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LA DOULEUR NEUROPATHIQUE CHEZ L’ENFANT

Les douleurs neuropathiques existent également chez les enfants et les adolescents. Les causes sont différentes de celles de l’adulte. Ces douleurs peuvent être difficiles à identifier, en particulier chez le jeune enfant qui ne dispose pas du langage nécessaire permettant de discriminer les sensations (brûlure, étau, fulgurance, etc.). Dans ce contexte, « La douleur neuropathique de l’enfant doit être évoquée chaque fois qu’une lésion neurologique est évoquée », préconise la pédiatre Élisabeth Fournier-Charrière. Chez l’enfant plus grand et l’adolescent, le DN4 pédiatrique peut être utilisé.

DN4 pédiatrique disponible depuis 2021 (voir aussi Références).

QUESTIONNAIRE DN4

UN OUTIL SIMPLE POUR RECHERCHER LES DOULEURS NEUROPATHIQUES

Pour estimer la probabilité d’une douleur neuropathique, le patient doit répondre à chaque item des 4 questions ci-dessous par « oui » ou « non ».

MODE D’EMPLOI

• Lorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique, le questionnaire DN4 est utile comme outil de diagnostic. Ce questionnaire se répartit en 4 questions représentant 10 items à cocher :

- Le praticien interroge lui-même le patient et remplit le questionnaire

- À chaque item, il doit apporter une réponse « oui » ou « non »

- À la fin du questionnaire, le praticien comptabilise les réponses, 1 point pour chaque « oui » et 0 point pour chaque « non ».

- La somme obtenue donne le score du patient, noté sur 10.

- Si le score du patient est égal ou supérieur à 4/10, le test est positif (sensibilité à 82,9 % ; spécificité à 89,9 %)

• Source : sfetd-douleur.org. D’après Bouhassira D et al. Pain 2004 ; 108 (3) : 248-57.

LE QUTENZA

Le Qutenza est un patch pour application cutanée à forte concentration de capsaïcine (8 %). Il a la propriété de libérer celle-ci rapidement à travers la peau et agit ainsi de manière ciblée sur la douleur. Son action est de désensibiliser les récepteurs de la douleur.

L’indication est la prise en charge des douleurs neuropathiques périphériques localisées, évaluables et délimitées chez les adultes non diabétiques (voir cas clinique p. 24). C’est un traitement de deuxième intention et qui peut être associé à d’autres antalgiques (voir schéma thérapeutique ci-contre).

1 POSE DU PATCH

Le patch est posé sur une zone délimitée, pendant 30 minutes pour le pied et 60 minutes pour les autres parties du corps.

La prescription de ce traitement est réalisée après avis d’un médecin spécialisé dans la prise en charge de la douleur. Il ne peut être dispensé que par les pharmacies hospitalières. La formation du personnel doit être réalisée avant toute première pose, dans le cadre du plan de la gestion des risques.

La pose nécessite une surveillance précise par un personnel soignant formé et réalisée en hôpital de jour.

Pour poser ces patchs, l’infirmière doit disposer de gants en nitrile, le port du masque et des lunettes de protection est obligatoire, afin d’éviter l’irritation des yeux et des voies respiratoires. La zone sera délimitée par l’infirmière ressource douleur (IRD) avec la patiente à l’aide d’un feutre et reportée sur un calque. La soignante vérifie qu’il n’y a pas de poils sur le site où va être posé le patch. L’IRD procède au nettoyage de la région puis au séchage avant de découper le patch aux dimensions de la zone à traiter et en faisant attention de le poser bien précisément sur celle-ci. Elle enlève le film de protection et lisse le patch sur la peau sans déborder afin qu’il adhère bien au niveau cervical et qu’elle puisse le recouvrir d’un pansement occlusif type Tegaderm.

