Quatre lettres B, P, C et O pour identifier le caractère durable et invalidant de la bronchopneumopathie chronique obstructive. Méconnue du grand public, elle est pourtant la troisième cause de mortalité dans le monde d’après l’Organisation mondiale de la santé (OMS) et entraîne, chaque année, en France 18 000 décès. La maladie concernerait 3,5 millions de personnes, soit 7,5 % de la population française mais reste pourtant sous-diagnostiquée. D’après une étude⁽¹⁾ parue en 2018 dans le Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH), 70 à 90 % des malades présentant une obstruction bronchique chronique ne se savent pas atteints et seuls 20 % des patients à risque seraient diagnostiqués. Cette maladie est à l’origine de 170 000 hospitalisations par an en France, pour un coût annuel par patient de 4 000 euros selon les estimations réalisées lors du plan BPCO 2010⁽²⁾. Le risque de bronchopneumopathie chronique est clairement plus élevé chez les fumeurs. En raison du développement du tabagisme féminin, elle concerne aujourd’hui presque autant de femmes que d’hommes : d’après des données de l’Inserm⁽³⁾, la fréquence de la maladie serait passée de 28 femmes pour 10 000 en 2006 à 41 pour 10 000 en 2015.

Symptômes et diagnostic

D’un point de vue symptomatologique, la BPCO « se caractérise par des symptômes respiratoires chroniques : la dyspnée, la toux et des expectorations qui peuvent être présentes à des degrés variables mais parfois, pour certains, être absents. Ces symptômes sont liés à une atteinte des bronches, qui sont inflammatoires, et du poumon lui-même qui va être détruit et entraîner de l’emphysème. Cela occasionne une obstruction progressive des voies aériennes qui va se majorer au cours du temps », résume le D^r Olivier Le Rouzic, pneumologue au CHU de Lille (Nord).

Néanmoins ces symptômes ne sont pas spécifiques de la maladie. Par ailleurs, les personnes atteintes de BPCO peuvent rester longtemps asymptomatiques : « En réalité, elles s’adaptent sans s’en rendre compte, en diminuant leurs activités pour être en dessous de leur seuil d’essoufflement. Elles vont, par exemple, arrêter de monter les escaliers, prendre leur voiture pour des trajets de plus en plus courts, cachant ainsi leur essoufflement. Et un jour, elles vont faire une bronchite qui va les faire passer un cap supplémentaire, franchir un seuil et vont avoir l’impression que cela vient de se déclencher, alors que cela dure depuis des années. D’où la difficulté d’un diagnostic », décrit le D^r Le Rouzic.

Pourtant le diagnostic peut être orienté sur la base d’un questionnaire très simple (lire encadré ci-dessus) diffusé par la Haute Autorité de santé (HAS) qui permet de rester vigilant sur une maladie plutôt silencieuse, dans les premiers temps.

Pour poser le diagnostic, il faut avoir une mesure du souffle via un examen de référence appelé la spirométrie. « à travers un embout, on fait respirer le patient par la bouche, on lui fait ensuite vider les poumons, prendre une grande inspiration et souffler très fort, le plus vite possible. On mesure le volume total expiré, mais surtout le volume expiré pendant la première seconde, ce que l’on appelle le VEMS (pour volume expiré maximal par seconde). Plus les bronches sont serrées, moins le patient est capable de souffler et plus ce VEMS va diminuer. Ensuite, on fait le rapport avec le volume total pour connaître le degré d’obstruction », détaille le D^r Le Rouzic. On ajoute à cela un test avec un bronchodilatateur (Ventoline) pour vérifier qu’il n’y a pas d’amélioration, afin d’éliminer d’autres pathologies comme l’asthme. Une fois que la spirométrie a confirmé l’obstruction, le bilan de la BPCO peut être complété par d’autres examens. « On peut faire une mesure de l’oxygénation, avec l’oxymétrie au bout du doigt, les gaz du sang et demander un scanner pour observer l’état du poumon, notamment pour voir s’il existe des lésions d’emphysème, des nodules pulmonaires ou d’autres altérations », complète le D^r Laurent Nguyen, pneumologue à la clinique Saint-Augustin de Bordeaux (Gironde) et secrétaire de l’association Santé respiratoire France.

