INTRODUCTION

Quelque 2 millions de personnes en France souffriraient de dénutrition, dont une part importante de personnes âgées. Les études épidémiologiques sont anciennes mais le rapport de la Haute Autorité de santé (HAS) de 2021 mentionne qu’« il n’y a pas de raison de penser que les chiffres aient évolué. » La prévalence varie de 4 à 10 % à domicile, de 15 à 38 % en institution et de 30 à 70 % à l’hôpital, selon la méthode de diagnostic utilisée. Avec le vieillissement de la population, la dénutrition de la personne âgée est devenue un enjeu de santé publique. En effet, la part de la population des plus de 75 ans devrait considérablement augmenter dans les prochaines décennies passant de 9,3 % de la population en 2020 (6 millions) à 17,9 % en 2070 (13,7 millions).

PARTICULARITÉS DE LA PERSONNE ÂGÉE

Il n’existe pas de définition consensuelle de la personne âgée. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) l’a définie comme étant une personne ayant dépassé l’espérance de vie attendue à sa naissance. En milieu hospitalier en France, la personne de plus de 75 ans est considérée comme patient âgé, et est dès lors accueillie en gériatrie.

MODIFICATIONS PHYSIOLOGIQUES ALTÉRANT LA PRISE ALIMENTAIRE

En dehors de toute pathologie, la personne âgée connaît une altération de la régulation de l’appétit qui s’expliquerait par différents mécanismes : ralentissement de la vidange gastrique, facteurs hormonaux, etc. La satiété survient précocement au cours du repas et, en cas de perte de poids temporaire, le sujet âgé ne récupère pas spontanément le poids perdu, contrairement à un sujet plus jeune. Par ailleurs, il présente des troubles du goût et de l’odorat ainsi qu’un vieillissement de l’appareil bucco-dentaire (érosion et fracture dentaire, récession gingivale, sécheresse des muqueuses buccales et gingivales) entraînant des troubles de la mastication et de la déglutition.

MODIFICATIONS DU MÉTABOLISME

L’altération du métabolisme protéique postprandial, de la régulation hormonale et des sécrétions de cytokines pro-inflammatoires entraînent une sarcopénie. Ce syndrome se caractérise par une diminution progressive de la force ainsi que des masse et fonction musculaires squelettiques. Ce phénomène est à l’origine d’altérations des performances physiques et de pertes de la mobilité avec risques de chutes et de fractures. La sarcopénie atteint plus de 50 % des plus de 75 ans. Elle semble plus fréquente chez l’homme et prédomine sur les membres inférieurs.

En définitive, la composition corporelle change à mesure que les années passent, avec une augmentation progressive de la masse grasse et une perte de la masse musculaire et osseuse, puis une diminution des masses grasse et maigre après 75-80 ans. La quantité d’eau corporelle diminue ainsi que la sensation de soif, ce qui expose la personne âgée à un risque de déshydratation.

DÉFINITION ET DIAGNOSTIC DE LA DÉNUTRITION

La dénutrition résulte d’un déséquilibre entre les besoins en protéines et en énergie et les apports alimentaires, conduisant à une diminution de la masse maigre corporelle. D’après les recommandations de la HAS de 2021, le diagnostic de dénutrition (voir le tableau 1 ci-dessous) repose sur la présence :

→ d’au moins un critère phénotypique (relatif à l’état physique de la personne) : perte de poids, IMC < 22, sarcopénie confirmée ;

→ et d’au moins un critère étiologique (lié à une cause possible de la dénutrition) : réduction de la prise alimentaire, absorption réduite, pathologie.

On parle de dénutrition sévère lorsqu’un seul des trois critères retenus par l’HAS (IMC, perte de poids et albuminémie, tels que définis dans le tableau 1) est présent.

MÉTHODES DE DIAGNOSTIC

Le diagnostic fait appel à un examen clinique, la pesée et le calcul de l’Indice de masse corporelle (IMC).

Le critère de sarcopénie confirmée (réduction de la force musculaire associée à une diminution de la masse musculaire) est recherché lorsque la dénutrition suspectée n’est pas corroborée par une perte de poids ou un IMC < 22 (voir les tableaux 1 et 2).

