Indésirables déchets

La prise de conscience réelle du rôle que l'hôpital peut avoir à jouer dans la mise en place d'une stratégie de développement durable est relativement récente : ce n'est en effet qu'en 2005, à Nice, lors du 34^e congrès de la Fédération internationale des hôpitaux, qu'une déclaration stipule que « l'hôpital a, par sa vocation, ses missions et ses activités, une plus grande responsabilité et un devoir d'exemplarité dans la mise en place d'une stratégie de développement durable ». Une phrase qui n'est pas sans rappeler l'un des préceptes d'Hippocrate, primum non nocere («d'abord ne pas nuire»), une citation reprise par certains mouvements qui prônent des soins plus «verts».

En France, cette déclaration emboîte le pas à la naissance, en 2006, du Comité du développement durable en santé (le C2DS), destiné à promouvoir la prise en compte des aspects environnementaux dans la gestion hospitalière et la prévention et l'éducation à la santé. Et dans ce domaine, l'hôpital a effectivement un rôle non négligeable à jouer : générateur de déchets, spécifiques ou non, c'est un secteur qui fédère 3 000 établissements et plus d'un million de salariés. Même s'il ne génère «que» 200 000 tonnes de déchets spécifiques par an, selon l'Agence de l'environnement et de la maîtrise de l'énergie (Ademe), et donc bien peu par rapport aux 849 millions de tonnes de déchets tous secteurs confondus, il n'en reste pas moins un producteur de déchets, et pas des moindres : les Dasri ou déchets d'activités de soins à risques infectieux et assimilés représentent une problématique de taille en ce qui concerne leur circuit d'élimination.

INDÉSIRABLES ET DANGEREUX

En effet, aux côtés des déchets de type ménagers que l'hôpital produit, comme toute collectivité, le secteur de la santé délivre dans ses poubelles un type de rebuts plutôt indésirables. Le décret n°1048 du 6 novembre 1997 en définit les contours comme suit : ce sont les déchets qui « présentent un risque infectieux du fait qu'ils contiennent des micro-organismes viables ou leurs toxines, dont on sait ou dont on a de bonnes raisons de croire qu'en raison de leur nature, de leur quantité ou de leur métabolisme, ils causent la maladie chez l'homme ou chez d'autres organismes vivants ». Un tableau plutôt sombre. À cela peuvent également s'ajouter « des matériels et matériaux piquants ou coupants destinés à l'abandon, produits sanguins à usage thérapeutique incomplètement utilisés ou arrivés à péremption, déchets anatomiques humains, correspondant à des fragments humains non aisément identifiables ». Et donc autant de risques pour ceux qui les produisent, avec une contamination possible par des agents biologiques infectieux, aussi pour les sociétés qui les collectent, les transportent et les traitent, et enfin pour l'environnement.

BANALISATION OU INCINÉRATION ?

Comme tout producteur de déchets, l'hôpital est responsable de leur élimination suivant une réglementation spécifique qui trouve ses bases en 1975 mais qui ne cesse d'évoluer. De manière globale, les Dasri produits doivent impérativement être séparés du circuit des autres déchets, par un conditionnement et un confinement spécifiques. Ils ne peuvent pas faire l'objet de congélation en vue de leur entreposage, pas plus que de compactage quand il s'agit de déchets contenant des liquides biologiques. Le transport vers le lieu d'élimination répond également à tout un ensemble de conditions conformes aux dispositions de l'arrêté relatif au transport des marchandises dangereuses par route (arrêté ADR).

Une fois arrivés sur le lieu de traitement, les déchets peuvent subir deux voies d'élimination, toutes deux autorisées d'un point de vue réglementaire : l'incinération ou la banalisation (cf. encadré page suivante). À noter que certains établissements procèdent eux-mêmes à cette étape lorsque leur équipement le permet.

L'incinération est un procédé uniquement thermique, tandis que la banalisation ou prétraitement consiste en une désinfection associée à un broyage ou compactage des déchets : dans les faits, cette alternative est beaucoup moins employée par les établissements hospitaliers puisqu'en France, seuls 12 % des Dasri sont banalisés. Elle est pourtant réglementairement autorisée ! Encore faut-il disposer d'un centre de traitement à proximité...

