La plus-value de l’IPA, de la recherche aux soins

L’allongement de l’espérance de vie, associée à l’augmentation de pathologies chroniques en population générale, pose le défi de l’accompagnement de ces personnes. Dans un contexte de pénurie médicale et de complexité du système de santé, les problématiques de suivi des patients chroniques et polypathologiques et de continuité des soins sont au premier plan. Repenser les parcours de soins représente un enjeu dans les services. Les équipes soignantes constituent des acteurs majeurs par leurs missions de soins et d’accompagnement.

La pratique avancée

Les nouveaux professionnels que sont les infirmières* en pratique avancée (IPA), apparus récemment dans le paysage infirmier français, suscitent à la fois des attentes et des craintes. Professionnels intermédiaires entre les médecins et les infirmières, issus du métier socle, ils détiennent une formation universitaire de grade master et possèdent des compétences élargies, notamment dans le domaine médical⁽¹⁾. Toutefois, leur exercice s’appuie sur un raisonnement clinique infirmier et leur champ d’expertise concerne avant tout le champ des soins infirmiers.

L’accès aux soins, le renforcement du suivi et le conseil aux patients chroniques sont des motifs invoqués dans le développement de la pratique avancée⁽²⁾. En effet, les objectifs sont de fluidifier le parcours de soins, et d’améliorer la qualité et la sécurité des soins grâce à une approche globale. La limitation des coûts est aussi une raison de développement de ces pratiques. Du point de vue des professionnels, l’attractivité de la profession infirmière et la fidélisation sont des arguments mis en avant, ouvrant de nouvelles perspectives de carrière.

Selon Annick Perrin-Niquet et Christophe Debout⁽³⁾, les bénéfices attendus pour l’équipe soignante sont la permanence des soins, le transfert de connaissances, l’expertise, le mentorat et le conseil. Les avantages pour le médecin concernent sa collaboration avec l’IPA. Pour l’encadrement, la plus-value s’articule autour de « l’exercice du leadership clinique au sein de l’équipe, de l’aide apportée à l’identification des besoins en formation et à la conception, la mise en œuvre et l’évaluation d’actions de développement professionnel in situ. » Quant à l’organisation et au système de santé, « l’accès, l’efficacité, l’efficience et la performance » sont les améliorations attendues.

L’évolution de la formation infirmière

Le contenu et l’organisation des études permettant d’exercer en tant qu’infirmière ont subi de nombreux remaniements ces dernières décennies. La réforme de 1992 a eu pour conséquence la disparition de la formation d’infirmier de secteur psychiatrique (ISP) et a mis en avant un diplôme unique d’infirmière de soins généraux, afin de répondre à des prérogatives européennes⁽⁵⁾.En 2009, l’universitarisation des études a permis de réajuster le contenu de l’enseignement dans un objectif d’harmonisation et une meilleure intégration des concepts de promotion de la santé et de globalité de la prise en soin. Toutefois, dans le domaine de la psychiatrie, ces réformes successives n’ont fait que diminuer le nombre d’heures d’enseignement de la discipline, ce qui a pour effet une déstabilisation des professionnels lors de leur premier contact en stage de psychiatrie, notamment en lien avec des apports théoriques et pratiques insuffisants. C’est ainsi qu’au sein du corps professionnel infirmier, on observe une disparité de formation. Cet effet est dépendant du parcours professionnel avec les formations post-diplôme reçues, permettant à chacun d’acquérir une expertise dans son domaine de prédilection.

Étant donné le niveau d’expertise que certaines infirmières ont atteint par la formation continue, sans reconnaissance particulière, l’arrivée des IPA questionne la place de chacun dans les prises en soins. L’apparition récente de cette formation et la méconnaissance des missions peuvent engendrer certains risques, notamment le clivage IDE/IPA. La diversité des profils de soignants, chacun ayant sa grille de lecture des prises en soins et des représentations différentes du projet de soins du patient, amène à confronter les points de vue. Des tensions peuvent apparaître du fait de la nouveauté. À l’heure actuelle, les problématiques en lien avec la crise hospitalière mettent en évidence un manque de cohérence des parcours de soins. La charge de travail, la rotation des équipes ainsi que la pénurie de soignants rendent difficile la prise de recul des infirmières vis-à-vis des situations de soins, et entraînent dans le même temps une vision parcellaire des prises en soin, alors que celles-ci doivent plus que jamais être pensées de manière globale. 

