Quel est votre parcours ?

Loïc Rohr : Je suis infirmier depuis 2010. Dès l’obtention de mon diplôme, j’ai commencé à travailler à l’hôpital de Saint-Cyr-au-Mont-d’Or, à Lyon, dans une unité d’hospitalisation complète pour adultes. En 2011, j’ai rejoint une unité pour malades difficiles dans un autre établissement. Douche froide. J’étais loin de l’image que je m’étais construite du soin psychiatrique intensif. Il s’agissait plutôt de mesures sécuritaires laissant peu de place au soin. J’y suis resté dix mois avant de retourner à Saint-Cyr-au-Mont-d’Or avec des projets plein la tête.

Quand avez-vous commencé la recherche ?

L. R. : En 2012, j’ai intégré un groupe de recherche, le GRSI, tout juste créé par Jean-Paul Lanquetin, infirmier psychiatrique. Je me suis vite intéressé à ce qui se passait ailleurs et à la manière dont on pouvait s’inspirer de la recherche pour s’ouvrir à de nouvelles pratiques. Depuis 2018, du temps dédié à la recherche m’a été alloué. En parallèle, j’ai répondu, avec des collègues infirmiers et des sociologues, à un appel à projet de l’Institut pour la recherche en santé publique, en vue d’améliorer la prise en charge en psychiatrie : Plaid Care. L’objectif : visiter les établissements qui n’ont pas ou très peu recours à l’isolement et à la contention, pour comprendre comment ils fonctionnent.

Quels sont ces établissements ?

L. R. : L’hôpital de Valvert, à Marseille, dont l’interdiction de la contention mécanique est inscrite dans le règlement, depuis 1975. L’hôpital Buëch-Durance, à Laragne (Hautes-Alpes), qui ne compte pas de chambre d’isolement et ne pratique pas la contention. L’EPSM de Lille-Métropole, assez connu, notamment pour le secteur G21 créé par le professeur Jean-Luc Roelandt. Enfin, le secteur 3 du GHU Paris psychiatrie et neurosciences.

Comment font-ils ?

L. R. : D’emblée, plusieurs points communs ont été marquants : dans ces établissements, il existe une ligne de pensée, une culture sur laquelle s’appuyer, un courant de pensée qui anime l’exercice des professionnels. Au G21, à Lille, la dynamique repose sur le rétablissement mais, dans les unités, on observe aussi des éléments issus de la psychothérapie institutionnelle (lire p. 21). Tout comme à Valvert et à Buëch-Durance. Inspiré par ces théories, je fais désormais de la formation. Et je vois que dans la majorité des établissements dans lesquels j’interviens, les professionnels ne savent pas identifier leur pratique de la psychiatrie. Ils manquent d’ancrages théoriques pour les guider. Au cours des études infirmières, très peu de concepts de psychiatrie sont abordés. Ce qui ne permet pas de donner sens à sa pratique.

L’objet des formations que vous dispensez est-il de transmettre une culture ?

L. R. : Non. Libre aux établissements d’avoir leur propre culture. Il s’agit de pointer l’importance d’en avoir une. Une des références théoriques de ce travail de recherche sur l’informel, qui a donné la formation SocleCare® (lire p. 22-23), est la psychothérapie institutionnelle. L’idée est de se positionner en amont de toute orientation pour revenir aux fondamentaux, à l’essence du métier, du soin en psychiatrie : l’interaction, le lien à l’autre, au sein de l’équipe et avec les patients, au-delà des thérapeutiques médicamenteuses, des médiations. Finalement, c’est avant tout retrouver de l’humain dans la dynamique de la relation soignante.

Qu’est-ce que « l’informel » ?