IMPACT ENVIRONNEMENTAL

Bien qu'aucune de ces deux solutions ne soient environnementalement correcte, il apparaît qu'elles n'ont pas le même impact, puisque la toxicité des résidus émis est loin d'être la même. L'incinération produit en effet des cendres, imbrûlés et fumées, contenant de nombreux polluants et substances dangereuses pour la santé ⁽¹⁾, tandis que la banalisation produit des résidus dont le pouvoir contaminant peut être assimilé à celui des ordures ménagères, donc moindre, explique-t-on au Centre national d'information indépendante sur les déchets (Cniid). Ce qui a conduit l'Ademe à prendre position sur la question en considérant comme « plus fiables et plus faciles à exploiter » les installations destinées à désinfecter les Dasri. Une prise de position qu'un rapport du consortium international Healthcare Without Harm⁽²⁾ daté de mars 2005 renforce en rappelant que l'incinération des déchets médicaux est l'une des principales sources de dioxines dans l'environnement. Un argument de plus en faveur de la désinfection.

TRI SÉLECTIF

Pour les déchets assimilables aux ordures ménagères, le tri sélectif s'impose à l'esprit comme «la» solution mais reste, dans les faits, une réalité encore peu répandue, alors même qu'elle est devenue presque monnaie courante chez les particuliers.

À la clinique Champeau de Béziers, établissement fortement impliqué dans une démarche de développement durable, le tri s'opère depuis quelques années déjà : « En 1995, nous avons obtenu le trophée national «entreprises environnement» mais nous nous sommes rendus compte que nous ne faisions pas assez : nous avons commencé alors à trier, d'abord les papiers, ensuite tout ce qui pouvait l'être. Les toners d'imprimantes ou de photocopieuses étaient ainsi récupérés par des entreprises qui gèrent leur revalorisation, nous avons également collecté le mercure lorsqu'il n'était pas encore interdit, les lampes fluorescentes, etc. Au total, nous avons mis en place 18 filières de tri différentes ! », se félicite Olivier Toma, le directeur de la clinique.

Un travail de longue haleine puisque l'établissement s'est engagé depuis une dizaine d'années dans une démarche de management environnemental, avec à la clé une certification ISO 14001 (cf. encadré ci-dessus). Et chaque année, ce ne sont pas moins de 3 640 kg de verre, 117 kg de clichés issus de l'imagerie et 23 480 kg de cartons qui sont triés. Le tri s'opère à tous les niveaux : ainsi, dans la maternité de l'établissement, les biberons en verre sont également recyclés, et, annuellement, une tonne de verre issue de ces contenants repartent vers une seconde vie.

D'autres établissements s'impliquent pour préserver l'environnement, seuls ou en synergie. Ainsi, un réseau picard fédérant une quinzaine d'établissements hospitaliers a mis en place un ensemble d'actions visant à préserver l'environnement, avec notamment une action sur le tri des déchets. Ce réseau, baptisé Cristal, existe depuis 1992 et milite en faveur d'une gestion organisée des rebuts hospitaliers. Outre un Plan régional d'élimination des déchets à risques d'activités de soins (Predras) adopté en 1996 et destiné à éliminer les quelque 2500 tonnes de Dasri produits en Picardie, l'accent a été mis sur la valorisation des déchets.

Une mesure qui permet de diminuer la quantité de déchets produits mais aussi la facture à payer pour les traiter : en devenant «écolo», on fait également des économies ! Mais, bien souvent, le manque de place, une sensibilisation insuffisante du personnel et une difficulté organisationnelle sont autant d'arguments avancés pour reculer devant le reclassement des déchets.

EXIT L'ÈRE DU JETABLE

L'hôpital est aussi un gros consommateurs de produits à usage unique, de par son activité.

Mais lorsque cela est possible, l'achat de matériel doit alors s'orienter vers du «durable» : exit le règne du jetable, revoilà le matériel réutilisable, dans le respect des règles d'hygiène et de sécurité.

Exit les produits polluants et autres emballages inutiles : « Nous privilégions les achats de fournitures en vrac, et réduisons autant que possible l'achat de dispositifs médicaux sous double emballage », explique Olivier Toma. Et pour la maternité, les couches - jetables - sont estampillées «écolo», non blanchies au chlore et biodégradables, pour ne pas nuire à l'environnement.

