Grille d'audit de conformité de l'administration du médicament injectable (IV, IM, S/C, pompe, PAC, perfusion) hors chimio

ANALYSE STATISTIQUE ET DESCRIPTIVE

Nous présentons successivement la question issue du questionnaire et les réponses à cette question. Nous avons analysé : d'une part, les résultats des 32 IDE auditées, qui correspondent au 1^er acte de chacun des IDE, afin de ne pas additionner une erreur faite par une IDE (risque de biais d'analyse) ; d'autre part, sur la totalité des 71 actes audités.

Les résultats sont présentés sur la totalité des 71 actes audités, sauf lorsqu'il existe une différence importante entre le 1^er acte et les actes suivants pour une même IDE. Lorsqu'il existe une différence importante entre l'analyse du 1^er acte et celle des actes suivants, nous le préciserons.

SECTORISATION

La prise en charge des patients est sectorisée ? (0) non, (1) oui

(1 IDE a la charge et la responsabilité d'un nombre donné de patients pour qui elle administre l'ensemble des traitements)

Nombres de patients par IDE :

STATISTIQUES Dimensions de l'étude

→ 32 IDE ont été auditées :

- 15 pour un acte

- 17 pour plusieurs actes (de 2 à 7)

chacune des 32 IDE assume la prise en charge de 3 (5 IDE) à 16 patients (2 IDE)

→ 71 actes réalisés par ces 32 IDE ont été observés sur une journée

- 57 en organisation de soins sectorisée

- 14 en unité non sectorisée

- 45 le matin, 24 l'après midi, 2 la nuit

- 2 en radiothérapie

- 5 en oncologie - hôpital de jour

- 10 en chirurgie

- 21 en pédiatrie

- 33 en oncologie - hospitalisation

1 - CONFORMITÉ DE LA PRESCRIPTION

L'IDE vérifie la conformité de la prescription : Répondre à toutes les questions

- Le nom du médicament : (0) non (1) oui

- La posologie : (0) non (1) oui

- Le dosage : (0) non (1) oui

- La voie d'administration : (0) non (1) oui

- L'horaire d'administration : (0) non (1) oui

- L'identité du patient : (0) non (1) oui

Résultats

Faits/nb réponses %

Vérification :

→ du nom du médicament 71/71 100

→ de la posologie 71/71 100

→ du dosage 71/71 100

→ de la voie d'administration 71/71 100

→ de l'horaire d'administration 69/71 97,2

→ de l'identité du patient 71/71 100

Taux global de conformité 69/71 97,2

Il s'agit de vérifier que les différents items relatifs à la prescription sont renseignés sans préjuger de leur pertinence.

Nous n'avons pas observé de différence entre l'analyse des 32 premiers actes et celle de la totalité des 71 actes, ce qui permet d'affirmer que la vérification de la conformité ne semble pas dépendre du nombre d'actes réalisés par les IDE.

2 - CONTRÔLE ET PRÉPARATION DU MÉDICAMENT

L'IDE prépare le matériel et les médicaments nécessaires :

Vérification de la date de péremption des médicaments ? (0) non, (1) oui

Contrôle de l'intégrité du conditionnement du médicament ? (0) non, (1) oui

Contrôle de la conformité de l'aspect du médicament ? (0) non , (1) oui

Quand ? (1) à l'avance, (2) juste avant la préparation et l'administration

À quel endroit ? (1) dans le poste de soins, (2) dans le couloir, (3) dans la chambre du patient

Support de travail :

(1) sur la paillasse du poste de soins,

(2) sur le chariot de soins ou de médicaments,

(3) autre Si autre : préciser en clair : où ? ..............................................................

Avec quel matériel ? (chariot, plateau) ................................................................................

Résultats

Faits/nb réponses %

Vérification :

→ de la date de péremption 41/62 66

→ de l'intégrité du conditionnement 69/70 98,6

→ de la conformité de l'aspect 68/70 97,1

Contrôle conforme 39/71 55

Préparation réalisée quand ?

→ À l'avance 11/70 15,7 → Juste avant l'administration 59/70 84,7

Préparation réalisée à quel endroit ?

→ Dans le poste de soins 61/70 87,1 → Dans le couloir 6/70 8,6 → Dans la chambre du patient 3/70 4,3

Support de travail utilisé pour la préparation ?