Dépister plus largement

Examen de référence, la spirométrie n’est pas forcément facile d’accès, d’où l’intérêt des campagnes de dépistage itinérantes, comme celle menée par Chiesi et Tessan avec Itinér’air (lire p. 24), qui permettent en peu de temps de proposer, à un grand nombre de personnes, une mesure du souffle. La délégation de tâches est aussi une piste avancée pour soulager les médecins en formant d’autres professionnels de santé - pharmaciens, kinésithérapeutes et infirmières - à la réalisation de spirométrie. C’est d’ailleurs une mission qui incombe déjà aux infirmières de pratique avancée en pathologies chroniques stabilisées, rodées à la prise en charge de patients BPCO (lire p. 22).

Des déterminants qui s’ajoutent au tabac

Si fumer est souvent invoqué - à juste titre - pour être l’une des causes majeures de la maladie, les études actuelles, révélées par le Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Gold), en 2023, montrent qu’outre le tabac, les déterminants de la BPCO peuvent aussi être génétiques, environnementaux, professionnels (lire encadré ci-dessous) ou dépendants de certains paramètres pendant l’enfance. Lors du Congrès de pneumologie de langue française, à Lille fin janvier 2024, le D^r Lucie Regard, pneumologue à l’hôpital Cochin (Paris), a rappelé que des facteurs associés à un développement pulmonaire anormal - naissance prématurée, faible poids de naissance ou tabagisme passif (in utero ou dans la petite enfance) - pouvaient avoir une incidence sur la survenue d’une BPCO, comme de l’asthme infantile.

D’autres concepts ont récemment émergé, comme celui de pré-BPCO, qui laisse à penser que certains patients seraient plus à risque d’autres. Un nouveau paradigme qui pourrait amener à une surveillance accrue de ces profils pour leur éviter de développer une BPCO ou, au moins, pour mieux les accompagner en cas d’apparition de la maladie. La BPCO n’est donc plus uniquement vue à travers le prisme du tabac chez l’individu de plus de 40 ans (lire p. 26).

Évolution et comorbidités

Une fois la maladie diagnostiquée, elle peut être classée selon quatre stades d’évolution en fonction du VEMS : stade I léger, avec un VEMS > 80 % ; stade II modéré, avec un VEMS compris entre 50 et 80 % ; stade III sévère, avec un VEMS compris entre 30 et 50 % ; stade IV très sévère, pour un VEMS < 30 %. « La maladie évolue par épisodes d’exacerbation, cette dernière étant une poussée inflammatoire qui majore les symptômes, pouvant conduire à une hospitalisation voire à la nécessité d’être ventilé », décrit le D^r Le Rouzic. Ces épisodes sont déclenchés par les infections virales ou bactériennes, ou encore les pics de pollution et font le lit des exacerbations suivantes. » « En plus des symptômes liés à sa BPCO, les patients souffrent souvent de comorbidités qui vont toucher le système cardio-vasculaire, la sphère ORL avec des sinusites ou rhinites à répétition, de l’hypertension, du diabète et même des troubles anxieux ou dépressifs. C’est vraiment très souvent la triple voire la quadruple peine pour eux », déplore le D^r Nguyen. Ces malades ne décèdent donc pas tous de la BPCO mais des pathologies associées.

Autre point, du fait de leur essoufflement, ils se retrouvent en situation de sédentarité, ce qui entraîne une fonte musculaire et induit un cercle vicieux. La prise en charge est donc multiple et intervient à différents niveaux pour stabiliser la maladie, éviter les exacerbations voire redonner un nouvel élan au patient.