2 SUIVI MÉDICAL

La surveillance des constantes est réalisée juste avant la mise en place du patch et au bout de 30 et 60 minutes de pose, on vérifie avec la patiente comment elle supporte ce soin. L’ablation du patch est réalisée par la technique d’enroulement vers l’intérieur pour éviter tout risque d’aérolisation. Ensuite on applique sur la zone un gel nettoyant qu’on laisse en place pendant une minute puis qu’on essuie avec une compresse sèche afin d’éviter la dispersion de la capsaïcine sur la peau saine. L’IRD lave la zone traitée à l’eau et au savon, puis sèche délicatement.

3 HORS DE L’HÔPITAL

Les consignes pour la sortie sont données au patient et un document lui est remis en mains propres avec les coordonnées des personnes à appeler en cas de problèmes liés à la pose du patch de Qutenza.

Le patient est rappelé le lendemain afin de réaliser un suivi téléphonique et d’évaluer si le traitement a provoqué des effets secondaires.

L’évaluation de l’efficacité du traitement est réalisée à 3 mois.

CAS CLINIQUE

Utilisation du Qutenza, dans le cadre de douleurs neuropathiques postopératoires

Madame D. est âgée de 64 ans, retraitée depuis deux ans.

Elle vit avec son mari dans une maison de plain-pied dans une ville moyenne de province.

Elle a trois petits-enfants et était plutôt sportive avant son intervention en 2005.

Par le passé, elle a subi en 1981 l’ablation d’une tumeur de la thyroïde et du muscle sterno-cléido-mastoïdien gauche ayant entraîné une paralysie plexique. Elle a aussi contracté une hépatite C d’origine post-transfusionnelle en 2004.

En 2005, elle est opérée pour une sciatalgie sur hernie discale en L5-S1. Elle attendait beaucoup de la chirurgie, mais restera déçue par le résultat.

Elle est adressée début 2006 à la consultation pluridisciplinaire de la douleur (CPD) pour une lombosciatalgie gauche chronique. Le médecin lui prescrit une éducation à la neurostimulation transcutanée (TENS) et des séances de sophrologie.

La prise en charge semble satisfaisante, elle lui permet de gérer ses douleurs. Elle est autonome pour les deux techniques et la prise en charge est clôturée au bout de neuf mois. Sachant qu’elle utilisait le TENS pour ses douleurs cervico-brachiales post-chirurgie de la thyroïde et du muscle sterno-cléido-mastoïdien.

En 2019, au cours d’une mammographie, elle effectue un mouvement forcé de son bras gauche, générant de violentes douleurs au niveau scapulaire gauche. Le diagnostic de capsulite est validé et deux arthro-distensions sont réalisées, entraînant une amélioration de la capacité fonctionnelle de la patiente et une réelle diminution de ses douleurs. En décembre 2021, la patiente est de nouveau adressée à la CPD pour des douleurs de sciatique gauche avec un DN4 = 5/10 et des douleurs paracervicales gauches présentes depuis 40 ans, à la suite de son intervention chirurgicale de 1981. Ces douleurs sont probablement majorées par celles qui ont suivi la mammographie en 2019 avec un DN4 = 6/10. On note : une allodynie, des décharges électriques, des fourmillements, des picotements, des démangeaisons et une sensation de froid douloureux. Les douleurs sont aggravées par la conduite et les ports de charge lourde. Madame D. ne supporte plus les cols roulés et les écharpes.

Elle ne peut pas dormir sur le côté gauche, son sommeil est limité à 5 heures par nuit. Et surtout, elle ne peut garder sa petite-fille de 18 mois, car elle ne peut pas la soulever seule. Madame D. identifie les traitements efficaces pour elle : le TENS, 3 heures par jour, elle ne supporte plus en revanche les électrodes dans la zone paracervicale ; la relaxation ; les cures thermales. Elle a mal supporté la prégabaline et la gabapentine et de ce fait a arrêté le traitement. Lors de cette consultation, elle demande de reprendre les séances de sophrologie et de refaire le point sur les traitements. Le médecin de la structure lui propose de revoir l’infirmière ressource douleur (IRD) pour l’utilisation du TENS sur le membre inférieur et la pose d’un patch de Qutenza, pour ses douleurs paracervicales gauches. La première pose de Qutenza est programmée en janvier 2022 et réalisée par l’IRD de la CPD sur la zone paracervicale gauche. Pour Madame D., les constantes ne se sont pas modifiées et restent correctes.