→ Paillasse 51/70 72,8 → Chariot de soins 12/70 17,1 → Hotte à flux 7/70 10

3 - ÉTAPES RÉALISÉES PAR 1 SEULE IDE VERSUS PARTAGE DES TÂCHES ENTRE PLUSIEURS IDE

L'IDE vérifie la conformité de la prescription : Répondre à toutes les questions

la préparation : (0) non, (1) oui

l'étiquetage : (0) non, (1) oui

l'administration : (0) non, (1) oui

la traçabilité : (0) non, (1) oui

y-a-t-il eu partage des tâches avec une autre IDE ? (0) non, (1) oui

Résultats

Faits/nb réponses %

L'IDE auditée a réalisé pour ce patient :

→ la préparation 66/68 97

→ l'étiquetage 66/70 94,3

→ l'administration 66/70 92,7

→ la traçabilité 64/69 95,4

Partage des tâches avec une autre IDE :

→ non 56/68 82,3

→ oui 12/68 17,6

Réalisation conforme sans partage des tâches* : 50/71 70,4

* Différence avec l'analyse des 32 premiers actes audités : une étape mal faite est répétée sur plusieurs actes audités.

La réalisation est considérée conforme lorsque toutes les étapes réalisées (préparation, étiquetage, administration et traçabilité) le sont par une seule IDE sans partage des tâches, soit un taux de 70,4 % de réalisations bien faites (50/71).

Un partage des tâches entre deux ou plus IDE a eu lieu dans 17,6 % des actes audités (12/68).

4 - TEMPS CONSACRÉ À LA PRÉPARATION ET À L'ÉTIQUETAGE

Temps consacré à la préparation et à l'étiquetage : (1) entre 5 et 10 minutes, (2) de 10 à 20 minutes, (3) > à 20 minutes

Résultats

Temps (minutes) Faits/nb réponses %

5 - 10 62/71 87,3

10 - 20 5/71 7

> 20 4/71 5,6

Si ce temps peut sembler modéré, il doit être multiplié par le nombre d'administrations médicamenteuses à réaliser pour chaque patient et par le nombre de patients à la charge de l'infirmière, ce qui peut au final représenter un temps non négligeable pour chaque IDE.

5 - RÉALISATION EN LIGNE OU EN SÉRIE

Pour ce patient la préparation, l'étiquetage, l'administration et la traçabilité du médicament sont réalisés :

- sur ces 4 propositions, une seule réponse de 1 à 4

si interruption (2), ne pas oublier de remplir la cause et le moment

(1) en ligne sans interruption entre les différentes phases

(2) en ligne avec interruption entre les différentes phases Si interruption : cause : (1) téléphone, (2) médecin, (3) brancardier, (4) patient, (5) famille, (6) autre moment : (1) pendant la préparation, (2) pendant l'étiquetage, (3) pendant l'administration, (4) pendant la traçabilité (5) dans l'intervalle préparation-étiquetage, (6) dans l'intervalle étiquetageadministration (7) dans l'intervalle administration-tracabilité

(3) en série (préparation pour plusieurs patients puis administration à plusieurs patients)

(4) autre si autre, préciser en clair : ...........................................................................................................................

Résultats

Faits/nb réponses %

Acte complet réalisé :

→ en ligne sans interruption 33/71 46,5

→ en ligne avec interruption* 24/71 33,8

→ en série 14/71 19,7

*On note plus d'interruptions lors du premier acte chez les IDE qui ont plusieurs actes à réaliser.

Interruptions, causes d'interruption : 24 actes

→ téléphone 5/24 20,8

→ médecin 2/24 8,3

→ autre 17/24 70,8

Interruptions, quand : 24 actes**

→ pendant la préparation 3/24 13

→ durant l'intervalle préparation-étiquetage 1/24 4,3

→ durant l'intervalle étiquetage-administration 18/24 78,3

→ durant l'intervalle administration-traçabilité 1/24 4,3

**Base : 24 actes interrompus, une réponse manquante à la question du moment.

6 - CONTRÔLE DE L'IDENTITÉ DU PATIENT

L'identité du patient est contrôlée par l'IDE avant l'administration du médicament : (0) non, (1) oui

Si oui : précisez comment :

→ par une question ouverte : (0) non, (1) oui

(exemple : pouvez-vous me confirmer votre nom ?)

→ pouvez-vous m'épeler votre nom ? (0) non, (1) oui

→ autre : (0) non, (1) oui

→ si autre, préciser : .........................................................................................................................................................

Si oui :

→ contrôle de la concordance d'identité entre la prescription et la réponse du patient : (0) non, (1) oui

Résultats

Faits/nb réponses %

Contrôle de l'identité du patient avant administration 41/67 61,2

Si contrôle d'identité a été fait : 41 contrôles de l'identité*

→ contrôle de la concordance d'identité et de la prescription 37/40 92,5

Contrôle global** : 37/71 52

*Base : 24 actes interrompus, une réponse manquante à la question du moment.

