Quelle ingénierie de formation pour les infirmiers exerçant en psychiatrie ?

Ce travail de recherche⁽¹⁾, qui a été réalisé en 2021, s’inscrit dans le contexte de modifications des études en soins infirmiers avec, depuis 1992, la fusion des diplômes d’infirmiers et l’arrêt de la formation initiale d’infirmier de secteur psychiatrique, et, depuis 2009, l’universitarisation de la formation. Dans le cadre de la professionnalisation des infirmiers exerçant en psychiatrie, ces changements nécessitent une analyse fine des besoins de formation permettant de concevoir et de réaliser des cursus professionnalisants adaptés, avec pour enjeu de maintenir et d’améliorer la santé des patients souffrant de troubles psychiques.

Enquête documentaire

La psychiatrie contemporaine

Pour Le Boterf, « Les besoins de formation expriment l’écart de connaissances ou de compétences existant entre le profil professionnel requis et le profil professionnel réel »⁽²⁾. Il est donc intéressant, à partir du terrain et des pratiques actuelles, de se questionner sur le profil attendu, à ce jour, pour un infirmier exerçant en psychiatrie. Cette spécialité médicale, traitant de la maladie mentale, a beaucoup évolué en cette période contemporaine marquée par le concept du rétablissement en psychiatrie, qui s’inscrit dans un mouvement plus général nommé empowerment. Les traces de celui-ci remontent aux années 1950-60, quand les patients-usagers ont commencé à s’impliquer dans les politiques de soins et dans les prises de décision quant à l’organisation des systèmes de santé. Les personnes concernées souhaitaient retrouver un pouvoir réel sur tout ce qui concerne leur santé. De nombreuses études qualitatives, rapports d’expériences et récits de vie⁽³⁾, écrits par d’anciens patients relatant leur parcours, démontrent que des personnes atteintes de maladie psychiatrique grave sont parvenues à se rétablir. Cela permet d’élargir grandement le champ des questionnements autour de l’évolution de la maladie, du devenir des patients psychiatriques, et du rôle des professionnels exerçant en psychiatrie. Ce concept de rétablissement est intimement lié à l’éclosion du mouvement de la réhabilitation psychosociale en France, notamment depuis l’instruction de la Direction générale de l’offre de soins (DGOS), le 16 janvier 2019, relative au développement des soins de réhabilitation psychosociale sur les territoires. Celle-ci pose les éléments fondateurs d’une prise en charge holistique et dont la personne est au cœur ; au-delà de la gestion de la maladie et de la réinsertion sociale, le but est de renforcer son identité personnelle. Ce changement de paradigme avait déjà été initié grâce à la Loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires, du 21 juillet 2009 et plus spécifiquement l’article L.1161-1 du Code de la santé publique autour de l’éducation thérapeutique.

À ce jour, les professionnels exerçant en psychiatrie peuvent donc s’appuyer sur une multi-référentialité de courants de pensée à mobiliser en fonction du besoin de la personne accompagnée. Il s’avère donc nécessaire, compte tenu des changements opérés en psychiatrie, de s’intéresser spécifiquement à la formation initiale des infirmiers afin de repérer si ces évolutions ont été intégrées.

La formation initiale infirmière

Comme le champ de la psychiatrie, la formation infirmière a elle aussi évolué depuis l’ouverture de la première école d’infirmiers à « l’asile de la Salpêtrière » en 1878. La circulaire ministérielle du 4 avril 1907 formalise le passage de l’état de gardien à celui d’infirmier de secteur départemental en psychiatrie. Il faudra attendre 1955 pour que soit créé le diplôme d’infirmier des hôpitaux psychiatriques, sanctionné par deux années d’études. L’arrêté ministériel du 12 mai 1969 entérine le titre d’infirmier de secteur psychiatrique (ISP). En 1973, la durée de formation des ISP est portée à deux ans et quatre mois, alternant théorie et stages, et en 1979, elle est augmentée de cinq mois, avec une première année commune aux infirmiers en soins généraux.

Le décret du 23 mars 1992 met un terme à la séparation des études en soins généraux et en soins psychiatriques. Le diplôme d’État intègre des connaissances en psychiatrie permettant aux infirmières en soins généraux de travailler dans le domaine de la santé mentale. Le rapport Piel-Roelandt de 2001 insiste sur les problèmes posés par la suppression de la formation spécialisée et les difficultés importantes de transition entre les ISP et les infirmiers diplômés d’État (IDE). De 2004 à 2010, le malaise en psychiatrie prend de l’ampleur et devient un sujet de société qui débouchera sur le plan Psychiatrie et santé mentale (PPSM) 2005-2008. Celui-ci prévoit des formations complémentaires pour les infirmiers travaillant en psychiatrie. Une note de cadrage de la Direction générale de la santé (DGS), le 8 juillet 2004, déroule un cahier des charges portant sur la formation à la consolidation des savoirs en psychiatrie. Cette formation, construite en cinq modules de trois jours, est avant tout complémentaire de la première année de prise de fonction. La circulaire de la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation de soins (DHOS) du 16 mai 2006, relative à la mise en place du tutorat infirmier, complète le dispositif et propose un accompagnement de proximité dans les services, par un infirmier volontaire ayant une expérience d’au moins cinq ans en psychiatrie.

