Accompagner la seconde victime d’un événement indésirable lié aux soins

La seconde victime est « un soignant impliqué et traumatisé par un événement imprévu et défavorable pour un patient et/ou une erreur médicale dont il se sent souvent personnellement responsable et qui occasionne un sentiment d'échec et remet en question son expérience clinique et ses compétences fondamentales. »⁽¹⁾ Le professionnel de santé est le dernier maillon de la chaîne de soins. Nous devons être vigilants car « acteur du soin » ne veut pas dire « auteur de l’erreur ». En effet, la ou les causes conduisant à un événement indésirable grave (EIG) sont multiples et systémiques.

Selon l’article R. 1413-67 du Code de la santé publique (décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016)^(2,3), un EIG est « un événement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un déficit fonctionnel permanent, y compris une anomalie ou une malformation congénitale ». Du fait de la vulnérabilité des patients et la complexité des prises en charge, les erreurs sont une réalité incontournable de notre activité professionnelle. En 2020, 1 081 EIG liés aux soins ont été déclarés auprès de la Haute Autorité de santé, avec un décès dans 52 % des cas. Toutefois, les chiffres sont en deçà de la réalité puisque selon l’enquête nationale sur les événements indésirables liés aux soins (Eneis) 2019, le nombre d’EIG serait compris entre 160 000 et 375 000 par an en France⁽⁴⁾.

Le cadre de santé peut-il agir en amont de l’EIG ? Quel rôle a-t-il lors de la survenue de celui-ci ? Comment peut-il accompagner la seconde victime ? L’objectif de cet article est d’apporter des pistes de réflexion sur la gestion des EIG et particulièrement sur l’accompagnement des secondes victimes. En effet, les différentes compétences du cadre de santé sont mobilisées pour instaurer une culture de gestion des risques dans un secteur d’activités de soins. Ses missions vont de l’animation de la démarche qualité à l’adaptation de l’organisation des soins post-EIG, en passant par l’accompagnement des professionnels et par une communication adaptée auprès des différents acteurs (équipe, directions, famille…).

Le rôle du cadre en amont

Le cadre de santé a un rôle déterminant dans la mise en place d’une culture de la qualité et de la sécurité des soins dans une unité. Tout d’abord, il doit déconstruire le mythe de l’infaillibilité. Cette norme, édictée dans le serment d’Hippocrate au IV^e siècle avant J-C, « D’abord, ne pas nuire », est toujours attendue par notre société ; les héros en blouse blanche ne doivent pas faillir. Cette notion d’infaillibilité doit tendre vers l’humilité et l’acceptation du risque d’erreur. Identifier les risques permet d’instaurer des mesures de prévention. Le principe de la pyramide de Franck Bird (figure 1)⁽⁵⁾ montre que plus on agit sur les incidents, plus le risque de connaître un accident grave diminue : il y aurait 600 alertes (« presqu’accidents ») avant la survenue d’un accident grave. D’où l’importance pour un cadre de santé de favoriser la déclaration des incidents et des événements porteurs de risques. Les événements indésirables sans gravité et/ou évités sont les alertes discrètes d’un futur EIG. Sans analyse de ces alertes, le presqu’accident se reproduira. La déclaration des presqu’accidents et la connaissance des risques a priori liés à une activité de soins sont source d’apprentissage. Elles offrent aux équipes de soins des apports pour élaborer des cartographies des risques et pour définir des actions correctives adaptées avant la survenue de l’accident. Cette analyse a l’avantage de traiter des risques en amont pour éviter la survenue de l’EIG et donc le phénomène de la seconde victime.

Toutefois, pour que cette gestion du risque soit pérenne, trois pré-requis sont essentiels.

- Établir une relation de confiance avec l’équipe pour favoriser la déclaration. Dans une étude menée en 1990 dans le milieu hospitalier, Amy C. Edmondson, professeure de leadership et de management à la Harvard Business School, a démontré que « […] les unités de soins qui comportaient les meilleures relations infirmières-managers rapportaient significativement plus d’erreurs de traitement […], non pas parce qu‘elles étaient moins efficaces. Les infirmières étaient tout simplement plus à l’aise en admettant des erreurs quand elles se produisaient pour en tirer des enseignements rapidement »⁽⁶⁾.