L. R. : Dans notre pratique, nous faisons énormément de choses avec les patients qui ne sont pas toujours repérées par les soignants, par la hiérarchie, par les services de direction. Par exemple, lorsque je lis le journal avec des patients, au regard de beaucoup, de la société comme de certains professionnels, je ne travaille pas. La recherche sur l’informel pointe que c’est justement dans ces moments-là qu’il se passe des choses qui ne pourraient se passer nulle part ailleurs. Cet infirmier qui traîne dans le service pour faire preuve de disponibilité, de présence, pour accueillir la parole de patients, on l’appelle le « pantouflard », le « traîne-savate ». On peut avoir le sentiment qu’il ne fait rien. Pourtant, il fait beaucoup. Si le service, à ce moment-là, est calme, c’est peut-être parce qu’il y a quelqu’un dans le couloir en train de « pantoufler ». L’hôpital fait face à de nombreuses difficultés. Et quand on est dans le « faire », dans l’acte, on manque de recul sur ce que l’on fait. C’est justement ce que l’on réinterroge. Comme l’importance de prendre du temps pour penser à ce que l’on fait, pour le mettre en mots.

À quel moment avez-vous commencé à questionner votre pratique ?

L. R. : La recherche m’a été d’une grande aide. Quand je suis arrivé en psychiatrie, j’ai travaillé dans une unité où on isolait et on attachait beaucoup. La première fois, ça interpelle, et puis on te dit : « C’est la psychiatrie, c’est comme ça ». Jeune professionnel naïf, j’acquiesçais. Je n’avais pas assez de bagage, d’expérience, de compétences, de connaissances pour aller au-delà. Avec la recherche, on s’intéresse aux travaux effectués ailleurs. L’efficacité thérapeutique de l’isolement et de la contention n’a jamais été démontrée ! Il y a des vécus négatifs tant chez les patients que chez les soignants.

Quels sont les grands principes de la psychothérapie institutionnelle ?

L. R. : C’est l’idée que l’institution participe aux soins en proposant un environnement suffisamment sécurisant et apaisant pour les patients et les professionnels. Dans un établissement, il existe différents dispositifs dont la finalité est toujours le soin : unités, restaurant, cuisines, blanchisserie, cafétéria, etc. Ce qui définit, à mon sens, la psychothérapie institutionnelle, c’est l’utilisation intégrée de tous ces dispositifs institutionnels qui participent au soin et qui permettent aux médecins, infirmiers, psychologues de se consacrer à leur cœur de métier : être en lien avec le patient, travailler avec lui.

Est-ce une culture répandue ?

L. R. : Je ne sais pas, mais c’est une partie de l’histoire de la psychiatrie française. La science, la médecine évoluent et, aujourd’hui, nous disposons de nouvelles données avec d’autres manières de penser le soin en psychiatrie. Depuis quelques années, d’autres courants se sont développés et se sont répandus, notamment celui du rétablissement. Il s’appuie davantage sur la capacité du patient à maintenir ou à acquérir certaines compétences, une certaine autonomie, à développer sa capacité d’avancer avec la maladie.

À grand renfort d’équipes mobiles ?

L. R. : Par exemple. Ce courant s’appuie sur la science, c’est une force. Beaucoup de travaux scientifiques valident certaines pratiques, certaines échelles d’évaluation. Malheureusement, dans beaucoup de lieux, psychothérapie institutionnelle et rétablissement sont opposés. Mais ces courants ne sont pas incompatibles, au contraire, ils sont complémentaires. Je défends une psychiatrie intégrative : peu importe sur quelle référence, sur quel modèle notre clinique s’appuie, du moment qu’elle aide le patient et lui permet d’avancer.

Avez-vous mis en pratique vos réflexions ?

L. R. : Tous mes travaux m’ont amené à prendre du recul sur ce que je faisais, notamment lorsque j’exerçais dans l’unité Hélianthe de Saint-Cyr-au-Mont-d’Or où on isolait et contenait beaucoup de patients. On a essayé de penser le soin autrement. Toute l’équipe s’est mobilisée, diminuant, en six mois, le recours à l’isolement et à la contention de 80 %. Les durées d’isolement ont diminué de 90 %.