La dernière réforme des études d’infirmière est encadrée par l’arrêté du 31 juillet 2009. Elle est basée sur la notion de compétences à acquérir et fait entrer les études dans le système européen LMD (licence, master, doctorat).

Depuis la fusion des deux diplômes, en 1992, l’enseignement théorique de la psychiatrie a subi une première perte de mille heures (400 heures dédiées). Depuis la réforme de 2009, il ne représente plus que 80 à 100 heures du programme délivré en Institut de formation en soins infirmiers (Ifsi). Plusieurs rapports nationaux (Couty, Million, en 2009, Laforcade en 2016) ont alerté sur l’impact de ces déficits de savoirs dans la praxis infirmière, et ont insisté sur la nécessité de spécialiser la psychiatrie. Ces demandes, restées lettre morte jusqu’en 2019. L’apparition d’un nouveau statut, celui d’infirmier de pratique avancée (IPA) en psychiatrie, représente une première ébauche de réponse au problème majeur des carences de la formation initiale. Néanmoins, cette avancée ne doit pas occulter les besoins spécifiques des infirmiers exerçant en psychiatrie.

La formation des infirmiers ainsi dépliée montre qu’elle n’a pas intégré toutes les évolutions de la psychiatrie contemporaine, et que les contenus spécifiques à cette spécialité ont été réduits de manière drastique.

L’ingénierie de formation comme support

Aujourd’hui, et depuis la fin du PPSM, il revient donc aux établissements de santé d’organiser la professionnalisation des nouveaux infirmiers arrivant dans leur structure. Depuis la loi de 1971 sur la formation professionnelle, cette dernière s’est fortement développée tant sur un plan quantitatif (nombre de formations, de personnes et volume financier) que qualitatif, par des démarches intégrant à la fois les logiques d’entreprises et les attentes individuelles.

La professionnalisation a pour objet l’intégration des savoirs, savoir-faire et savoir-être du groupe professionnel auquel la personne appartient ou se destine. En ce sens, elle vise à développer la socialisation professionnelle définie par Merton comme un « processus par lequel s’acquièrent les valeurs et attitudes, les intérêts, capacités et savoirs, bref, la culture qui a cours dans les groupes dont les professionnels sont ou cherchent à devenir membre »⁽⁴⁾.

Roquet définit les processus de professionnalisation dans une triple dimension : « 1) des formes achevées, en cours, ou inexistantes de modèles professionnels, 2) des dispositifs institutionnels de traduction qui peuvent être des dispositifs de formation, des dispositifs de professionnalisation, 3) des trajectoires individuelles qui s’inscrivent dans des parcours individuels de professionnalisation. Ces processus de professionnalisation, en un sens, se croisent en permanence dans des dynamiques temporelles distinctes qui rythment les cycles de vie d’individus acteurs. Ces processus se rencontrent à la fois dans des contextes collectifs (organisations de travail, organisations professionnelles…) et des contextes individuels »⁽⁵⁾.

Ainsi, la professionnalisation concerne tout autant la culture du lieu, les dispositifs institutionnels tels que ceux de la formation et la trajectoire individuelle du professionnel. Ces conceptions revêtent une importance capitale dans l’ingénierie de la formation continue des établissements.

Si le terme d’ingénierie est relativement ancien, il est utilisé dans le domaine de la formation en 1985⁽²⁾. Dans le champ de la formation et de l’éducation, il y a eu autour du terme ingénierie une multiplicité de formulations. Les plus utilisées sont : ingénierie de la formation, ingénierie pédagogique et ingénierie éducative. Ardouin définit l’ingénierie de la formation comme « une démarche socio-professionnelle où l’ingénieur de formation a, par des méthodes appropriées, à analyser, concevoir, réaliser et évaluer des actions, dispositifs et/ou systèmes de formation en tenant compte de l’environnement et des acteurs professionnels »⁽⁶⁾.