- Abolir l’approche punitive qui est un frein à la déclaration. Sans déclaration de l’erreur, celle-ci n’est pas traitée et va se reproduire. Ne pas signaler est une faute professionnelle.  En effet, selon l’Article. R. 1413-68 du Code de la santé publique (décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016) : « Tout professionnel de santé quels que soient son lieu et son mode d’exercice ou tout représentant légal d’établissement de santé, d’établissement ou de service médico-social ou la personne qu’il a désignée à cet effet qui constate un événement indésirable grave associé à des soins le déclare au directeur général de l’agence régionale de santé au moyen du formulaire […] Un professionnel de santé qui informe par écrit le représentant légal de l’établissement de santé ou de l’établissement ou du service médico-social dans lequel il exerce de la survenue d’un événement indésirable grave associé à des soins dans cet établissement ou service est réputé avoir satisfait à son obligation de déclaration  »⁽³⁾ (encadré 1).

- Se détacher de l’homme pour étudier le système : tout d’abord, en levant la barrière cognitive selon laquelle seuls les incompétents feraient des erreurs, en cherchant à comprendre comment l’événement indésirable est arrivé plutôt que de chercher qui en est l’auteur. L’erreur est souvent multicausale et la résultante de défaillance des verrous de sécurité. En s’appuyant sur le modèle du gruyère suisse de Reason⁽⁷⁾ (figure 2), il est possible de dépasser la recherche de coupable et d’aborder l’erreur à l’aide d’une approche systémique.

Selon l’enquête Eneis réalisée en 2019⁽⁴⁾, il se produit 4,4 EIG liés aux soins dans un service de 30 lits pour 30 jours. La probabilité qu’un cadre de santé soit confronté à la gestion d’un tel événement est importante. Il peut donc engager une réflexion individuelle ou collective sur la gestion de la deuxième victime. La connaissance des ressources institutionnelles est un préalable, mais le cadre doit aussi identifier quelles sont ses propres compétences, particulièrement ses softs skills (compétences comportementales).

Le rôle du cadre pendant un EIG

Le traumatisme émotionnel causé chez le professionnel de santé après un EIG peut avoir des conséquences graves impactant la vie quotidienne (troubles psychiques, burnout, stress post- traumatique, risque de suicide). En juin 2016, une infirmière, âgée de 43 ans, se suicide à son domicile. Le tribunal explique par la suite que « son suicide résulte du sentiment de culpabilité d’avoir commis une erreur dans la prise en charge en réanimation d’un nourrisson »⁽⁸⁾.

La réflexion sur la gestion de l’EIG à chaud, à court, moyen et long terme sera accompagnée, en parallèle, de propositions d’axes de prise en charge de la seconde victime en s’appuyant sur les 6 étapes émotionnelles post-EIG. Bien sûr, la temporalité des différentes phases dépend de chaque personne. Il convient d’être vigilant et de repérer les signes de souffrance chez les professionnels de santé.

Immédiatement

L’attitude et le comportement du cadre de santé ont un impact décisif sur la suite de la gestion de l’EI et du professionnel concerné. L’absence de jugement est primordiale. L’accompagnement doit offrir un soutien émotionnel et être empathique.

Concernant la gestion de l’événement : la prise en charge du patient est la priorité pour atténuer les conséquences de l’EI. Les soins doivent être réorganisés en faisant appel à des renforts pour permettre au(x) soignant(s) concerné(s) par l’EI de s’extraire du soin, de gérer ses émotions et d’éviter ainsi une troisième victime.

Un débriefing à chaud avec les professionnels concernés permet d’éviter le biais de présentation où l’on « nettoie » l’événement pour en garder un souvenir cohérent.

Le professionnel de santé, le cadre de santé ou la direction qualité signale l’événement sur le portail de signalement du ministère⁽⁹⁾.

Concernant la gestion de la seconde victime : lors de l’accident se produit une phase de chaos ressenti par la seconde victime suivie d’une phase de réflexion intrusive.