La complémentarité des pratiques

Toutefois, cette apparente contradiction peut être pensée autrement. Dans ce contexte, dans une même équipe soignante, la diversité des parcours professionnels permet une richesse des prises en soin. Sur le terrain, il importe de prendre en compte les rôles de chacun pour réorganiser les soins autour d’une action commune. En effet, les rôles sont effectivement différents mais restent complémentaires au regard des situations souvent très complexes. L’exercice IPA isolé semble même peu concevable, uniquement en lien avec le versant médical. En psychiatrie par exemple, le travail en équipe prend tout son sens lorsque les points de vue se confrontent, à la fois entre les corps de métier mais également au sein de la même catégorie professionnelle. L’exemple des réunions cliniques où chacun propose ses observations d’une même prise en soin est un exemple de la richesse du travail collaboratif, car de ces réunions, ressortent des réflexions communes et des décisions sur l’orientation des prises en soins.

Les questionnements surgissent des échanges entre professionnels de santé, au contact des patients. Les soignants sont confrontés au quotidien à des situations de soins qui les interrogent, car les interactions avec les collègues et les patients sont riches et nombreuses du fait de leur proximité et de leurs contacts fréquents et réguliers. Ces échanges permettent aussi une meilleure prise en compte du point de vue des usagers, ce qui constitue un atout pour la profession infirmière et un facteur favorable au développement de la culture de recherche dans les soins. C’est souvent dans ce contexte que naissent les idées pour entreprendre des recherches. La recherche fait par ailleurs partie intégrante des missions de l’IPA.

La recherche, une plus-value de l’IPA 

La diffusion de nouvelles connaissances acquises par la recherche est nécessaire pour alimenter le savoir infirmier et aboutir à de nouvelles pratiques de soins de qualité, au bénéfice du patient. L’activité clinique avec la pratique sur le terrain revêt une importance majeure aux yeux des soignants. L’expérience des soins est régulièrement mise en avant comme une formation à part entière. Or, les habitudes de terrain nécessitent d’être remises à jour de manière fréquente et régulière afin de prodiguer des soins de qualité en tenant compte des nouvelles recommandations. Celles-ci sont émises grâce à des recherches scientifiques ayant prouvé leur efficacité et démontrant un intérêt et des bénéfices pour les patients. Dans ce cadre, la compétence clinique des IPA fondée sur des données probantes nécessite une activité de recherche pour promouvoir des soins de qualité.

L’utilisation de l’EBP

En France, la culture infirmière n’est pas habituée à cette activité qui nécessite des allers-retours fréquents entre ce qui est écrit dans la littérature scientifique et ce qui est mis en œuvre sur le terrain. Il s’agit de s’appuyer sur les données probantes (preuves) pour des soins de qualité, ce qu’on nomme l’Evidence-Based Practice (EBP) ou pratique fondée sur les preuves.

Laetitia Ricci et al.⁽⁶⁾ expliquent que le manque de lien entre la théorie d’un côté et la pratique clinique de l’autre entraîne un fossé, le chercheur étant déconnecté de ce qui se fait dans le réel et le clinicien prodiguant des soins fondés uniquement sur son interprétation du réel. Le risque est d’aboutir à des recommandations sans possibilité d’application clinique et/ou des soins sans fondement scientifique. Les infirmières le constatent au quotidien quand les directives qu’elles reçoivent manquent de sens vis-à-vis de leurs pratiques auprès des patients. Inversement, les connaissances doivent être régulièrement remises à jour pour une pratique efficiente, ce qui permet de proposer des soins de qualité et d’éviter une perte de chance pour le patient. Les auteurs ajoutent que, d’une part, les directives de soins sont locales, c’est-à-dire qu’elles différent selon les structures et sont dépendantes du service, et d’autre part, les infirmières ne savent pas d’où elles proviennent et estiment qu’elles sont difficilement adaptables aux spécificités des patients. Comment s’appuyer sur ces directives lorsqu’elles peuvent être remises en question en changeant d’hôpital ou de service ? Ce fait devrait amener ces professionnels à questionner plus directement les résultats des études scientifiques qui permettent d’émettre ces recommandations, mais les difficultés d’accès à ces informations sont multiples, telle que la barrière de la langue, la littérature scientifique étant principalement anglophone, la complexité liée au tri des résultats, la charge de travail très importante et enfin le manque de temps. Ces facteurs constituent des obstacles dans l’intégration de la culture de recherche au sein de la profession infirmière. Pourtant, l’investissement de ce champ participe à la reconnaissance de la profession.

