirmière vérifiera que le dispositif est équipé d’un humidificateur chauffant et que le réservoir est bien rempli d’eau froide (et propre !).

Le bruit continu des appareils peut être une gêne pour le patient et pour son entourage, mais c’est souvent une question d’habitude car le niveau sonore d’un appareil est de 25 à 30 décibels, c’est-à-dire moins élevé que celui d’un réfrigérateur ou que celui d’un ronflement modéré (environ 50 décibels) ou élevé (environ 90 décibels). Si l’appareil fait du bruit, vérifier qu’il n’y a pas de fuite et inciter le patient à contrôler le réglage des pressions avec le technicien et, si nécessaire, revoir les prescriptions.

La survenue de ballonnements et d’aérophagie nécessite une adaptation du niveau de pression de l’air insufflé et du positionnement du patient (trop élevé).

Certaines personnes peuvent être mal à l’aise à cause de l’image qu’elles donnent à leurs conjoints et à leur entourage, et de la peur qu’elles peuvent provoquer chez les enfants qui seraient amenés à venir les réveiller. Il est utile de dédramatiser, de les encourager à en parler et à prévoir un moment dans la journée pour expliquer le traitement, montrer l’appareil à leurs proches.

→ À savoir : le médecin traitant doit être averti en cas de douleurs thoraciques inhabituelles, de maux de tête sévères ou d’une difficulté respiratoire accrue, et rechercher une complication cardiovasculaire, fréquente chez ces patients.

OBSERVANCE

L’observance constitue un enjeu majeur pour la réussite de la thérapie. De plus, le remboursement du traitement par PPC est conditionné à un nombre minimal d’utilisations (lire l’encadré « Savoir + », p. 28).

Aider à la prise de conscience de la maladie. Certains patients, qui n’avaient pas conscience qu’ils souffraient de SAHOS (diagnostic fait à la suite d’un dépistage dans le cadre d’un surpoids ou d’un diabète déséquilibré) et qui ne se plaignaient pas de fatigue ou de somnolence, ne supportent pas l’idée de perdre une certaine liberté en étant appareillés chaque nuit. Ils ne voient pas l’intérêt du traitement. Il est important pour les soignants d’alerter très vite le médecin prescripteur, car des séances d’éducation thérapeutique peuvent être opportunes. L’infirmière pourra judicieusement parler avec le patient des risques encourus à long terme lorsque l’on souffre de SAHOS.

Veiller à l’utilisation de l’appareillage. En raison des effets indésirables, d’un refus du traitement, certains patients n’utilisent pas leurs dispositifs. L’infirmière pourra les inciter à le signaler à leurs médecins (afin qu’ils ne renouvellent pas les prescriptions), pour ne pas bloquer inutilement un appareillage coûteux chez eux.

ALTERNATIVES THÉRAPEUTIQUES

ORTHÈSE D’AVANCÉE MANDIBULAIRE

L’orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) est un dispositif médical (DM) destiné à être porté pendant le sommeil. Son action consiste à augmenter le calibre du pharynx par la mise en tension de la paroi oropharyngée, en avançant la mandibule. L’orthèse est constituée de deux gouttières reliées ou non entre elles (monobloc ou bibloc), qui s’appliquent sur les deux mâchoires. L’orthèse bibloc est la plus utilisée car elle permet, grâce à un système d’attaches, une avancée progressive millimètre par millimètre, semaine après semaine. Elle est fabriquée sur mesure après prise d’empreintes par un médecin ou un chirurgien-dentiste formé au traitement par OAM. L’efficacité de l’orthèse sera vérifiée au moyen d’une polygraphie ventilatoire ou d’une polysomnographie dans les trois mois. Un suivi dentaire sera pratiqué tous les six mois.

Indications : l’orthèse d’avancée mandibulaire est indiquée, avec prise en charge par l’Assurance maladie, en cas de SAHOS léger ou dans le traitement du SAHOS modéré à sévère, en deuxième intention après refus du traitement ou intolérance au traitement par PPC. Elle est également indiquée en cas de ronflement seul, mais n’est alors pas remboursée.

Observance : l’OAM peut être efficace chez certains patients et préférée à la PPC, car plus simple à mettre en place la nuit. Toutefois, son efficacité est moindre en cas de SAHOS sévère. Effets indésirables : inconfort, douleurs, bouche sèche ou hypersalivation, responsables d’échec d’observance.