Immédiatement, il convient d’extraire la seconde victime et de lui proposer un soutien émotionnel. Ce soutien peut être réalisé par des pairs ou par un supérieur hiérarchique. L’expression des émotions doit être favorisée et aider le professionnel à reprendre ses esprits. Après le choc apparaît un sentiment d’incapacité, de culpabilité source d’un repli et d’un isolement. Le professionnel concerné revit l’accident, essaie de reconstituer les faits. Le cadre de santé doit informer la direction de l’établissement afin d’initier un soutien médical et psychologique, en collaboration avec la médecine du travail.

À court et moyen terme

Concernant la gestion de l’événement : le patient et/ou ses proches doivent être informés de l’EI. La réalisation d’une revue de mortalité et de morbidité (RMM) permet d’analyser l’événement et d’identifier les causes profondes de sa survenue. Le médecin responsable de la RMM doit être vigilant au biais de rétrospection car la connaissance du résultat (EI) modifie l’analyse. Il faut donc se placer au plus près des conditions du soignant lors de l’accident. Les agences régionales de santé (ARS) proposent une structure régionale d’appui qui accompagne les professionnels dans la gestion et l’analyse des EIG. L’analyse permet la prévention de la répétition d’un événement de même nature : il s’agit d’apprendre de l’erreur. L’équipe comprend ce qu’il s’est passé, réfléchit collectivement aux actions et donne du sens à ce qui s’est produit. La RMM permet de tirer des leçons de l’EIG pour le transformer en apprentissage et ainsi capitaliser de l’expérience. L’organisation devient résiliente par sa capacité d’appropriation et de dépassement de l’événement.

Concernant la gestion de la seconde victime : les étapes émotionnelles à moyen terme sont la restauration de l’intégrité personnelle, la crainte de l’inquisition et la recherche d’un soutien. Ces phases décrivent les doutes du professionnel quant à son appartenance professionnelle, et la crainte du regard des autres (collègues, patients, institution…). Si la seconde victime participe à l’information du patient ou de ses proches, le cadre de santé et le médecin doivent la préparer à cet échange. Outre la peur de l’avenir (risque de sanction, jugement…), la réalisation de la RMM peut entraîner un sentiment d’insécurité, associé à la crainte de se confronter aux collègues. L’animateur de la RMM doit donc rappeler, en début de séance, l’importance de la bienveillance et de l’absence de jugement, ainsi que l’objectif d’apprentissage de l’erreur. La crainte d’exclusion du groupe est légitime de la part de la seconde victime, car il ne faut pas oublier que la norme en santé est l’infaillibilité. D’ailleurs, le serment d’Hippocrate précise « Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j'y manque. » Pour l’esprit humain, il est plus simple et rapide d’accuser l’autre et de lui imputer les facteurs de l’erreur. Pendant cette phase émotionnelle, la seconde victime recherche un soutien auprès de l’équipe, ou d’une personne de confiance. Le cadre de santé doit faire preuve d’écoute active, d’empathie, et s’assurer que la seconde victime reste dans le groupe professionnel. Il ne doit pas permettre une attitude négative face à l’erreur. En cas de manquement, il doit recadrer l’équipe et s’assurer de l’absence de bouc émissaire et d’exclusion. Ce soutien est stipulé dans l’article R4312-25 du code de santé publique : « Ils se doivent assistance dans l’adversité ». Les ressources institutionnelles (psychologue, médecin du travail…), mais également les ressources externes comme le dispositif national d’entraide pour tous les soignants⁽¹⁰⁾ sont accessibles à tous.

À long terme

Concernant la gestion de l’événement : les actions d’amélioration définies dans la RMM sont mises en œuvre et évaluées.

Concernant la gestion de la seconde victime : dans l’étape de dépassement de l’événement, la seconde victime a trois possibilités :

- quitter le métier en se reconvertissant,

- tirer des enseignements et grandir de cette expérience,

- continuer en portant la culpabilité.

L’ensemble de l’équipe doit être vigilant sur les signes de souffrance ou un changement de comportement (encadré 2).  Toute évolution vers un état de stress post traumatique doit être signalée au cadre de santé. La souffrance du professionnel nécessite une prise en charge adaptée et un suivi systématique par un psychologue. Le cadre de santé doit être attentif à l’organisation du travail car cette souffrance peut impacter l’équipe de soins et la prise en charge des futurs patients qui deviennent alors les troisièmes victimes.

