Le casse-tête des établissements de santé  

On ne compte plus les services fermés, les arrêts maladie pour cause d’épuisement ni les reconversions professionnelles. Ils sont devenus tellement nombreux qu’ils font partie du fonctionnement de l’hôpital, ou plutôt de son dysfonctionnement. Pourtant, l’essentiel des établissements de santé repose sur l’humain : même dans les hôpitaux à la pointe de la technologie, rien n’est possible sans l’intervention des personnels, qu’ils soient administratifs, médicaux ou soignants.

Le mal-être des soignants ne date pas d’hier. Mais la crise sanitaire a changé la donne et l’hôpital, comme de nombreux employeurs, a perdu en attractivité aux yeux d’employés qui affirment leurs exigences. « Avant le Covid, nous avions peu de problème à recruter, confie Mylène Coulaud, directrice des soins du CHU de Rennes. Nous avons dû changer d’optique. » Une situation qui amène les hôpitaux à repenser leur stratégie de ressources humaines, à innover pour se rendre plus visibles – publication de vidéos, organisation de job datings ou encore d’afterworks, accès accéléré à la titularisation de la fonction publique, amélioration des services sociaux proposés aux salariés… –, mais aussi à faire appel bien plus massivement qu’auparavant à l’embauche de travailleurs temporaires.

Le choix de l’intérim

Le contexte de pénurie est particulièrement pernicieux : pour pallier les arrêts des salariés et combler les postes vacants, les établissements de santé recourent à des vacataires ou à des intérimaires. Des personnels qualifiés, mais dont le coût est bien plus lourd pour l’employeur en raison des primes de précarité propres aux contrats courts. Un comble pour des établissements qui peinent à boucler leur budget… « Pour l’hôpital public, le coût annuel de l’intérim est passé de 500 millions d’euros en 2013 à 1,4 milliard en 2018 », a déclaré Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée chargée de l’Organisation territoriale et des Professions de santé, lors du vote du budget de la Sécurité sociale. Le coût de l’intérim « a plus que doublé de 2000 à 2021 dans les établissements de santé et a été multiplié par 10 dans le secteur social et médicosocial ». D’où la volonté du gouvernement d’interdire, pour les entreprises de travail temporaire, de mettre à disposition des établissements de santé des médecins, dentistes, pharmaciens, sages-femmes et autres professionnels de santé débutants.

Au-delà du poids financier, c’est aussi l’efficacité de l’intérim qui est questionnée. Car les intérimaires, s’ils ne sont pas habitués à travailler régulièrement dans un même service, ne peuvent effectuer l’ensemble des tâches qui reviennent à un titulaire. « Les intérimaires qui viennent pour la première fois dans un service ne connaissent pas notre organisation. Ils ont en général de grandes capacités d’adaptation mais ne peuvent pas gérer tout ce que font les infirmières ou aides-soignantes en plus des soins, comme la gestion des commandes, le linge, la préparation des injections de nuit pour le lendemain, etc. Même avec une fiche technique détaillée, ce n’est pas possible. Et finalement, ce surplus de travail doit être absorbé par les titulaires », témoigne Isabelle Bercy, cadre de santé de l’établissement de soins de suite et de réadaptation La Menaudière, à Chissay-en-Touraine.

Envie d’exercer autrement

Toutefois, la souplesse apportée par l’intérim est précieuse pour les services en tension. Et connaît un fort engouement de la part des soignants, de plus en plus nombreux à se tourner vers ce mode de travail. « La perspective d’une carrière hospitalière de plusieurs décennies au sein d’une même structure n’attire plus. Certains établissements sont arrivés au bord de la rupture, avec une dégradation des conditions de travail menant parfois à l’épuisement de celles et ceux qui y exercent », peut-on lire en introduction de l’étude « Intérim infirmier : Trajectoires RH et perspectives »*, publiée en novembre 2022 par AGEMS, une agence d’intérim fondée par des infirmiers en 2005. La vague de départs qu’elle a observée depuis 2019 « a placé le travail temporaire, historiquement destiné à pallier l’absence inopinée de courte durée, sous le feu des projecteurs. « Mercenariat », « manque d’éthique », « drogue douce »… les [mots] ne manquent pas pour qualifier les soignants qui ont fait ce choix », décrit l’étude. L’AGEMS révèle que 81 % des IDE intérimaires interrogés ont travaillé à temps plein dans un établissement de santé avant d’opter pour l’intérim comme mode d’exercice principal. Les raisons invoquées de ce choix ? En premier lieu : les impératifs de planning, l’organisation du service ou de l’établissement, enfin la rémunération. Et 58 % des IDE interrogés sont « ouverts à l’idée de reprendre un poste fixe dans un service de soins. Mais pas à n’importe quelles conditions ».