La prise en charge

SEVRAGE TABAGIQUE

« Le meilleur des traitements de la BPCO reste l’arrêt du tabac », rappellent le D^r Le Rouzic et le D^r Nguyen. La question du sevrage tabagique est donc centrale dans la stabilisation de la maladie voire dans son amélioration. Plusieurs études confirment, en effet, que la poursuite du tabagisme augmente le nombre d’exacerbations, alors qu’une enquête menée par l’Alliance contre le tabac (ACT), en novembre 2022, a montré que la consommation de tabac n’est abordée que par un tiers des professionnels de santé et seulement occasionnellement pour la moitié d’entre eux. Il existe pourtant de nombreuses méthodes pour favoriser le sevrage tabagique. La première recommandée en France est l’association des substituts nicotiniques et de la thérapie cognitivo-comportementale et motivationnelle. La recherche pharmacologique reste cependant peu active sur ce créneau. Néanmoins, une nouvelle solution pourrait venir de la cytisine, une molécule issue d’une plante qui mime les effets de la nicotine et qui réduit les symptômes de sevrage, mais elle n’est pas encore autorisée en France. L’incitation financière reste l’un des leviers les plus importants dans l’arrêt du tabac, l’OMS la reconnaissant comme l’un des meilleurs moyens de lutte contre le tabagisme. C’est d’ailleurs cette méthode que les pouvoirs publics français ont retenue pour inciter les fumeurs à réduire leur consommation. Concernant les substituts nicotiniques, rappelons que, depuis le 1^er janvier 2016, le droit de prescription a été étendu à plusieurs professionnels de santé - kinésithérapeutes, infirmières, chirurgiens-dentistes et sages-femmes - permettant ainsi aux fumeurs d’avoir plus facilement accès à ces traitements efficaces et remboursés : pour autant, seules 14 % de ces prescriptions d’aide à l’arrêt du tabac ont été effectuées par des non-médecins. La marge de progression est donc grande.

THÉRAPIES MÉDICAMENTEUSES

La prise en charge médicamenteuse repose sur l’utilisation de bronchodilatateurs inhalés (bithérapies de béta-agonistes et d’anticholinergiques) voire associés dans les trithérapies à des corticoïdes, mais ces dernières sont adressées à une certaine catégorie de patients, répondant à des critères biologiques précis (taux d’éosinophiles plus élevés) et qui nécessitent une surveillance accrue car les corticoïdes peuvent majorer le risque de pneumopathie.

OXYGÉNOTHÉRAPIE

Les formes les plus sévères, dans lesquelles on constate une hypoxémie, c’est-à-dire une diminution de la quantité d’oxygène dans le sang, peuvent bénéficier d’une oxygénothérapie, à partir de dispositifs concentrateurs ou de systèmes de stockage d’oxygène liquide, l’idéal étant de laisser un maximum d’autonomie au patient. En France, environ 130 000 patients bénéficient d’une oxygénothérapie longue durée, selon Santé publique France.

Lorsque s’ajoute un problème de ventilation, dans lequel le corps n’élimine plus le gaz carbonique, un soutien ventilatoire peut être proposé. « La ventilation non-invasive peut être menée seulement la nuit, pour mettre au repos les muscles respiratoires et permettre un sommeil plus réparateur », remarque le D^r Le Rouzic.

CHIRURGIE

« La BPCO reste l’indication numéro un de la greffe de poumon », rappellent les D^rs Nguyen et Le Rouzic. Selon l’Agence de biomédecine, 334 greffes de poumon ont été réalisées en 2022 (sans toutefois de précisions concernant l’indication de la pathologie pour laquelle la greffe a été menée).

Depuis trois ans, une technique de pose de valves endobronchiques s’adresse aussi à certains patients BPCO et permet de traiter l’emphysème sévère.

RÉADAPTATION RESPIRATOIRE

Pour aider les patients devenus sédentaires et intolérants à l’effort (car rapidement essoufflés), il est important de procéder à une réadaptation respiratoire, une méthode globale, qui comprend du réentraînement à l’effort, une part d’éducation thérapeutique sur la maladie, pour mieux la comprendre, mais aussi une prise en charge nutritionnelle - beaucoup de patients sont soit dénutris, soit en surpoids - et une prise en charge psychosociale. « Cette réadaptation est importante en sortie d’hospitalisation, note le D^r Le Rouzic, car si ces patients n’ont pas de réadaptation dans les 90 jours, on constate 15 % de mortalité à un an, alors que s’ils en ont une, ça descend à 8 %. En outre, l’activité physique a du sens, non seulement, pour la BPCO mais également pour toutes les comorbidités et l’inflammation associée », ajoute le pneumologue. Si l’éducation thérapeutique est déjà bien appréhendée par le patient, il peut bénéficier d’une rééducation respiratoire, avec un kinésithérapeute pour un réentraînement à l’effort et des exercices ventilatoires.