Une poche de glace est rapidement mise au niveau du patch car Madame D. ressent une sensation de chaleur de type coup de soleil localisée. Lors de l’appel téléphonique du lendemain, Madame D signale qu’elle est rouge au niveau de la zone mais que cela n’est pas douloureux. Il est convenu que si elle ressent des douleurs, elle a la possibilité d’appeler l’IRD.

Madame D. ressent nettement moins ses douleurs et désagréments. Elle n’a plus d’allodynie sur la zone et peut porter des pullovers avec des cols roulés et des écharpes. Elle cote sa douleur EN=8/10 avant la pose du patch et

EN = 3/10 après celle-ci.

Sa qualité de vie s’est nettement améliorée avec une régression des grosses crises, d’une par mois désormais contre une à deux par semaine auparavant, elle réutilise plus son membre supérieur et dort mieux. Deux mois et demi après la pose du patch, les douleurs sont néanmoins réapparues.

Une nouvelle pose est rapidement reprogrammée. Madame D. est satisfaite de ce traitement qui n’est pas un médicament de plus à avaler. Même si elle est obligée de venir tous les 3 mois faire la pose de son patch, quand elle fait la balance contraintes/bénéfices, le second l’emporte sur le premier.

Muriel PERRIOT MOREY, IRD, infirmière clinicienne, CHG Châteauroux-Le Blanc

“Il faut se former et rester en alerte”

Dominique Gillet, infirmière ressource douleur, centre d’évaluation et de traitement de la douleur (CETD) centre hospitalier universitaire (CHU) de Grenoble-Alpes, site de Voiron.

Le diagnostic de douleur neuropathique (DN) semble simple. Comment expliquez-vous que ce type de douleur soit encore aussi méconnu et sous-traité ?

La formation initiale et continue des professionnels de santé, médecins et non-médecins, doit vraiment être améliorée sur le sujet. En effet, lorsqu’on parle de douleur, on pense en premier lieu à la douleur nociceptive, plus facile à appréhender. La cause est le plus souvent identifiable. La douleur est le corollaire de la lésion ou de la pathologie, située dans le même territoire, elle est soulagée par les antalgiques classiques. Concernant le repérage de la douleur neuropathique, c’est un jeu de piste ! L’étiologie est souvent silencieuse et invisible, la symptomatologie douloureuse n’est pas forcément sur le même territoire que la cause, ni dans la même temporalité. En plus, elle ne cède pas avec des antalgiques ! Ce n’est pas si simple finalement. Et pourtant quelques indices peuvent alerter facilement les soignants.

Quels sont ces indices ?

Il est primordial d’écouter les patients, ce que nous faisons habituellement, mais avant tout, de les écouter décrire leur douleur. Un patient qui souffre de douleur nociceptive dit qu’il a mal, sans autre terme très précis. Un patient qui souffre de douleur neuropathique utilise un vocabulaire spécifique : ça brûle, ça fourmille, ça serre, j’ai des décharges électriques… voilà un premier indice qui doit nous alerter. On peut ensuite rechercher la zone douloureuse. Si elle suit un trajet nerveux on est sans doute face à une douleur systématisée ; pour la douleur projetée c’est moins évident. Troisième indice, l’histoire de la douleur, son évolution : si la douleur est apparue à distance d’un traumatisme, d’une chirurgie ou autre, il est possible que ce soit une douleur neuropathique. En effet celle-ci apparaît très souvent après un intervalle libre.