Un retour d’expérience outre-Atlantique

En 2009, la University of Missouri Health Care a créé un dispositif intitulé « forYOU » pour offrir un soutien émotionnel aux deuxièmes victimes : « Le but ultime de ce programme est d’aider les professionnels à revenir à leur niveau de rendement antérieur suite à un événement traumatisant lié à la sécurité des patients. »⁽¹¹⁾

Ce programme comprend trois niveaux :

- le niveau 1 agit au niveau local et immédiatement après la survenue de l’EIG. Il offre un soutien émotionnel par les personnes de proximité en facilitant la verbalisation de la seconde victime ;

- le niveau 2 continue d’offrir un soutien à la seconde victime par des pairs formés pour devenir des ressources intégrées dans les unités. Par la formation, ils acquièrent des compétences dans l’accompagnement et la détection de signes de détresse ;

- le niveau 3, lorsque la souffrance de la seconde victime perdure, offre un accès rapide à l’appui des professionnels experts (psychologie…).

Ce dispositif a été évalué 5 ans après sa mise en œuvre. « 1 075 professionnels ont participé à des débriefings en équipe et ont reçu un soutien émotionnel par les pairs. La plupart de ces professionnels ont bénéficié d’un soutien de niveau 1 et de niveau 2, comprenant le mentorat, les débriefings en équipe et des déploiements en face à face. Toutefois, 9,7 % des professionnels ont nécessité d’une intervention de niveau 3. »

Conclusion

La gestion des erreurs aboutit à un processus d’apprentissage, et par la réflexion collégiale, contribue à améliorer la qualité des soins. D’ailleurs, cette citation de John W. Powell « La seule véritable erreur est celle dont on ne retire aucun enseignement » illustre bien ce concept.

Le cadre de santé, par ses compétences en organisation et ses capacités relationnelles, est un maillon fort dans la démarche de gestion des risques dans les unités d’activités de soin. Son action s’étend de la promotion de la culture de la déclaration à l’accompagnement de la seconde victime par un soutien émotionnel. En effet, en étant proactif, le cadre de santé anticipe les risques et met en place des mesures préventives. A posteriori, il impulse une organisation résiliente en faisant face à la crise et en transformant l’EIG en source d’apprentissage. Il s’agit d’assumer collectivement l’erreur pour (se) reconstruire. Toutefois, il est nécessaire de se questionner sur la posture du cadre de santé face à ses propres erreurs, car il est souvent difficile pour lui de les admettre. Alors, pour inculquer cette nouvelle approche de l’erreur, l’exemplarité, en reconnaissant ses propres erreurs, pourrait constituer un levier pour le cadre de santé.

• Notes

• (1) Scott SD, et al. (2009). The natural history of recovery for the health care provider “second victim” after adverse patient events. Qual Saf Health Care 18 : 325-30.

• (2) Article R. 1413-67 du Code de la santé publique https://www.legifrance.gouv.fr/codes/article_lc/LEGIARTI000033496373/2022-10-26

• (3) Décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins et aux structures régionales d'appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients. https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000033479591

• (4) Enquête Eneis 2019, https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/eneis_3_2019_.pdf

• (5) Bird F. (1969). Insurance Company of North America.

• (6) Edmondson A., citée par Bajulaz, C. (2012). Le sentiment de sécurité psychologique dans les apprentissages en contexte de travail humanitaire : une étude de cas. Maîtrise : Univ. Genève. Disponible sur : http://archive-ouverte.unige.ch/unige:24790

• (7) Reason, J. (2013). L’erreur humaine. Presses des Mines

• (8) Au Havre, l’hôpital condamné après le suicide d’une infirmière pour « raisons de service ». Le Parisien, 17 novembre 2021.

• (9) https://signalement.social-sante.gouv.fr/psig_ihm_utilisateurs/index.html#/accueil

• (10) 0 800 28 80 38 ou 0 800 00 69 62 (numéros verts).

• (11) https://www.muhealth.org/about-us/quality-care-patient-safety/office-of-clinical-effectiveness/foryou