** On observe plus de non-contrôle conforme de la concordance lors du 1^er acte.

Si nous regroupons les items «contrôle de l'identité» et «vérification de la concordance» nous obtenons un taux de «contrôle global bien fait» de 52 %.

Nous supposons que l'audit du 1^er acte induit ensuite pour les actes suivants chez l'IDE observée une plus grande attention et donc une conformité supérieure lors de la réalisation des actes ultérieurs.

7 - LES SUPPORTS UTILISÉS

Les outils utilisés sont : Plusieurs réponses possibles

- la prescription médicale informatisée : (0) non, (1) oui

- la prescription médicale papier incluant le plan d'administration : (0) non, (1) oui

- Planification électronique de la prescription et des soins (PEPS) : (0) non, (1) oui

- autre : (0) non, (1) oui Si autre, préciser :

..........................

8 - LE RECOPIAGE

L'IDE réalise-t-il du recopiage ? (0) non, (1) oui

Si oui, préciser (pour quoi faire ? objectif en clair) :

Si oui, préciser ce qui est recopié :

- l'identité du patient : (0) non, (1) oui

- la prescription (tout ou partie): (0) non, (1) oui

- autre : (0) non, (1) oui

Si autre, préciser : ............................

- document source (par exemple, prescription) :...........................

- sur quel support on recopie (par exemple, étiquette) :..................

9 - LA TRAÇABILITÉ

La traçabilité du médicament se fait :

- Quand ? (1) immédiatement après l'administration

(2) à distance de l'administration

- À quel endroit ? (1) dans le poste de soins, (2) sur le chariot de soins (de médicaments), (3) dans la chambre du patient

Résultats

Faits/nb réponses %

Supports de travail utilisés :

→ prescription médicale informatisée 33/68 48,5

→ prescription médicale papier 38/63 60,3

→ PEPS - dossier de soins informatisé 2/63 3,2

→ autre (logiciel chimio) 7/63 11,1

Traçabilité de l'acte :

→ immédiate 44/66 66,7

→ à distance de l'administration 22/66 33,3

Traçabilité de l'acte (à quel endroit) :

→ dans le poste de soins 27/68 39,7

→ sur le charriot de soins 8/68 11,8

→ dans la chambre du patient 33/68 48,5

Recopiage : 58/71 81,7

→ de l'identité du patient 37/57 64,9

→ à distance de l'administration 56/57 98,2

→ autre 33/48 68,7

Le document source de recopiage est la prescription informatisée afin de réaliser la planification manuscrite à ce jour non informatisée.

Les étiquettes destinées à préparer le médicament et à l'identifier lorsqu'il est prêt constituent le support de recopiage inévitable en l'absence d'étiquettes informatisées.

Comme pour le recopiage, l'utilisation d'un outil informatique adapté est un élément déterminant, outre l'accessibilité des postes informatiques et la qualité du réseau Wifi.

La planification manuscrite parfois considérée par défaut comme du «recopiage», est indispensable en l'absence d'informatisation.

10 - HYGIÈNE DES MAINS, RECAPUCHONNAGE ET ÉLIMINATION DES OBJETS

Hygiène des mains :

- avant la préparation : (0) absence de geste d'hygiène, (1) lavage des mains, (2) friction SHA

- avant l'administration : (0) absence de geste d'hygiène, (1) lavage des mains, (2) friction SHA

- après l'administration : (0) absence de geste d'hygiène, (1) lavage des mains, (2) friction SHA

Y a-t-il eu re-capuchonnage ? (0) non, (1) oui

Les objets piquants-tranchants ont-ils été éliminés dans le container jaune ? (0) non, (1) oui

Désinfection :

le plan de travail (paillasse ou chariot) est désinfecté : avant le soin : (0) non, (1) oui après le soin : (0) non, (1) oui

Résultats

Absence de lavage Lavage des mains Friction SHA des mains

Hygiène des mains

→ Avant 4/71 5,6 % 41/71 57,8 % 26/71 36,6 %

→ Pendant 14/69 20,3 % 17/69 24,6 % 38/69 55 %

→ Après 24/61 39,3 % 16/61 26,2 % 21/61 34,4 %

Faits/nb réponses %

Recapuchonnage 24/70 34,3

Objets piquants-tranchants éliminés dans le container jaune 66/68 97

La désinfection du plan de travail (paillasse ou chariot de soin) a été réalisée avant le soin pour14 % des actes (10/71), et après le soin pour 4,5 % des actes (3/67).