Il ne faut pas que les infirmiers hésitent à utiliser le DN4, l’outil d’aide au diagnostic de la douleur neuropathique. Il est bien entendu que le diagnostic est posé par le médecin mais pour l’infirmier un DN4 positif peut objectiver la nécessité d’un avis spécialisé ou a minima d’un avis médical. Il en est de même avec l’examen clinique infirmier, il faut rechercher dans le territoire douloureux les signes positifs, comme la douleur provoquée au tact ou à la piqûre, et les signes dits négatifs, comme l’anesthésie ou l’hypoesthésie.

Quels conseils pouvez-vous donner à vos collègues infirmiers (ières) en institution ou à domicile concernant la prise en charge de ces douleurs ?

Je ne sais pas s’il est dans mon rôle de prodiguer des conseils, mais je peux partager ma pratique dans ce domaine. Si on connaît bien les signes et les étiologies, on se trompe rarement dans la détection d’une douleur neuropathique, il faut donc se former et rester en alerte sur ce type de douleur. Il faut ensuite ne pas hésiter à orienter le patient vers son médecin traitant ou le cas échéant un neurologue ou un centre de la douleur pour que le diagnostic soit validé (ou invalidé !). Si le diagnostic est validé, l’infirmier a toute sa place dans le suivi et la prise en charge du patient. Concernant le traitement, il faut que le patient soit bien accompagné : on utilise des médicaments antiépileptiques et/ou antidépresseurs. Souvent les patients ne comprennent pas pourquoi, il faut donc expliquer et rassurer. Évidemment, comme dans toute pathologie, le rôle de l’infirmier est de veiller à l’observance et aux effets bénéfiques et indésirables des traitements, mais ce n’est pas spécifique à la douleur neuropathique. Le rôle infirmier sera aussi d’utiliser des techniques non médicamenteuses, telles que l’hypnose et la neurostimulation transcutanée (TENS) ou d’autres encore. En résumé : pensez à détecter, orienter, surveiller et accompagner.

Vous êtes investie au sein de la SFETD^*. Quels bénéfices une infirmière a-t-elle à faire partie d’une société savante ?

Faire partie d’une société savante comme la SFETD permet de se rencontrer et de partager entre professionnels animés par un même centre d’intérêt. Grâce au congrès, aux universités infirmières ou aux journées de formation thématiques, on améliore ses connaissances, on apprend, on découvre… C’est passionnant ! Ça permet aussi d’obtenir des réponses à nos différents questionnements.

Les membres de la commission infirmière plus spécifiquement, comme tous les membres engagés dans des commissions, sont disponibles pour apporter des réponses. Nous avons la chance que la SFETD reconnaisse l’expertise infirmière en douleur et nous propose de participer à la transmission de nos savoirs par des présentations orales lors des grands événements ou par écrit dans la newsletter.

Cette newsletter nous est adressée par mail et nous tient au courant de l’actualité de la SFETD et plus largement de l’actualité « douleur ». L’expertise infirmière est aussi mise au service des groupes de travail thématiques pluriprofessionnels. Certains infirmiers sont sollicités, selon leurs compétences et/ou leur spécialité, pour représenter la profession dans ces groupes et pour apporter leur point de vue et leur savoir spécifique. Et surtout la SFETD œuvre pour l’évolution de notre profession à travers la défense d’une mention d’infirmière en pratique avancée douleur, le développement d’un protocole de coopération national et d’autres travaux. Ceci ne serait pas possible si la profession infirmière n’était pas largement représentée en son sein et si ces projets n’étaient pas portés au niveau politique par une société savante.

CAS CLINIQUE

Prise en charge multimodale de douleurs neuropathiques post-chirurgicales et post-radiques

Madame S. est une patiente de 55 ans suivie à la consultation douleur chronique depuis 2015, à la suite d’une demande de son médecin traitant pour des douleurs post-tumorectomie et post-radiothérapie.

