Ce courrier, toutes les infirmières libérales le redoutent ! « Le constat d’anomalies de facturation, envoyé par la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), lié au non-respect de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), à la facturation d’actes fictifs ou encore à la falsification d’ordonnances, conduit les CPAM à réclamer un indu », explique la Caisse nationale de l’Assurance maladie (Cnam).

LES DIFFÉRENTS CONTRÔLES

Avant d’en détailler les tenants et les aboutissants, il faut savoir que la CPAM peut procéder à deux types de contrôles. En premier lieu, le contrôle administratif, qui relève généralement d’une vérification aléatoire, d’une dénonciation ou encore du constat, par la CPAM, d’un chiffre d’affaires particulièrement élevé par rapport à la moyenne régionale. « À la charge des services administratifs de la Caisse, il ne porte que sur la facturation », indique Maître Virginie Raby, avocate au barreau de Paris, spécialisée dans la défense des Idels. En second lieu, la Caisse peut effectuer un contrôle médical qui, lui, relève de la responsabilité du médecin-conseil. « Cette fois-ci, la facturation ainsi que l’activité du professionnel vont être contrôlées », explique l’avocate, précisant que, dans ce second cas, les patients peuvent être sollicités par les agents assermentés de la CPAM. Le contrôle va en effet porter sur la réalité des traitements cotés, la qualité des soins et déterminer s’ils étaient justifiés. La Caisse doit aussi informer l’Idel par courrier de toutes les mesures qu’elle entreprend.

En fonction des territoires, le choix entre les procédures varie d’une CPAM à l’autre. Les syndicats représentatifs de la profession plaident d’ailleurs pour une homogénéité nationale « afin de garantir une égalité entre les Idels », soutient Daniel Guillerm, président de la Fédération nationale des infirmiers (FNI). « En fonction des Caisses, le choix des procédures et des règles de contrôle diffère sans que nous sachions pourquoi », relève John Pinte, président du Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (Sniil). Par exemple, en cas de suspicion de fraude, une CPAM peut enclencher une procédure pénale, tandis qu’une autre peut décider d’une procédure devant le pôle social du tribunal judiciaire. Elle peut encore déposer une plainte devant la section des assurances sociales du Conseil de l’Ordre des infirmiers⁽¹⁾. Toutes ces procédures peuvent être engagées en simultané. « Les CPAM tiennent compte de l’ensemble des éléments du dossier pour définir l’action contentieuse à savoir le montant du préjudice financier subi mais aussi la nature des griefs, la gravité des faits ou encore les circonstances de récidive », justifie la Cnam.

LE CONSTAT D’ANOMALIES

Ces différents contrôles donnent lieu au fameux constat d’anomalies envoyé par courrier à l’Idel. Il est spécifié qu’elle dispose d’un mois pour prendre un rendez-vous avec la CPAM ou pour faire remonter ses observations par courrier. « Il est très important, selon moi, d’ouvrir immédiatement le courrier et de ne pas laisser passer cette étape », souligne Maître Raby. Ce premier échange par courrier ou de visu avec la caisse est l’occasion pour l’Idel de pouvoir justifier de ses cotations sans pour autant être déjà dans une démarche de contentieux. Lorsqu’elle sollicite un rendez-vous, il lui est fortement conseillé de se rapprocher de son syndicat. « Se faire assister par un représentant local peut être avantageux car des liens se tissent entre les caisses locales et les syndicalistes locaux, explique Patrice Thoraval, Idel et vice-président de la FNI. Il peut aussi être mal perçu de venir à ce rendez-vous au précontentieux avec un avocat ! » « Être accompagné permet également de mieux comprendre des subtilités qui peuvent être facilement contestées mais dont les Idels n’ont pas nécessairement connaissance », soutient John Pinte, ajoutant que la présence d’un tiers peut également apaiser les tensions. Si l’Idel n’est pas affiliée à un syndicat, mieux vaut qu’elle réponde par courrier, aidée par un avocat.

NOTIFICATION D’INDUS ET RECOURS

À l’issue de cette première étape, il est rare que la CPAM mette un terme à la procédure. Ensuite deux options s’offrent à elle.

Première option : le constat d’anomalies aboutit au dépôt d’une plainte au pénal. Dans ce cas, la CPAM dépose directement une plainte au commissariat ou à la gendarmerie. L’Idel est alors convoquée pour une audition. Elle peut être placée en garde à vue. Son cabinet ainsi que son domicile peuvent faire l’objet d’une perquisition. Elle risque une condamnation au versement de dommages et intérêts pour le préjudice financier de la Caisse, à un remboursement des sommes trop perçues, à une interdiction d’exercer et enfin à une peine de prison. Le tribunal pénal peut également prononcer, en plus des autres condamnations, l’interdiction d’exercer à titre libéral.