Le questionnaire d’évaluation MNA (Mini Nutritional Assessment) ne constitue plus un critère de diagnostic de la dénutrition depuis les recommandations de 2021. Il reste cependant un outil de repérage intéressant à utiliser (perte de poids, motricité, IMC, etc.) pour le dépistage de la dénutrition.

De même, l’hypoalbuminémie n’est pas un critère de diagnostic et permet seulement, si besoin, d’évaluer la sévérité de la dénutrition.

SYMPTÔMES ET CONSÉQUENCES

Si le principal symptôme de la dénutrition est l’amaigrissement, la personne âgée présente d’abord une perte d’appétit. Les autres signes devant alerter sont les œdèmes, une altération de l’état général avec anorexie et asthénie, la fonte musculaire et la perte de la force musculaire (sarcopénie).

La dénutrition favorise par ailleurs des carences en micronutriments, responsables à long terme de très nombreux symptômes comme des carences en vitamine D, C, B12 provoquant fatigue, anémie, infections, des carences en fer responsables d’anémie, de troubles de la mémoire, des carences en calcium entraînant des problèmes osseux, dentaires, cardiaques, ou encore des carences en zinc responsables d’un mauvais état général.

COMPLICATIONS

Les complications de l’état de dénutrition sont : une augmentation du risque de chutes et de fractures, la dépendance (la personne dénutrie n’a plus de force pour assurer les activités du quotidien, ce qui aggrave la dénutrition), une altération de l’appareil digestif, des troubles du rythme cardiaque (en raison de carences en minéraux), le ralentissement de la cicatrisation des plaies et des escarres (ou leur survenue), la déshydratation, la sarcopénie, la dégradation de la qualité de vie, un retentissement psychique, un risque de mortalité. Le risque d’infection (notamment nosocomiale) est aussi plus élevé.

SURVEILLANCE ET DÉPISTAGE

La dénutrition doit être dépistée pour permettre une prise en charge précoce et éviter ainsi les complications graves.

MARQUEURS ANTHROPOMÉTRIQUES

La pesée : la mesure du poids corporel une fois par mois est le premier critère dans l’évaluation nutritionnelle. Dans les établissements, selon la mobilité et l’autonomie des patients, on aura recours, outre un pèse-personne, à différents systèmes comme une chaise de pesée, un crochet peseur ou une plateforme sur laquelle positionner un fauteuil roulant. C’est à l’infirmière que revient la tâche de coordonner les pesées avec l’ensemble de l’équipe soignante, de s’assurer que les conditions sont les mêmes à chaque pesée (résident habillé ou non) et que les calculs sont correctement effectués (pesée du fauteuil roulant au préalable si pesée sur plateforme). Elle vérifie la traçabilité des données dans le dossier de soins. À domicile, il est aussi possible d’instaurer le suivi de poids, en incitant le patient à le faire lui-même, éventuellement accompagné par son entourage au moment de la journée qui lui convient.

La taille des personnes âgées en raison des tassements vertébraux et de l’accentuation de la cyphose dorsale, est souvent inférieure à celle notée sur leur carte d’identité. En l’absence de toise ou en cas d’incapacité pour le patient à tenir debout, la formule de Chumlea permet d’estimer la taille à partir de la distance talon-genou.

Calcul de l’IMC

Formule classique : IMC = poids (kg)/taille² (m²)

Formule de Chumlea :

→ Femme : taille (cm) = 84,88 - 0,24 x âge (années) + 1,83 x taille de la jambe (cm)

→ Homme : taille (cm) = 64,19 - 0,04 x âge (années) + 2,03 x taille de la jambe (cm)

Circonférence brachiale : la mesure de la circonférence du bras permet une estimation de la masse musculaire. Une valeur inférieure à 25 cm chez l’homme et inférieure à 23 cm chez la femme est en faveur d’une dénutrition.

DÉPISTAGE DES FACTEURS DE RISQUE

Un IMC peut être normal et la personne dénutrie. Nous l’avons vu, les facteurs de risque de la dénutrition sont nombreux mais l’infirmière sera particulièrement vigilante en cas de perte de poids de 2 kg dans le dernier mois ou de 4 kg dans les six derniers mois, de signes de précarité alimentaire avec des difficultés financières (repas sautés, les mêmes aliments) ou des difficultés à s’approvisionner, un état dépressif, une perte d’autonomie, des problèmes bucco-dentaires, des troubles de la déglutition, de la constipation, des syndromes démentiels ou d’affection aiguë.