Ces traitements avaient été réalisés en 2012. Le suivi de sa pathologie cancéreuse est effectué par le radiothérapeute du centre anticancéreux de son secteur. Le cancer initial était un carcinome infiltrant du sein droit. Depuis la découverte de sa pathologie, la patiente bénéficie d’une prise en soins pluriprofessionnelle et multimodale associant soutien psychologique, suivi infirmier et médical.

Elle vit avec son mari, est mère de deux enfants et grand-mère de deux petites-filles. Avant la découverte de son cancer, elle travaillait pour le conseil régional en tant qu’agent d’accueil. Son objectif depuis le début de sa prise en charge au sein de la consultation, est d’atténuer la douleur perçue, d’être disponible pour ses proches, de reprendre une vie sociale, même si elle a bien intégré qu’elle ne reprendrait pas son travail.

Pour sa prise en charge au sein de la structure douleur, en 2015, comme tous les patients, Madame S. a été adressée par un médecin. Elle a été invitée à compléter les questionnaires d’orientation communs aux structures douleur de sa région. Ceux-ci ont permis d’appréhender la patiente dans son intégralité, de reprendre ses problématiques et ainsi d’identifier ses besoins par ordre de priorité. Pour cela, l’équipe s’appuie sur un questionnaire d’orientation, centré sur le patient, son parcours de soins, son entourage. Il est accompagné d’un questionnaire concis de la douleur (QCD), d’un questionnaire concernant la détection de la douleur neuropathique (DN4), d’un autre sur l’expression de la douleur, le questionnaire douleur Saint-Antoine (QDSA), et enfin un sur le retentissement sur l’anxiété et la dépression (HAD).

Madame S. présente des douleurs neuropathiques dès le début de la mise en œuvre des traitements anticancéreux.

Les sensations perçues sont à la fois permanentes et paroxystiques (crises). Elles sont décrites à type de brûlures, compression, coups d’aiguille, picotements avec une zone d’allodynie péricicatricielle.

La douleur limite les capacités fonctionnelles du bras droit et a un fort retentissement sur la qualité de vie de la patiente. Elle ne peut réaliser les gestes quotidiens que de façon limitée : hygiène corporelle, entretien de la maison et garder seule ses petits-enfants lui est impossible car elle ne peut ni les porter, ni les changer, ni les habiller. Elle fatigue très vite et son sommeil est qualifié de très médiocre et non récupérateur. Tous ces changements amènent une grande frustration même si Madame S. est très volontaire, soucieuse de rester disponible pour tous et souhaite revenir à sa situation d’avant.

Comme pour toute prise en soins, les traitements médicaux sont adaptés en fonction des bénéfices attendus, obtenus, des effets secondaires potentiels et en lien avec le contexte de vie de la patiente. En effet, les molécules à visée antalgique telles qu’antiépileptiques et/ou antidépresseurs et/ou, traitements topiques locaux (exemples : lidocaïne, capsaïsine), le suivi psychologique, les méthodes non médicamenteuses telles que, relaxation par la musique, séances d’hypnose, neurostimulation transcutanée (TENS), et enfin stimulation magnétique transcrânienne répétée (rTMS) ont été proposés à cette patiente. Elle ne perçoit plus les zones d’allodynie et de compression au niveau de l’épaule et les retentissements sur sa vie quotidienne ont baissé de deux points voire complètement disparu notamment sur le sommeil et les interactions avec les autres. Elle a même pu diminuer sa prise d’antiépileptiques de moitié et les stimulations rTMS sont réalisées régulièrement dès que leur effet s’estompe. C’est la synergie de toutes ces prises en soins qui permet à la patiente de mieux gérer ses douleurs, même si elles demeurent présentes.

Aline Le Chevalier, IRD consultations douleur, centre hospitalier Avranches-Granville