TRAITEMENTS CHIRURGICAUX

La chirurgie lorsqu’elle est indiquée, peut être proposée aux personnes en échec ou en refus d’un traitement par PPC ou OAM. La chirurgie d’avancée maxillaire est proposée à des sujets âgés de moins de 60 ans, sans obésité ni comorbidité. Elle est exceptionnelle mais la seule chirurgie efficace à long terme. La chirurgie vélo-amygdalienne et des voies nasales peut être indiquée en complément d’un traitement du SAHOS afin de corriger une obstruction nasale sévère et des symptômes diurnes.

KINÉSITHÉRAPIE MAXILLO-FACIALE

La kinésithérapie maxillo-faciale est désormais de plus en plus envisagée (selon les régions en France) en complément des autres traitements du SAHOS. Elle permet d’améliorer la respiration nasale et de lutter contre de nombreux effets indésirables des traitements par PPC ou OAM (douleurs neuromusculaires et articulaires). Elle consiste à corriger des troubles posturaux puis à rétablir des automatismes linguaux et respiratoires corrects. L’infirmière peut relayer l’information de la possibilité de ce type de rééducation qui peut réduire les troubles apnéiques et améliorer l’observance.

HYGIÈNE DE VIE

Les recommandations en matière d’hygiène de vie dépendront de chaque situation et, pour qu’elles soient entendues, une alliance thérapeutique est indispensable. Rien ne sert de répéter des conseils si le patient n’a pas envie de changer des aspects de son mode de vie ou n’en comprend pas l’intérêt.

ALIMENTATION ET ACTIVITÉ PHYSIQUE

Compte tenu du lien étroit entre obésité, surpoids et SAHOS, des mesures diététiques seront efficaces pour améliorer la santé du patient : réduire les apports si besoin, mettre en place une alimentation équilibrée, limitée en sel et riche en fibres, éviter les excès de matières grasses.

De même, il est recommandé de pratiquer une activité physique régulière au moins 30 minutes par jour, cinq jours par semaine en pratiquant un sport ou en adoptant un mode de vie actif au quotidien (marcher, prendre les escaliers).

POSITION PENDANT LE SOMMEIL

Physiologiquement, la position allongée sur le dos favorise la réduction des voies aériennes supérieures, il sera donc préférable pour le patient de dormir sur le côté. Ceci dit, une personne appareillée avec un dispositif de PPC, peut se permettre de dormir comme elle l’entend dans la mesure où son masque est bien ajusté et ne provoque pas de fuites selon les positions.

RÉFÉRENCES

Notes

Autres sources

• « Prise en charge du syndrome d’apnées obstructives du sommeil chez la personne vivant avec un diabète : contexte, dépistage, indications et modalités de traitement », Médecine des maladies métaboliques, hors-série 1, septembre 2018. En ligne sur : bit.ly/3ehQZCx

• « Recommandations pour la pratique clinique du syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil de l’adulte » [version longue]. Rev Mal Respir 2010;27 (supplément 3): S113-S178. En ligne sur : bit.ly/3rxvv7U

• HAS « Évaluation clinique et économique des dispositifs médicaux et prestations associées pour prise en charge du syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil », déc. 2014.

• Guichard K., Manoukian M., Micoulaud-Franchi J-A, Faire face aux ronflements et aux apnées du sommeil, Éditions Ellipses, 2022. Un livre destiné aux patients avec vingt fiches d’exercices pour réduire ses symptômes.

• Deilhes J. et Dorthez A., « La prise en charge du SAOS (syndrome d’apnées obstructives du sommeil) par orthèse d’avancée mandibulaire en omnipratique », L’information dentaire, 15 novembre 2017;(38).

• Trzepizur W., Gagnadoux F. « Épidémiologie du syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil », Revue des Maladies Respiratoires, juin 2014;31(6):568-77.

• Casse J.-P., Le syndrome d’apnées du sommeil de l’adulte et sa prise en charge, thèse de doctorat en pharmacie, université de Bordeaux, 2014.

Sites internet

• Site réalisé par la société d’équipement médical Resmed : syndrome-apnee-sommeil.fr

• Site de l’association Alliance Apnées du sommeil - Asthme et allergies : allianceapnees.org

• Site de l’Institut national du sommeil et de la vigilance (INSV) : institut-sommeil-vigilance.org

Association

• Alliance Apnées du sommeil c/o Association Asthme et allergies, à Paris, 01 41 31 61 60