ÉVALUATION DE L’APPORT ALIMENTAIRE

L’interrogatoire du patient aboutit rarement à des informations précises sur les apports alimentaires. L’infirmière pourra mettre en place un journal sur quelques jours avec relevé précis de ce qui a été consommé, en estimant les portions (cuillères, bol). Le recueil peut être effectué à domicile par la personne elle-même ou un proche, et en institution ou en milieu hospitalier, par les soignants qui aident aux repas.

PRISE EN CHARGE

La prise en charge nutritionnelle sera adaptée à chaque patient, en fonction de la situation clinique, de la coopération et du consentement du patient. Elle agit sur deux leviers : la correction des apports nutritionnels et la correction des facteurs de risque identifiés (troubles de la déglutition, état bucco- dentaire, isolement, etc.). Une prise en charge pluridisciplinaire associant à l’équipe soignante, diététicienne, ergothérapeute, psychologue, assistante sociale et un suivi régulier apporteront la garantie de meilleurs résultats.

PRISE EN CHARGE DIÉTÉTIQUE ET ORGANISATIONNELLE

RYTHME ET ORGANISATION DES REPAS

Il faut respecter un rythme d’au moins trois repas par jour et une collation systématique dans l’après-midi, voire d’autres collations dans la matinée et la nuit. Les périodes trop longues de jeûnes nocturnes doivent être évitées. À domicile, on conseillera de retarder l’horaire du dîner et d’avancer celui du petit déjeuner. En institution, la collation de 22 heures empêchera un jeûne nocturne de 12 heures (certains établissements servent les repas du soir à 18 heures).

Il est primordial de prévoir des temps de repas suffisamment longs (au moins 30 minutes). Ce qui suppose, en institution, lorsque les personnes âgées ont besoin d’aide, de s’organiser avec toute l’équipe et éventuellement la famille si elle est présente. À domicile, on recommandera aux aidants, si cela est possible, de concevoir les repas comme un moment convivial (un repas en famille est préférable à un repas seul). En institution, l’équipe soignante favorisera la convivialité en évitant les repas en chambre, en proposant aux résidents d’inviter leurs familles, par exemple, et organisera des ateliers cuisine, des repas festifs, à l’occasion de fêtes, autour de thèmes.

ENRICHISSEMENT DES REPAS

L’enrichissement de l’alimentation consiste à augmenter la valeur nutritionnelle des plats, en gardant le même volume. Il est recommandé d’accroître non seulement la ration en protéines mais également en calories.

Pour enrichir les repas en protéines, on peut ajouter du gruyère sur les légumes, des œufs, des croûtons, du vermicelle dans la soupe, de la farce dans le riz et les pâtes, préférer des petits-suisses aux yaourts. Pour faire monter l’apport calorique, on peut incorporer au mets de la crème fraîche, de l’huile ou du beurre, proposer des légumes gratinés et des plats en sauce.

Par ailleurs, on supprimera tous les régimes (diabétiques, sans sel, etc.) qui, à partir d’un certain âge, n’apportent plus de bénéfices et ne sont pas assez goûteux. Les plats seront autant que possible agrémentés de condiments, d’épices pour donner goût et envie.

RÉINVENTER L’ART DE S’ALIMENTER

En présence de personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou autres démences, il est possible de recourir, pour redonner de l’autonomie dans la prise alimentaire, à la méthode du manger-mains ou sans fourchette. La nourriture peut être proposée aux patients sous forme de cubes ou de bouchées faciles à prendre en main. Dans le même esprit, certains établissements développent le concept de plats picorés : billes ou bâtonnets de légumes, tartines, beignets de légumes ou de viandes. Enfin, le design thinking (développé par l’école du design de Nantes) entend présenter un aliment objet (le plat cuisiné) en empathie avec la personne âgée. Sans aller jusqu’à ces nouvelles méthodes, une réflexion est utile pour proposer des plats le plus agréable possible à l’œil et aux papilles, adapter les textures aux capacités de mastication et de déglutition de la personne (plats mixés ou hachés si nécessaire).