Deuxième option : la CPAM procède à une notification d’indus envoyée par lettre recommandée, ce qui enclenche une nouvelle échéance de deux mois. Soit l’Idel reconnaît son erreur et paie dans le délai imparti - elle peut demander un échéancier que la CPAM n’est pas obligée d’accepter ; soit elle adresse des observations, ce qui peut éventuellement aboutir à une baisse des indus ; soit elle saisit la commission de recours amiable (CRA) de la CPAM, ce qui lance le début de la procédure juridictionnelle.

LA PROCÉDURE JURIDICTIONNELLE

« L’Idel saisit la CRA par courrier recommandé, dans lequel elle rappelle les faits qui lui sont reprochés et ce qu’elle conteste, indique Maître Raby. Elle doit également fournir tous les éléments de preuve lui permettant de s’opposer à ce dont on lui fait grief : les ordonnances, les ententes préalables, etc. Le délai est très court, il ne faut donc pas laisser le courrier de côté. » Il est conseillé, à ce stade, de solliciter un avocat spécialisé car la procédure est chronophage, avec de nombreuses lignes de cotation à lire, à vérifier, à contrôler et de nombreux documents à rassembler. L’accompagnement par un avocat peut être pris en charge par les assurances en responsabilité civile, qui offrent généralement la protection juridique.

Lorsque les documents sont envoyés, la CRA dispose, à nouveau, d’un délai de deux mois pour répondre. Elle peut reconnaître le bien-fondé de la contestation et annuler la notification. « Mais je n’ai jamais assisté à une annulation totale de la demande d’indus de la part d’une CPAM », confie l’avocate. Elle peut aussi rejeter le recours ou encore ne pas répondre - ce qui signifie qu’elle le rejette. Dans tous les cas, si l’Idel estime être dans son bon droit, elle dispose d’un délai de deux mois pour saisir le pôle social du tribunal judiciaire par lettre recommandée. « Il n’est pas obligatoire d’être représenté par un avocat même si, une fois de plus, je le conseille au regard des démarches à accomplir, des codes à respecter notamment les règles du contradictoire avec l’envoi de toutes les pièces au tribunal et à la CPAM », explique Maître Raby. Dès lors que le tribunal accuse réception de la demande, il donne l’impulsion pour la procédure, fixe les délais et la date de la plaidoirie ; les procédures peuvent durer entre un et deux ans, et plus, si l’affaire est portée en appel ou en cassation. L’audience se déroule devant un magistrat professionnel, qui rend son délibéré un à deux mois après la date de l’audience. L’Idel peut être condamnée, en plus du paiement de l’indu à celui des frais de procédure. Elle peut demander la mise en place d’un échéancier directement auprès de la CPAM, qui n’est pas obligée d’accepter.

CONJURER LES INDUS

Pour éviter les procédures d’indus, plusieurs règles sont à respecter, au premier rang desquelles, connaître la NGAP et les règles de cotation. « La dernière version de la NGAP date de 2007, et neuf avenants lui sont attachés avec autant de modifications, ce qui nécessite une formation régulière, au moins tous les trois ans », soutient Emmanuel Neboit, formateur chez Orion Santé.

Pour ne pas avoir d’indus, les Idels doivent en permanence rechercher une concordance soins-prescription-facturation. De fait, il faut prêter une attention particulière à la rédaction des ordonnances par les médecins : elles doivent être détaillées qualitativement et quantitativement, avec les bons libellés et être datées. Attention plus particulièrement à l’application des majorations de nuit, aux pansements complexes, aux perfusions (lire l’encadré « Bonnes pratiques », p. 36).

En cas de doute, les Idels peuvent solliciter leur caisse ou le service du contrôle médical. Elles peuvent aussi se tourner vers leur syndicat. Le Sniil propose une aide à la cotation pour ses adhérents via son intranet. La FNI dispose quant à elle d’un service 100 % cotation auquel les Idels peuvent s’adresser pour toute question sur la NGAP. « Nous engageons notre responsabilité sur le conseil prodigué », indique Patrice Thoraval, responsable de ce service, gratuit pour les adhérents de la FNI, et facturé 15 euros la question pour les non-adhérents.

Note