LA VACCINATION, BRAS ARMÉ DE LA PRISE EN CHARGE

Afin d’éviter les infections respiratoires qui fragiliseraient encore plus le patient, la vaccination est fortement recommandée. « Les patients BPCO doivent se faire vacciner contre la grippe chaque année, contre le Covid tous les six mois, et faire un rappel contre le pneumocoque tous les cinq ans après la primo-vaccination. À cela s’ajoute une nouvelle recommandation avec le vaccin contre le VRS (virus respiratoire syncitial, NDLR), celui qui cause les bronchiolites chez les bébés », énonce le D^r Nguyen. Problème : ce vaccin, disponible en France, n’est pas encore pris en charge par l’Assurance maladie et coûte plus de 200 euros. « Seuls les plus fortunés y auront accès, s’ils le désirent », déplorait, fin septembre 2023, un collectif de médecins signataires d’une tribune visant à rendre accessible ce vaccin aux plus fragiles.

L’espoir de nouvelles thérapies

- Les biothérapies, par anticorps monoclonaux, suscitent beaucoup d’espoirs. Elles pourraient notamment apporter une amélioration des symptômes et de la qualité de vie des patients. L’une d’entre elles a, notamment, montré une réduction significative des exacerbations dans un essai clinique de phase III, qui vient juste d’être publié.

- La thermoplastie, déjà testée dans le cadre de l’asthme, consiste à délivrer dans les poumons, sous anesthésie, une énergie thermique contrôlée (65 °C) qui a pour effet de réduire l’emphysème. Elle est actuellement évaluée dans le cadre de la BPCO.

- Les cellules souches : parvenir à régénérer le poumon malade, c’est le rêve ultime du pneumologue. Une étude chinoise, présentée à Milan en septembre dernier lors du congrès de la Société européenne de pneumologie, a montré le succès d’un essai clinique consistant à régénérer le tissu pulmonaire à partir des propres cellules souches du patient, suscitant énormément d’espoir.

Compte-tenu de son impact, la BPCO est une maladie devenue une priorité nationale de politique de santé pour la Haute autorité de santé, qui a élaboré, en 2019, un parcours de soins typique de la prise en charge habituelle, assorti en 2022⁽⁴⁾ d’indicateurs de qualité, une première pour une maladie chronique. Sept d’entre eux ont été mesurés à trois étapes clés de la prise en charge : le dépistage, la prise en charge de patients stables et le suivi après hospitalisation. Malgré cela, les indicateurs fournissent un constat alarmant : seulement 21,3 % des patients à risque ont fait l’objet d’une mesure de la fonction respiratoire et 34,2 % des diagnostiqués ont une surveillance annuelle. Autres difficultés : la faible proportion de patients BPCO vaccinés contre la grippe (33 % chez les plus de 65 ans) et la faible part de rééducation ou réadaptation respiratoire après une exacerbation aiguë. Une marge de progression est donc largement possible pour permettre une meilleure prise en charge des patients BPCO.

Références bibliographiques

• 1. Delmas M.-C., Pasquereau A et al. (2018). Connaissance de la BPCO en France : baromètre santé 2017. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire, (35-36), p. 703-708.
• 2. Biron E. et al. Programme d’actions en faveur de la BPCO 2005-2010 : connaître, prévenir et mieux prendre en charge la BPCO.
• 3. Hayot M. (2017). Bronchopneumopathie chronique obstructrive : une toux chronique et un essoufflement à ne pas négliger. Inserm.
• 4. BPCO : des indicateurs de qualité pour évaluer le parcours de soins des patients. HAS (avril 2022).