11 - CRÉATION D'UN SCORE : ACTES CONFORMES À LA PRATIQUE RECOMMANDÉE

En regroupant les 4 items qui nous semblent particulièrement importants :

→ vérification de la conformité des éléments de la prescription,

→ réalisation de la préparation par la même IDE (étiquetage, administration et traçabilité),

→ réalisation des étapes sans interruption,

→ contrôle de l'identité avec vérification de la concordance,

nous avons construit un «score» d'actes conformes.

Résultats du score

Faits/nb réponses %

4 = aucune erreur 13/71 18,3

3 = une erreur 28/71 39,4

2 = deux erreurs 24/71 33,8

1 = trois erreurs 5/71 7

0 = quatre erreurs 1/71 1,4

Seuls 18,3 % des IDE (13/71) n'ont fait aucune erreur.

Les 3/4 des 80 % des réalisations non conformes comportaient 1 ou 2 erreurs.

On notera que, pour un acte, aucune des quatre étapes n'a été respectée.

12 - ANALYSE COMPARATIVE

Les tests utilisés sont le test du Chi2 ou le test exact de Fisher qui permettent de préciser si une différence observée est significative ou non ; cette différence sera considérée comme significative si le p est inférieur à 0,05.

On ne constate pas de différence entre les observations faites durant la journée : matin vs après-midi. Avec seulement deux actes audités de nuit, nous n'avons pas pu effectuer de comparaison entre le jour et la nuit.

Résultats de l'analyse univariée : sectorisation/non-sectorisation.

Résultats

Actes - non sectorisation n (%) - sectorisation n (%) - p

Conformité bien faite 12/14 (85,7) 57/57 (100) 0,03

Préparation bien faite 2/14 (14,3) 37/57 (70,2) < 0,001

Réalisation bien faite (sans partage des tâches) 10/14 (71,4) 40/57 (70,2) NS

Acte complet réalisé

→ sans interruption 6/14 (42,9) 27/57 (47,4) 0,04

→ avec interruption 8/14 (57,1) 16/57 (28,1) Fisher test

→ en série 0/14 14/57 (24,6)

Contôle et vérification d'identité 10/14 (71,4) 27/57 (47,4) NS

Recopiage 5/14 (35,7) 53/57 (93) < 0,0001 Fisher test

Score d'actes conformes

4 = aucune erreur 4/14 (28,6) 9/57 (15,8)

3 = une erreur 5/14 (35,7) 23/57 (40,4)

2 = deux erreurs 3/14 (21,4) 21/57 (36,8)

1 = trois erreurs 1/14 (7,1) 4/57 (7)

0 = quatre erreurs 1/14 (15,8) 0/57 (0)

Effectifs trop petits

Lorsque nous comparons les actes audités en tenant compte de l'existence ou non de la sectorisation, nous observons une différence significative pour :

→ la conformité bien faite : dans 100 % des actes dans les groupe sectorisation (57/57) contre 85,7 % dans le groupe non sectorisé (12/14), p = 0,03 ;

→ la préparation bien faite : dans 64,9 % des actes dans le groupe sectorisation (37/67) contre 14,3 % (2/14) dans le groupe non sectorisé, p < 0,0001 ;

→ les actes complets réalisés : la différence provient des actes avec interruption 57,1 % dans le groupe non sectorisé (8/14) contre 28,1 % dans le groupe sectorisation (16/57) et également avec les actes réalisés en série 0 % dans le groupe non sectorisé contre 24,6 % dans le groupe sectorisation (14/57) p = 0,04 ;

→ le recopiage est réalisé : dans 93 % des actes dans le groupe sectorisation(93 %) contre 35,7 % (5/14) dans le groupe non sectorisé, p < 0,0001.

13 - CONCLUSION

L'administration du médicament

→ Une affaire de vigilance :

dans une série d'actes réalisés par une même infirmière, le 1^er acte est davantage sujet à erreurs que les suivants.

→ La question de l'organisation du travail :

- l'interruption pendant le processus de préparation/administration du médicament constitue un risque d'erreur majeur ;

- ce constat interroge sur le choix du lieu, le moment de la préparation et l'organisation des unités.

→ Les moyens :

le recopiage est lié à l'impossibilité actuelle d'éditer :

- une planification de soins informatisée ;

- des étiquettes d'identification informatisées du patient mentionnant la préparation précise.