Laure, qui a choisit de garder l’anonymat, est IDE depuis 2013. Elle a travaillé 7 ans dans une clinique lyonnaise avant de se lancer en libéral pour faciliter son organisation familiale. Elle a ensuite tenté une expérience chez un prestataire de santé. « Les soins me manquaient, alors je suis devenue infirmière intérimaire. J’ai eu de nombreuses missions, en Ehpad notamment, et j’ai trouvé ce statut intéressant car on est libre de travailler quand on veut, avec une meilleure rémunération. De plus, le fait d’avoir moins d’attache avec les services permet de décrocher du travail plus facilement quand on rentre chez soi. » En mai 2022, Laure effectue des missions d’intérim dans son ancienne clinique, qui lui propose alors des vacations. « C’est bien plus intéressant : je connais les services, tout le personnel, tout en conservant une rémunération avantageuse et ma liberté car je maîtrise mon planning. En intérim, j’ai toujours été bien accueillie mais il est difficile de s’intégrer, on sent bien que quand on pose des questions on fait perdre du temps à des équipes déjà débordées… En tant que vacataire, j’apporte de la souplesse aux équipes, je suis formée, je suis complètement intégrée. En début de mois, je ne sais pas combien de jours je travaillerai, c’est une incertitude à apprendre à gérer, mais en général tout se passe bien. »

« Être intérimaire est un choix de vie, rappelle Isabelle Bercy. Il est arrivé que les relations soient tendues avec les membres de l’équipe. Dans la pratique, plus on prend d’intérimaires, et plus ils sont habitués au service. Les relations sont meilleures en étant vigilant dans leur recrutement : par exemple, je n’accepte plus certaines aides-soignantes intérimaires qui acceptent une mission et l’annulent au dernier moment pour choisir le meilleur offrant. Pour éviter ce genre de problèmes, il est important d’entretenir des relations de confiance avec les agences d’intérim et de privilégier celles qui font un suivi sérieux. »

Le digital au service des remplacements

Pour faciliter la gestion des plannings, de nombreux établissements de santé utilisent la solution digitale Hublo. Créée en 2016, elle propose de « transformer la façon dont les établissements gèrent, recrutent et motivent leurs équipes » et de les « aider à être des établissements épanouissants pour les soignants », expose Antoine Loron, son fondateur. Concrètement : l’ensemble du personnel soignant (titulaires ou vacataires) d’un établissement est invité à s’inscrire sur la plateforme sur la base du volontariat. Le profil (métier, compétences…) des soignants est validé, généralement par la direction des soins ou les ressources humaines. En cas d’absence dans son service, le cadre de santé poste une mission et reçoit en réponse des notifications de personnes disponibles dont les compétences correspondent à sa recherche. Il peut ainsi choisir le candidat le plus adéquat. Et, si aucun ne se manifeste, l’outil permet d’étendre la recherche à des agences d’intérim partenaires. « Hublo est utilisé par 2 700 établissements en France, souligne Antoine Loron. Plus de 600 000 professionnels soignants sont inscrits et 30 000 cadres de santé l’utilisent. »

Isabelle Bercy utilise Hublo depuis octobre 2021. « La gestion des arrêts devenait invivable, pour moi et pour les salariés. À l’époque, j’appelais les professionnels en repos pour les faire revenir : certains étaient très mécontents, d’autres étaient partants. Au final, j’appelais toujours les mêmes et cela devenait problématique. Aujourd’hui, avec cet outil, le stress est toujours là mais j’ai un sentiment d’équité : ceux qui sont intéressés répondent sur l’application et si personne ne se porte candidat au sein de l’établissement, j’élargis ma recherche aux agences d’intérim. »