LA COMPLÉMENTATION NUTRITIONNELLE ORALE

Les produits pour complémentation nutritionnelle orale sont prescrits en cas d’échec de l’alimentation enrichie ou de dénutrition sévère selon des modalités très encadrées (lire « Savoir + » p. 20). Ils permettent d’augmenter la ration de calories et de protéines sous un volume restreint. L’objectif est d’atteindre un apport alimentaire supplémentaire de 400 kcal/jour et/ou de 30 g/jour de protéines (le plus souvent avec 2 unités/jour). En cas de dénutrition, les produits de complémentation orale peuvent être d’une grande aide quand les personnes âgées ne mangent pas suffisamment aux repas, sans toutefois s’y substituer. En fonction de leur teneur en protéines, ils peuvent être proposés deux à trois fois par jour à deux heures de distance des repas. Consommés frais de préférence, ils peuvent être tiédis au micro-ondes ou au bain-marie mais non bouillis. Afin de faciliter la prise de CNO, il est conseillé de proposer aux patients des produits variés (sucrés/salés, liquides lactés/fruités, crèmes desserts, soupes, etc., voir le tableau 4 p. 22) afin qu’ils trouvent celui qui sera le plus adapté à leur goût. Leur efficacité dépend en effet de l’observance, laquelle doit être évaluée régulièrement par l’infirmière.

→ À savoir : une portion commencée se conserve deux heures à température ambiante et 24 heures au réfrigérateur.

LA SANTÉ BUCCO-DENTAIRE

L’une des premières actions à mettre en place chez une personne dénutrie, est de s’assurer de l’état de sa bouche, vérifier l’absence de problèmes cutanéo-muqueux ou dentaires et l’orienter vers un chirurgien-dentiste si besoin. Il peut aussi être nécessaire de revoir avec le médecin traitant le traitement car de nombreux médicaments entraînent une sécheresse buccale.

AUTRES MESURES

L’amélioration de la santé du patient requiert une prise en charge globale de ses besoins, en particulier sur le plan social et psychologique. Il faudra s’assurer, en particulier s’il vit à domicile, que ses repas sont garantis en qualité et en quantité, et adaptés à sa situation. Différentes aides sont proposées pour les courses, la préparation des repas et l’aide aux repas.

SURVEILLANCE DE L’ÉVOLUTION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL

Selon les recommandations de la HAS (2021), quel que soit le statut nutritionnel, la surveillance repose sur : la mesure du poids, le calcul de l’IMC, l’évaluation de l’appétit et de la consommation alimentaire, la force musculaire. En ville : une fois par mois à domicile et à chaque consultation. À l’hôpital en médecine, chirurgie, obstétrique (MCO) et soins de suite et de réadaptation (SSR) : à l’entrée, puis au moins une fois par semaine, et à la sortie. En EHPAD et unités de soins de longue durée (USLD) : à l’entrée, puis au moins une fois par mois, et à la sortie.

PRÉVENTION

L’infirmière a un rôle d’éducatrice en santé et rappellera aux personnes âgées les règles de base pour une alimentation équilibrée, les apports étant augmentés en protéines et en calcium (voir le tableau 3 sur les repères alimentaires p. 21). Une personne âgée ne peut se contenter de manger une soupe et une pomme le soir. La prévention passera aussi par le repérage de tous les facteurs de risque et des mesures pour les éviter : hygiène dentaire quotidienne, suivi dentaire régulier, bilan de déglutition, consultation diététique, soutien psychologique, relais vers les services sociaux en cas de précarité alimentaire, soutien et information aux aidants pour améliorer les menus.

L’infirmière insistera sur la pratique de l’activité physique, primordiale pour éviter la fonte musculaire liée à l’âge, mais aussi pour améliorer l’endurance cardiorespiratoire, prévenir l’ostéoporose et réduire le risque cardiovasculaire. Elle englobe le sport, les déplacements (promenade, marche à l’intérieur de l’habitation, déplacement dans le jardin ou à la boîte aux lettres) et les tâches ménagères. Selon les recommandations de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses), il est indispensable que les personnes âgées maintiennent un minimum de 30 minutes d’activité physique dynamique par jour, dont la marche. Il leur est aussi conseillé de pratiquer des activités d’endurance, de renforcement musculaire, d’équilibre et de souplesse.

RÉFÉRENCES