Sans changement d’effectif ?

L. R. : Si, avec une diminution d’effectifs infirmier et médical liée à une diminution de lits ! C’est justement ça qui nous a motivés à repenser nos pratiques, notre organisation. Certes, nous avions moins de patients, mais nos patients agités étaient toujours là. Alors, une fois moins nombreux, comment repenser nos pratiques ?

Comment avez-vous procédé ?

L. R. : Lorsqu’un patient devenait bruyant, la réponse préférentielle était de l’installer en chambre d’isolement. Là, l’idée était d’essayer autre chose. Dans cette expérience, deux patients ont été marquants et ont initié ce mouvement. Le premier, était un jeune homme d’à peine 20 ans, une probable entrée dans la schizophrénie. Des personnes pour lesquelles on a une attention particulière parce qu’on sait que leur pronostic de vie va être assez compliqué, avec une schizophrénie qui risque de s’enkyster au fur et à mesure. On l’a fait rentrer et sortir dix fois dans la journée de la chambre d’isolement. Dix fois dans la journée les médecins nous ont accompagnés pour voir ce patient. Ça a nourri la qualité relationnelle au sein de l’équipe. Être une équipe, c’est facile, il suffit d’être plusieurs. Faire équipe, c’est compliqué, ça se construit. La deuxième chambre d’isolement était occupée par une autre patiente qui, elle, était isolée depuis trois semaines déjà, avec des périodes de contention. Il fallait lui ouvrir. On l’a fait, elle s’est mise à courir, a foncé dans un mur et s’est blessée. La remet-on en isolement ? Certainement pas. Alors, pendant trois semaines, on est restés 7 jours sur 7, 24 heures sur 24 avec elle. Hors temps de réunion, de relève où on l’installait devant le bureau infirmier, toujours en vue. Et elle a commencé à aller mieux. L’impact sur l’équipe a été assez fort. C’est ça le soin intensif. Être avec les personnes, les accompagner, peu importe le temps que cela prend, peu importe ce que cela nous coûte. Ça a été d’une grande richesse professionnelle pour tous les soignants de l’unité, ainsi qu’au niveau de la clinique. Chacun a retrouvé du sens, du plaisir. De fil en aiguille, avec l’aménagement des locaux et la proximité grandissante entre professionnels, le recours à l’isolement et à la contention, les situations de violence, l’absentéisme des professionnels ont diminué. Mais nous n’arrivions pas à mettre en mots ce qu’il se passait dans l’unité. Et, alors que l’institution nous a toujours soutenus, nous avons manqué de temps d’accompagnement, de mise en mots, de conceptualisation. Certains éléments étaient directement issus de la psychothérapie institutionnelle, d’autres du rétablissement ou encore des neurosciences. Mettre des mots consolide l’apport de ces expériences. Si ces conditions n’existent pas, l’ensemble reste très fragile et c’est justement une limite de cette expérience.

Mais les sciences infirmières ne sont que peu développées…

L. R. : Ça commence. Il y a les infirmières en pratique avancée chez qui cet axe de recherche est souligné. On peut imaginer que ça va se développer au fil des années. Le Conseil national des universités (CNU) a reconnu les sciences infirmières en 2019. C’était hier. Cette culture de la recherche est encore très méconnue au niveau infirmier : on lit peu, on écrit peu. Je rencontre, lors des formations, de plus en plus d’infirmiers qui me disent que, dans leur établissement, on ne les autorise pas à penser, mais on leur demande de faire - point ! C’est dramatique. Si on ne pense plus à ce que l’on fait, comment peut-on accompagner nos patients ? La base du soin en psychiatrie, c’est l’échange. Et l’échange de pensées entre soignants, entre cliniques différentes.

Comment vous formez-vous ?