Aux Hospices civils de Lyon (HCL), Hublo est aussi beaucoup utilisé, en priorité pour mobiliser des heures supplémentaires. Comme nombre d’établissements, le groupe subit des pénuries de personnels, notamment sur les postes d’infirmiers, en soins généraux, blocs opératoires et infirmiers anesthésistes. « L’intérêt est de répondre à un absentéisme inopiné, de dernière minute. Cela ne doit pas devenir un outil de gestion au quotidien des remplacements », explique Léa Guivarch, directrice des ressources humaines et de la formation. Un système d’heures supplémentaires contractualisées est d’ailleurs développé en parallèle, pour donner plus de visibilité aux équipes, s’engager pour favoriser le tutorat et l’accueil de nouveaux soignants : un infirmier peut par exemple s’engager à faire 5 ou 10 heures supplémentaires par mois sur une période de 6 mois.

CHU, l’atout fonction publique

Pour faire face à l’assèchement du marché du travail, les HCL ont créé un pôle recrutement et attractivité, et entamé une refonte de leur stratégie RH. Le premier employeur de la région (24 000 salariés, dont 14 000 soignants) joue la carte de la proximité, avec plusieurs groupements hospitaliers répartis sur le territoire, et la force d’un groupe qui offre de larges perspectives de carrières. Un outil de recrutement digitalisé sera déployé cette année et une réflexion est menée pour « prendre en compte les enseignements de la crise Covid et mieux anticiper les nouvelles attentes des professionnels, explique Léa Guivarch. L’enjeu est de partir des besoins identifiés pour construire notre politique et ne pas projeter des idées qui ne colleraient pas aux attentes des professionnels ». La stratégie en cours d’élaboration s’appuiera sur trois piliers identifiés comme prioritaires. Le premier : mieux cibler les attentes des professionnels de santé. Le deuxième : accorder de la place à l’innovation collective pour redonner de l’agilité à l’organisation. « Par exemple, à la suite de discussions avec les partenaires sociaux, nous avons relancé à la rentrée 2022 des Contrats d’allocation d’étude de 500 € par mois pour des étudiants infirmiers ou aides-soignants de nos instituts de formation (et de 200 € s’ils sont formés dans d’autres instituts) qui s’engagent à servir au sein des HCL pour une durée proportionnelle à celle du versement. C’est un levier d’attractivité et de lutte contre la précarité étudiante. » Enfin, troisième pilier : véhiculer une autre image de la fonction RH, qui a un rôle à jouer pour faire de la pédagogie sur les spécificités de la fonction publique et donner plus de visibilité, d’éclairage, aux métiers au sein des HCL. L’enjeu est « de convaincre de l’intérêt de s’engager dans une carrière publique pour montrer qu’il y a des perspectives de carrière, souligne Léa Guivarch. Nous souhaitons convaincre les jeunes, mais aussi d’autres professionnels, notamment en reconversion professionnelle et en recherche de sens par le travail, chez qui la période Covid a donné envie de s’engager pour la santé. »

Au CHU de Rennes, le sujet recrutement est aussi permanent : le turnover y est passé de 8 % en moyenne à 10 % en 2022, alors que le nombre de lits créés a augmenté ces dernières années. « En moyenne, nous recensons 30 postes infirmiers et 30 postes d’aide-soignant vacants par jour. Soit 1 à 2 % du nombre total. C’est raisonnable à l’échelle de l’hôpital, mais c’est beaucoup pour les services où il manque du monde », constate Erwann Paul, directeur des ressources humaines. Alors, pour améliorer sa visibilité, le CHU va à la rencontre des étudiants dans les écoles et participe à des job datings, parfois loin. « En septembre nous avons organisé notre propre job dating pour capter les jeunes qui avaient choisi de ne pas travailler durant l’été. Nous avons fait intervenir des professionnels des métiers pour faciliter les échanges et cette expérience a rencontré un beau succès, témoigne Mylène Coulaud. On ne vend pas des illusions, le discours d’un aide-soignant ou d’un infirmier est percutant, ce sont les mieux placés pour parler de leur métier. » L’établissement met aussi en avant sa politique sociale avantageuse comme critère d’attractivité, ainsi que son statut de fonction publique. Les recrutements sont prioritairement proposés en CDI et jusqu’à cet été, le recours à l’intérim était anecdotique. « Il a augmenté sur des besoins ponctuels, pour assurer la qualité des soins. C’est une bonne solution, une vraie aide, mais ce n’est pas notre option numéro 1, précise Erwann Paul. Nous veillons à éviter une démotivation des équipes, à faire en sorte que des anciens professionnels reviennent par le biais de l’intérim et à ce que nos professionnels n’aillent pas travailler ailleurs en intérim, car le cumul de l’emploi est interdit dans le secteur public. Notre objectif est de préserver le collectif de travail. » Parallèlement, le CHU développe l’allocation d’études ou encore l’apprentissage pour favoriser l’engagement des jeunes recrues. « Nous avons démarré avec les aides-soignants il y a 2 ans, en 2022 avec les infirmiers et en septembre 2023 nous ouvrirons aux ambulanciers, manipulateurs radios et peut-être assistants de régulation médicale, détaille Erwann Paul. L’apprentissage crée du lien sur le temps long avec les professionnels, les étudiants sont rémunérés, ils cotisent aux grandes caisses, ils apprennent à connaître le CHU, ses différents services. Ils ont un engagement de service sur une période égale à la durée financement offert par le CHU. Évidemment, nous souhaitons qu’ils restent plus longtemps… »