Dans ce processus, l’analyse du besoin est fondamentale. « La notion de besoin est ambiguë […]. Le terme parfois utilisé dans les entreprises de « recueil » des besoins reflète souvent cette idée finalement naïve qu’il suffit de demander directement aux gens quels sont leurs besoins pour qu’ils les expriment de façon fiable. […] Si un salarié exprime le souhait de se former, par exemple, à l’anglais, cela ne signifie pas nécessairement qu’il en a besoin (professionnellement). Le fait qu’il n’exprime rien ne peut pas non plus être interprété comme une absence de besoin : son métier va peut-être être profondément transformé dans les mois ou les années qui viennent sans qu’il en ait conscience » ⁽⁷⁾. Ainsi, certains salariés savent formuler directement leurs besoins de formation avec une grande précision, surtout dans le domaine de leur technique professionnelle. D’autres éprouvent davantage de difficultés. « Le rôle du manager de la formation, dans l’analyse des besoins, n’est pas de compiler les demandes spontanées, mais de piloter, avec les personnes concernées et les responsables hiérarchiques, un processus d’identification de besoins parfois encore implicites, ou formulés de manière imprécise, d’explication de ces besoins, de dialogue avec la ou les personnes concernée(s) pour obtenir leur accord sur l’existence du besoin, sa formulation, et sur les modalités envisagées pour y répondre »⁽⁷⁾. On distingue, dans ces propos, l’une des quatre grandes missions du cadre de santé : l’accompagnement à la formation des personnes qu’il encadre.

L’enquête documentaire et la revue de la littérature révèlent un contexte qui invite à situer la professionnalisation des infirmiers exerçant en psychiatrie au cœur des préoccupations des institutions. Différents éléments sont à prendre en compte : l’évolution de la psychiatrie contemporaine, la réduction des apports en psychiatrie dans la formation initiale, la responsabilité des établissements dans la construction des dispositifs d’ingénierie de formation continue et la place du cadre dans l’accompagnement individualisé du professionnel quant à ses besoins.

Méthodologie et résultats

Deux enquêtes ont été réalisées : une enquête qualitative avec une méthode quasi clinique s’inscrivant dans un paradigme phénoménologique ; une enquête quantitative avec une méthode différentielle s’inscrivant dans un paradigme positiviste.

Enquête n°1

Cette première enquête a été réalisée auprès de 4 personnes :

- 2 infirmiers de secteur psychiatrique, cadres de santé, ayant des diplômes universitaires et étant formateurs, responsables du domaine de la psychiatrie d’un organisme de formation,

- 2 personnes de 2 structures hospitalières en poste de direction, étant ou ayant été en charge de la formation (l’un est ISP, l’autre IDE).

L’outil utilisé pour répondre à la question de recherche est un entretien semi-directif mené à l’aide d’un guide d’entretien théorisé. Les entretiens ont été enregistrés, puis une retranscription « mot à mot » a été effectuée à partir du logiciel de traitement de texte Word. Les entretiens ont été analysés par pré-analyses, catégorisations par unités de sens, inférences et interprétations.

En lien avec la formation initiale infirmière et des différentes réformes, cette première enquête a permis de mettre en évidence l’impact d’une diminution :

- du nombre d’heures consacrée à la psychiatrie sur la relation et la distance thérapeutique,

- du nombre de stages en psychiatrie sur la professionnalisation des étudiants infirmiers, notamment l’écart entre le contenu des apports théoriques de la formation et le terrain et sur la réflexivité à la fois individuelle et collective impactant la prise en charge et la sécurité des infirmiers et des patients.

Au niveau du terrain, il est noté : de moins en moins d’infirmiers expérimentés, des carrières plus courtes, des professionnels qui changent de service et d’établissement, impactant les apprentissages sur le terrain. Ces constats contrastent avec l’histoire des ISP expérimentés, baignant dans le même univers, utilisant un langage et une philosophie de soins communs, contribuant ainsi à la construction de l’identité professionnelle des jeunes diplômés. Les pratiques ont évolué avec des procédures centrées sur le savoir-faire, éloignant les infirmiers du soin, de la relation avec les patients, et conduisant à une insécurité des soignants et des patients.

Concernant la professionnalisation des infirmiers exerçant en psychiatrie, les personnes interrogées estiment qu’il est indispensable de mettre en place un parcours professionnalisant lors de l’accueil d’un nouvel infirmier en psychiatrie, afin de favoriser le développement professionnel et personnel, et la construction identitaire du professionnel. Ils soulignent que les formations professionnalisantes en psychiatrie et le tutorat permettent de renforcer la formation initiale et qu’ils doivent être fondés sur le modèle de la formation-émancipation. En effet, « La formation implique une transformation de la personne dans ses multiples aspects cognitifs, affectifs et sociaux et par rapport à des apprentissages de savoirs, savoir-faire et savoir-être »⁽⁸⁾. La formation peut être construite à partir d’une théorie constructiviste, « L’apprentissage est un processus personnel. Mais il doit être aidé par un formateur qui facilite les acquisitions et assure la médiation entre le savoir savant et le savoir construit »⁽⁹⁾, et socioconstructiviste, « L’homme se transforme au contact d’autrui et transforme autrui à son contact »⁽¹⁰⁾. Le modèle d’évaluation privilégié est le questionnement : « L’évaluation vient donc au service du développement du sujet. On bascule d’une logique de restitution (contrôle/bilan/sélection) à une logique de production de sens. »⁽¹¹⁾ Ainsi, l’infirmier développe des connaissances suffisantes en psychopathologie, en théories et approches psychothérapeutiques reconnues en psychiatrie, en dimension relationnelle, travail d’équipe. Il peut faire des liens entre la posture soignante et la posture personnelle.

