Quelle est la sphère d’intervention du service du contrôle médical, dentaire et gestion du risque ?

D^r Mariam Arvis-Souare : La mission de ce service est d’assurer la maîtrise médicalisée. Il est organisé autour de trois pôles. Tout d’abord, un pôle de praticiens-conseils avec des médecins, chirurgiensdentistes et infirmières-conseils, qui interviennent auprès des assurés de la MSA pour examiner les arrêts maladie, les demandes de remboursements ou encore les demandes de prises en charge de matériels spécifiques. Ensuite, un pôle administratif pour préparer les convocations des salariés et répondre aux demandes des adhérents concernant la gestion de leur dossier. Enfin, un pôle gestion du risque attaché, en partie, à la lutte contre la fraude. Les trois pôles travaillent en concertation. Tous les dossiers sont suivis par le gestionnaire, l’infirmière et le médecin-conseil, à des temps différents dans le parcours de prise en charge de l’assuré.

Pour accomplir cette mission, l’infirmière-conseil bénéficie d’une formation théorique de deux semaines, dispensée au sein de l’INMA. Cette formation est couplée à la pratique avec un parrainage au sein de la caisse locale, pour intégrer les notions réglementaires et l’ensemble des activités à accomplir. Cette formation est indispensable au regard des missions attribuées au service puisque nous garantissons les soins de qualité et la justification médicale des prestations demandées. Notre but est de favoriser le bon usage du système de santé, de lutter contre les abus et les fraudes, et de faciliter les liens entre les assurés et les professionnels de santé.

En quoi consiste plus particulièrement le contrôle médical ?

D^r Mariam Arvis-Souare : Dans ce domaine, l’équipe de praticiens-conseils contrôle la justification des prestations versées par la MSA aux adhérents. Le gestionnaire est le premier à recevoir une sollicitation à chaque réception d’un arrêt maladie ou d’une invalidité. Le service est en effet sollicité pour le versement d’indemnités journalières ou encore pour des demandes de remboursement. Les factures et les demandes de prises en charge sont vérifiées. Des alertes automatiques nous sont également envoyées par notre logiciel en cas de temps d’arrêts de travail trop longs ou de montants suspicieux. Après un premier examen du dossier par le gestionnaire, l’infirmière-conseil prend le relais, sous la responsabilité du médecinconseil, en convoquant l’assuré en présentiel ou par téléphone, pour s’assurer que la prestation demandée est justifiée. L’équipe effectue également une évaluation des séquelles afin que les assurés puissent percevoir une rente ou un capital.

Angélique Nowotarski : Mon rôle est de suivre l’ensemble des dossiers des assurés et d’analyser les demandes. Lors des convocations, je reçois, pendant 30 minutes environ, les personnes en arrêt maladie, celles demandant une invalidité ou une révision de leur invalidité afin d’analyser leur état de santé. Nous faisons le point sur l’histoire de la maladie ou de l’accident, sur les comptes rendus médicaux, les traitements pris, le ressenti, le projet professionnel. Dans ce cadre, j’effectue aussi un recueil de données, une analyse et une observation clinique infirmière.

Ensuite, une fois par semaine, je participe à une réunion de concertation et de supervision avec le médecin-conseil au cours de laquelle nous échangeons et statuons sur les dossiers. Il relève en effet de la responsabilité du médecin de décider de la suite à donner à une demande. Il peut par exemple remettre en cause un arrêt maladie prescrit et décider de la fin du versement des indemnités journalières ou juger que l’accident dont il est question n’est en réalité pas imputable au travail. À la suite de cette réunion, je peux faire le lien avec le médecin du travail pour l’organisation d’une visite de préreprise ou avec l’assistante sociale si l’assuré rencontre des difficultés financières.

D^r Mariam Arvis-Souare : Outre le contrôle médical, nous assurons l’accompagnement au maintien dans l’emploi en lien avec le service santé-sécurité au travail et le service social. Si l’infirmière-conseil constate par exemple qu’un assuré rencontre des problèmes psychologiques, elle peut faire en sorte qu’il soit accompagné. La personne est prise en charge globalement, c’est l’intérêt de notre guichet unique.

Qu’en est-il de la gestion des risques ?

D^r Mariam Arvis-Souare : Les actions concernant la gestion des risques, la contre-indication de prescription de médicaments ou le choix de cotation d’actes qui ne correspondent pas à ceux réellement effectués par le professionnel sont menées auprès des professionnels de santé. De telles situations peuvent conduire à des demandes d’indus qui passent par une réclamation de remboursement ou une action judiciaire pour fraude.

Pouvez-vous nous en dire plus concernant l’organisation de l’offre de soins sur le territoire ?

Angélique Nowotarski : Nous pouvons être amenés à accompagner des professionnels de santé libéraux du territoire à la constitution de maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), de communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ou encore à la mise en place d’actions de prévention. Dans ce cadre, je mène des actions d’accompagnement au sein des MSP pour un maillage optimal des soins sur le territoire, surtout en milieu rural. Pour ouvrir une MSP ou un CPTS, les professionnels de santé ont des obligations à remplir, notamment mener des actions de prévention. Nous leur proposons nos actions clé en main et les accompagnons à leur mise en œuvre. J’ai également participé à la mise en place d’EducTour, un séminaire interprofessionnel destiné aux étudiants en santé et social, en partenariat avec les instituts de formation. Nous nous sommes réunis pendant deux jours à la faculté d’Amiens, avec au programme, une réflexion sur un projet de santé, puis la visite d’une MSP en milieu rural, où nous avons rencontré des professionnels de santé afin de montrer aux étudiants en quoi consiste l’exercice coordonné. Ce programme s’adresse à ceux en fin de cursus, afin qu’ils s’interrogent sur l’éventualité d’une installation dans ce type de territoire.

Le service Agri’écoute : des professionnels à l’écoute de la population agricole et rurale en détresse

La MSA a créé, en octobre 2014, dans le cadre de son plan de prévention du suicide en agriculture, Agri’écoute, numéro d’appel gratuit (09 69 39 29 19), accessible 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7, qui permet à tout ressortissant agricole, ainsi qu’à sa famille, de dialoguer anonymement, à tout moment, week-end et nuit compris, avec des psychologues cliniciens diplômés, spécifiquement formés à la gestion du mal-être et des situations de crise suicidaire dans le milieu agricole. Des cellules de prévention du suicide ont aussi été activées dans toutes les MSA, constituées de médecins du travail, psychologues, conseillers en prévention, animateurs de la vie mutualiste et travailleurs sociaux. Ils accompagnent les agriculteurs et les aident à surmonter leurs difficultés.