L’EBP comme base de travail commune

Le rôle IPA concerne avant tout la proximité avec les patients et l’ensemble de ces missions vise à remettre ceux-ci au centre de la prise en soins. L’IPA fonde sa pratique sur les preuves et se doit de favoriser la qualité des soins.

La nécessité de travailler ensemble requiert de rassembler tous les professionnels autour des valeurs du soin. La réflexion sur les situations de soins peut être étayée par les recherches scientifiques avec un raisonnement clinique basé sur des arguments démontrés. C’est ce qui peut être proposé dans le travail collaboratif IDE/IPA, la recherche étant un moyen de travailler ensemble, avec l’EBP comme support d’accompagnement des équipes aux meilleures pratiques de soin. L’IPA constitue alors un atout majeur dans une équipe, à la fois pour ses pairs, mais aussi pour les patients.

Conclusion

Réfléchir à de nouvelles stratégies pour améliorer les soins est indispensable. L’arrivée d’un nouvel acteur comme l’IPA permet de repenser les prises en soins actuelles afin de faire émerger des pratiques innovantes. La recherche est un levier pour cela, car elle permet de réfléchir à des pratiques qui ont été testées ailleurs et de les adapter au contexte local. Afin de prévenir le clivage IDE/IPA, il est important de conserver un ancrage sur le métier socle d’infirmière et de créer un climat favorisant des échanges réguliers.

*Lire partout : infirmièr(e).

« Émissaires », un projet centré sur les soins somatiques en psychiatrie

La recherche que j’ai menée sur les pratiques infirmières en psychiatrie a permis l’étude des connaissances, attitudes et prises en soins dans ce domaine autour de la thématique du syndrome métabolique dans des services franciliens, et la proposition d’axes d’amélioration de la santé physique des patients en psychiatrie⁽¹⁾. Les résultats obtenus selon une méthodologie spécifique ont été diffusés par la publication d’un article. Par la suite, j’ai été sollicitée par plusieurs services de mon pôle pour sensibiliser les collègues à cette problématique, grâce à des interventions dans les services.

Le projet Émissaires (Équipe mobile intersectorielle en soins somatiques ambulatoires intégrés et en réseau) du groupement hospitalier Paul Guiraud, dans lequel j’ai été recrutée, s’intéresse aux difficultés d’accès aux soins somatiques des patients suivis sur le secteur et à la nécessité d’améliorer ce suivi. Le projet a été préparé en amont, en fonction des besoins du terrain et des réflexions autour de la place et des missions qui seront confiées à l’IPA, en concertation avec le corps médical et l’équipe d’encadrement. La place de l’IPA a été pensée pour renforcer le lien, souvent insuffisant, entre la psychiatrie et la médecine de ville. La mise en œuvre du projet laisse une place aux initiatives de l’IPA avec toutefois des objectifs précis. Sans le soutien de la direction des soins, de l’encadrement et du pôle médical, le projet aurait été difficilement réalisable, l’IPA étant placée sous la hiérarchie de la première, et par délégation sous le cadre supérieur de pôle, et travaille en étroite collaboration avec l’équipe médicale.