Pour conclure sur l’ingénierie de formation, il est noté l’importance de la co-construction de formations sur un modèle participatif, incluant différents acteurs : institution, organisme de formation et infirmier, ce dernier occupant une place centrale dans son processus de professionnalisation et son besoin de formation évoluant en permanence à partir des changements d’unité et de l’évolution des pratiques. Il est précisé la nécessité d’un accompagnement spécifique de l’infirmier nouvellement arrivé par son cadre de santé de proximité, pour faire émerger des besoins de formations spécifiques, certains professionnels exprimant des besoins de formations (les « experts ») et d’autres n’exprimant aucun besoin (les « novices ») ce qui nécessite de les guider. Enfin la formation doit aussi être centrée sur les besoins du patient.

Enquête n°2

Cette seconde enquête a été réalisée auprès de 13 infirmiers (5 d’un établissement, 8 d’un autre) en amont d’une formation professionnalisante. L’outil utilisé pour répondre à la question de recherche est un questionnaire, sous la forme d’échelle de Lickert et de trois questions semi-ouvertes. Il a été transmis aux participants en format papier et rempli le premier jour de la formation professionnalisante, avant la présentation de la formation et de ses objectifs. Les questionnaires ont été traités par Googlesheet^® et par Excel^® et les questions ouvertes par catégorisation d’unités de sens.

Concernant les apports en psychiatrie au cours de leur formation en Ifsi, parmi les 13 infirmiers interrogés, 1 était très satisfait, 6 étaient satisfaits, 5 étaient insatisfaits et 1 était très insatisfait.

Cette seconde enquête a mis en évidence que 11 des 13 infirmiers interrogés étaient à l’origine de la demande de formation professionnalisante en position « auteurs », c’est-à-dire « situés comme étant à l’origine, à la source de son propre devenir »⁽¹²⁾. Les demandes de ces infirmiers correspondaient aux attendus de la formation ; l’identification et l’analyse des besoins de professionnalisation des infirmiers travaillant dans ces deux établissements étaient réalisées lors de l’entretien annuel avec le cadre de santé de proximité.

Synthèse et perspectives

Les résultats de la recherche documentaire ont mis en évidence, d’une part, l’évolution des dispositifs de la formation initiale infirmière, l’évolution de la psychiatrie, des prises en charge, de la place du patient et d’autre part, l’importance de la professionnalisation comme un processus continu s’inscrivant dans différentes dimensions : la formation et l’utilisation de la démarche d’ingénierie de la formation.

Les résultats des enquêtes montrent que les réformes opérées de la formation initiale infirmière ne font pas consensus, que des changements ont été observés sur le terrain avec une diminution de la moyenne d’âge des infirmiers, des transferts d’apprentissage moindres et une modification de la philosophie du soin.

La formation, comme outil de management, permet la fidélisation du personnel et favorise le savoir- être au travail ; l’analyse du besoin de formation est une première étape indispensable de l’ingénierie de la formation. Lors de la construction et du pilotage des plans de formation, il est nécessaire d’avoir une connaissance fine du terrain et de s’appuyer sur les quatre étapes de l’ingénierie de formation. Ce processus doit être pensé, structuré, en tenant compte à la fois de l’entretien annuel (permettant à l’infirmier de se questionner et d’identifier ses propres besoins de formation afin d’améliorer ses compétences), du lieu d’exercice de l’infirmier, de l’évolution des prises en charge en psychiatrie, des différentes réformes spécifiques de la formation initiale et professionnelle et surtout, des besoins des patients. Une analyse rigoureuse des besoins permet, du côté de l’institution, de mettre en place des plans de formation adaptés aux besoins des professionnels, et du côté des organismes de formation, de concevoir et de réaliser des offres de formation adaptées aux besoins des professionnels formés.

Il est également important que les formations professionnalisantes s’appuient et utilisent les théories de l’apprentissage comme le constructivisme, le socioconstructivisme, et qu’elles soient co-construites avec d’une part, une équipe pluri-professionnelle composée d’acteurs connaissant le terrain et ayant des attentes de contenus spécifiques représentant l’institution, et d’autre part, un organisme de formation composé également d’une équipe pluri-professionnelle et représenté par des professionnels issus du terrain et formés.

Au final, la formation constitue un élément fondamental de la politique des établissements de soins, aux enjeux variés, avec pour objectif fédérateur de maintenir et d’améliorer la qualité des soins.