L. R. : Par l’expérience des autres. Je vais voir ailleurs, dans d’autres établissements, comment ça se passe, ce qui apporte une ouverture. Je me rapproche aussi de la littérature scientifique infirmière, quand elle existe. Je vais au-delà, vers des études scientifiques médicales et, surtout, je rencontre les soignants, tous les acteurs du soin dans une institution.

Y a-t-il suffisamment de soignants en psychiatrie ?

L. R. : Il n’y aura jamais assez de soignants pour s’occuper des patients. Des effectifs, c’est important, mais pour faire quoi ? Et, dans un pavillon, dans une unité de psychiatrie, il n’y a pas que les infirmiers. Mais aussi un cadre, un médecin, un psychologue, etc. On peut vite être dix. Si l’effectif pris en considération s’élargissait à l’ensemble des professionnels de soins d’unité, on aurait beaucoup plus de marge de manœuvre. Je me souviens d’une unité visitée dans le cadre de ma recherche dans laquelle il n’y avait pas un seul infirmier. Un accompagnait un patient au tribunal, une était à la piscine avec un autre et un troisième jouait au foot avec des patients. Le médecin-chef, la cadre et l’ASH « tenaient » le service. C’était normal pour eux. Et les infirmiers étaient bien en activité. Dans un autre établissement, lorsque l’on a demandé comment ils faisaient pour ne pas attacher les gens, ils n’en savaient rien, ils n’avaient simplement jamais attaché personne. « Et vous, comment faites-vous pour en attacher », nous ont-ils rétorqué. Nous sommes tellement conditionnés par nos manières de faire qu’il est très difficile de s’ouvrir. C’est ce que l’on appelle les significations enfermantes. Lorsque l’on déplore d’emblée de ne pas être assez nombreux, on balaye toute possibilité de repenser nos pratiques, nos organisations. Ceux qui y arrivent en étant moins nombreux, c’est aussi parce qu’il y a une horizontalité des relations avec les directions, les médecins. C’est toute l’institution qui s’y met. Cette institution qui participe aux soins.

Intervenez-vous dans des IFSI ?

L. R. : Régulièrement. Dans les universités aussi, auprès des infirmières en pratique avancée, par exemple. Depuis un an, nous avons créé un groupe régional SocleCare® (lire p. 22-23), avec une quinzaine d’établissements locaux et, depuis quelques mois, nous avons inclus les IFSI pour, dès la formation initiale, commencer à interroger l’informel, le cœur du soin en psychiatrie. Sans remettre en cause l’importance des thérapeutiques médicamenteuses. Il faut avoir ces bases-là, mais, avant, peut-être qu’il faut avoir les bases de la relation interhumaine.

Que conseiller à une infirmière en formation, attirée par la psychiatrie, ou en poste et qui doute ?

L. R. : D’être curieuse, de s’ouvrir, de ne pas croire qu’il faut faire comme ça parce que c’est comme ça qu’on fait. Si je suis confronté à une culture d’établissement qui ne me convient pas, si je ne me sens pas bien, il faut que j’aille voir ailleurs. C’est important de pouvoir choisir son lieu de travail en fonction du soin que l’on veut et d’une culture à laquelle on adhère. Jean Oury, père fondateur de la psychothérapie institutionnelle, se posait toujours une question : « Qu’est-ce que je fais là ? » Il faut s’interroger constamment : Quelle conception du soin guide mon exercice ici ? L’autre conseil, ce serait d’oser faire preuve d’initiatives. Malheureusement, il est souvent difficile de proposer puis de recevoir des coups de bâton. Il faut insister. Il y a toujours des interlocuteurs dont on peut se rapprocher. La finalité, c’est le patient. Du moment qu’on le laisse au cœur de nos préoccupations, tout est possible. Il faut parfois être transgressif, dans l’idée d’aller au-delà… Gérer une crise plutôt que de remplir un document « obligatoire ». Le dernier conseil à toutes et tous, c’est de pouvoir se retrouver, toutes professions confondues, pour avoir une représentation du travail de l’autre. Et redonner du sens à l’institution.