La recherche sur le syndrome métabolique naît d’une réflexion menée dans le cadre de ma pratique infirmière en psychiatrie. En effet, j’ai exercé auparavant dans différents établissements psychiatriques, où j’ai observé les difficultés de mise en place d’actions institutionnelles spécifiques autour de cette problématique, mais aussi la frustration des patients devant ce qu’ils pouvaient parfois percevoir comme un manque de considération, notamment face à une prise de poids majeure entre autres. Ces patients se plaignaient du peu de conseils obtenus et d’un manque de soutien pour faire face à leurs difficultés d’ordre somatiques. J’avais également noté un certain fatalisme des collègues quant à l’évolution de ce phénomène. Ces raisons m’ont donné l’envie de questionner la littérature scientifique, de décrire de manière plus objective mes observations, et ces idéesse sont matérialisées dans le cadre de mon travail universitaire.

Afin d’élaborer ma problématique, il a fallu tout d’abord prendre connaissance des résultats d’études scientifiques déjà entreprises sur le sujet, et de ce qui était fait ailleurs, afin de cibler des points spécifiques insuffisamment approfondis, étudiés sous un angle particulier ou trop général.

Une fois la question de recherche élaborée, l’objectif était d’utiliser les outils méthodologiques adaptés à ma recherche puis d’analyser les résultats obtenus.

Cette étude a permis d’émettre des propositions pour améliorer la prise en soin des patients, puis de les valoriser et de les diffuser au plus grand nombre grâce à la publication d’un article dans une revue scientifique reconnue⁽¹⁾.

Le suivi somatique est parfois inexistant chez les patients psychiatriques suivis en ambulatoire. Ce cloisonnement est renforcé par la complexité de la prise en soins globale dans l’exercice ambulatoire, où le patient adhère parfois partiellement au suivi psychiatrique. Ce facteur participe à la difficulté des équipes dans la prise en compte de l’aspect somatique.

Du côté des patients, les difficultés qu’ils rencontrent face au système de soins mais aussi à la stigmatisation peuvent les décourager à prendre cet aspect en compte dans un suivi souvent perçu comme complexe. L’observance des traitements, l’adhésion aux soins, la gestion des médicaments, la réalisation des examens complémentaires relèvent parfois du défi à la fois pour les équipes de psychiatrie, mais aussi pour la médecine de ville, où finalement, même lorsque ces patients consultent, leur venue aux rendez-vous et le maintien du suivi peuvent être aléatoire. L’anamnèse et l’interrogatoire clinique s’avèrent parfois compliqués avec un recueil de données incomplet voire incertain. Ces facteurs impactent sur la qualité du suivi. Ces patients peuvent être perçus chez les professionnels de soins généraux comme des patients non observants et chronophages, lorsque les symptômes psychiatriques rendent les consultations plus longues et nécessitent un suivi plus rapproché.

L’un des rôles IPA dans ce projetest d’identifier les besoins du patient en tenant compte de ses facteurs de risques et de ses valeurs, afin de co-construire des stratégies adaptées pour améliorer sa qualité de vie et optimiser ses chances de vivre en bonne santé. Les compétences cliniques IPA permettent d’adapter les prises en soins en établissant des priorités, après avoir construit un lien thérapeutique avec la personne, dans lequel elle se sent suffisamment en confiance pour accepter d’entreprendre ce suivi. La spécialité « psychiatrie et santé mentale » IPA permet en effet une approche adaptée de ces personnes, grâce à des connaissances approfondies en sémiologie et psychopathologiepsychiatriques, associées à des compétences relationnelles développées. L’approche globale rend nécessaire la prise en compte des problématiques somatiques, addictologiques et sociales du patient, afin de considérer la santé de la personne dans son environnement, en adaptant les soins.

Dans une vision d’amélioration de la qualité de vie de la personne, la prévention et la promotion de la santé sont essentielles et font partie des missions IPA lors d’un suivi « Émissaires ». Le rôle de coordination des soins implique un travail en collaboration avec tous les intervenants de la prise en soins. Il permet de faire le lien en s’appuyant sur les équipes pour accompagner le patient dans ses démarches de soins et poursuivre ce suivi. Tous les acteurs sont indispensables, l’IPA veillant en particulier à favoriser la communication et l’accès aux meilleurs soins pour le patient. Ses activités de coordination et d’orientation permettent un parcours de soins évitant les ruptures. La promotion de la santé physique et mentaleest centrale dans le cadre de ma pratique « Émissaires ».