Valoriser les parcours infirmiers

La perspective de carrière, corollaire d’une meilleure reconnaissance du travail, est aussi un axe prioritaire pour l’Institut Curie, à Paris. Plutôt que de chercher à attirer des infirmiers avec une « prime à l’entrée », le centre de recherche et de traitement du cancer a mis en place un nouveau parcours infirmier qui valorise ceux qui font preuve d’une fierté et d’un engagement très fort dans la qualité de la prise en charge. « Nous avons une exigence très forte de maintien de la haute qualité en soins, et par conséquent une forte exigence en termes de formation des personnes que nous recrutons, souligne Anne-Claire de Reboul, directrice adjointe de l’Ensemble hospitalier de l’Institut Curie. Notre nouveau parcours infirmier est basé sur un système de scoring qui valorise au bout de 18 mois les compétences acquises au sein de Curie. » À l’issue de cette période, l’infirmier, dans une démarche volontaire, s’auto-évalue, échange avec son cadre et, si le scoring est validé, obtient un complément de rémunération pérenne de 180 euros par mois. La grille de compétences, construite avec les cadres et les infirmiers, porte aussi bien sur les soins techniques, ceux de bien-être, que sur le savoir-faire. « Le dispositif, déployé en juillet 2022, est très apprécié, affirme Anne-Claire de Reboul, car il permet une reconnaissance des compétences, du niveau d’investissement et de la spécificité du métier en cancérologie. Il a permis de stopper l’hémorragie de personnels constatée à l’arrivée de la nouvelle direction de l’Ensemble hospitalier de l’Institut Curie en septembre 2021. » Une deuxième étape du parcours, plus sélective, sera proposée aux soignants présents depuis au moins 7 ans, dont la fidélité est garante de la stabilité des équipes. « Nous allons lancer un appel à candidature. Les infirmiers devront passer devant un jury pour devenir infirmier spécialisé dans un domaine de la cancérologie. Ils pourront alors être référents pour leurs collègues, au sein de leur service ou en dehors. Ils seront gratifiés d’une augmentation de salaire pérenne et accéderont au groupe de rémunération supérieure. » L’Institut Curie va d’ailleurs communiquer sur ces dispositifs pour recruter les équipes soignantes de son nouvel hôpital à Saint-Cloud d’ici la fin de l’année.

En parallèle, l’établissement a « considérablement réduit le recours à l’intérim » : il a diminué de moitié (1 M€ sur une masse salariale de 172 M€). « L’intérim pose problème en termes de compétences recherchées et de continuité des soins car les intérimaires ne s’attachent pas à un service, une équipe, des patients. Nous avons fait le choix de plutôt miser sur des vacataires car nous arrivons à mieux les fidéliser », explique Anne-Claire de Reboul. Et, pour éviter que des titulaires soient tentés par la vacation, plus rémunératrice, la règle est stricte : un personnel qui démissionne ne peut pas devenir vacataire au sein de l’établissement dans les 6 mois suivant son départ. Car, conclut Anne-Claire de Reboul : « Pour l’encadrement, il est ingérable de travailler avec des salariés qui deviennent vacataires du jour au lendemain. Cela fait exploser les équipes ! »

• *https://actualite.agemsante.com/wp-content/uploads/2022/11/Interim-Infirmier-en-France-2022.pdf