Le cinquième bilan annuel de la Haute Autorité de santé (HAS) sur les événements indésirables associés à des soins (EIGS) montre la plus forte augmentation du nombre de déclarations reçues au cours des cinq dernières années. Depuis l’ouverture du portail de signalement national en mars 2017, 4 962 EIGS ont été enregistrés dont 1 874 au cours de l’année 2021 (contre 1 081 pour 2020). Une progression encourageante, estime l’autorité de santé qui y voit le signe d’une meilleure connaissance du dispositif et le déploiement de la culture de la sécurité au sein des équipes de soins. Toutefois, près de la moitié des analyses approfondies présentent encore une qualité insuffisante, nuance la HAS. Et la sous-déclaration reste importante. En tête des thématiques d’EIGS, on retrouve en 2021 les suicides et tentatives de suicide, les chutes de patients et les erreurs médicamenteuses. Parmi ces dernières, les erreurs de dose restent les plus déclarées : d’abord les erreurs de surdosage (77 cas des déclarations d’EIGS), suivies par les erreurs de médicaments (48 cas), les erreurs de patients (25 cas), les erreurs de modalités d’administration (5 cas), les erreurs au moment de l’administration (3 cas) et enfin les erreurs par omission (2 cas). Ces erreurs surviennent pour 48 cas à l’étape de l’administration, pour 28 cas à l’étape de la prescription et dans 1 cas seulement à l’étape de la dispensation. Pour 53 cas d’erreurs de dosage, les patients ont récupéré, avec des séquelles ou un déficit variable, 16 sont décédés.

Autre enseignement, dans 58 % des situations, l’EIGS s’est déroulé durant une période de vulnérabilité en 2021, en particulier pendant la nuit (27 %) et le week-end (10 %). Enfin, dans 54 % des déclarations, l’événement est considéré comme évitable ou probablement évitable par le déclarant en 2021. Le bilan de la HAS révèle encore un taux de déclaration très faible en ville, des défauts de prise en charge ou de diagnostic lors d’EIG survenus avec les parturientes, des erreurs médicamenteuses pendant les trois premières vagues de Covid-19.

Face à ces constants, une feuille de route « sécurité du patient », élaborée par le ministère de la Santé avec la participation de la HAS, devrait voir le jour.