Enfin, quand il s'agit de débusquer les indésirables, pas de quartier : ainsi, quand le directeur de la clinique Champeau s'est rendu compte de la présence de perturbateurs endocriniens dans le matériel que son établissement utilisait, il n'a pas hésité à changer ses habitudes : « Nous avons privilégié l'achat de DM alternatifs. » Car ces derniers, généralement fabriqués en polychlorure de vinyle (PVC), contiennent des phtalates (cf. encadré page ci-contre), et génèrent quantité de polluants : mercure, dioxine, composés chlorés sont en effet présents à un moment ou à un autre de la fabrication du PVC.

Une alliance s'est donc instaurée entre l'établissement privé et une centrale d'achat pour faire pression sur les fournisseurs et les industriels producteurs de dispositifs médicaux afin de faire changer les choses et exiger que la composition exacte des plastiques soit inscrite sur tous les DM.

Une démarche qui a porté ses fruits, puisque aujourd'hui, la clinique a trouvé de nombreuses solutions alternatives : « Faire autrement, c'est possible ; bien sûr, le coût peut encore être un frein, mais si tout le monde s'y met, il semble évident que le matériel deviendra plus accessible », tempère Olivier Toma. Et à l'heure actuelle, de plus en plus de centrales d'achat proposent du matériel exempt de tout phtalate.

Dans le domaine public, cette dimension durable des achats est devenue une composante nouvelle du Code des marchés publics en vigueur depuis le 1^er septembre 2006 : « Ce changement important, qui met en application l'article 6 de la Charte constitutionnelle de l'environnement, doit permettre aux personnes publiques d'assurer pleinement dans leurs commandes leurs responsabilités sociale et environnementale », explique le ministère de la Santé à ce sujet.

Dont acte : depuis mars 2007, un partenariat spécifique a été formalisé avec des centrales d'achat.

ACTION SUR LES DÉCHETS MÉNAGERS

Même credo à Bayonne, dans la clinique médico-chirurgicale Delay, également centre d'hémodialyse. Différentes actions ont en effet été mises en place afin d'orienter l'établissement dans une démarche tournée vers le développement durable. Engagement qui devrait d'ailleurs aboutir très prochainement à une certification ISO 14001. « Nous avons décidé d'agir en premier lieu sur le tri des déchets car c'est quelque chose de visible et aussi de plus facile », explique François Gouffrant, le directeur de l'établissement, tout en précisant qu'un travail a été entrepris avec la chambre de commerce et d'industrie afin de creuser les pistes d'amélioration dans le domaine.

Un tri sélectif drastique portant à une quinzaine le nombre de filières a été instauré : « Pour les Dasri, ça ne change rien, les dispositions réglementaires étant non négociables, mais pour les déchets qui partent chaque jour dans le flux des déchets ménagers, on pouvait faire quelque chose », remarque le directeur qui a même engagé dans son équipe un ingénieur environnemental. Celui-ci a rejoint le comité environnemental de la clinique, créé il y a deux ans, celui-là même qui définit un ensemble de mesures pour mieux mettre en place le développement durable à l'hôpital : « Notre équipe est très impliquée, très demandeuse », se félicite François Gouffrant, qui précise que les patients le sont aussi.

IMPLIQUER TOUT LE MONDE

En effet, dans chaque chambre, une information destinée au malade hospitalisé est affichée : « Nous l'avons choisie agréable à regarder : c'est un beau cadre avec de belles photos du paysage basque, quelque chose qui attire l'oeil, mais qui en même temps délivre un message à l'adresse de nos patients, 6 000 par an, afin qu'ils essayent eux aussi de participer en partie au tri. On ne leur demande pas de manière effective de le faire, mais de signaler aux femmes de ménage, par exemple, qu'ils ont une bouteille en plastique à jeter, ou un bouquet de fleurs, afin que ce genre de déchets soient pris en charge comme il se doit et ne finisse pas dans la mauvaise filière de tri. » Et d'ailleurs, si le tri s'opère au sein de l'établissement, au travers de différentes filières, il est également ouvert aux 150 salariés de la clinique qui peuvent disposer des filières à titre personnel.

Une sensibilisation qui porte également ses fruits en termes de réduction des déchets : « nous avons diminué de 8 % notre quantité de Dasri en réalisant ces opérations de tri », un atout qui se répercute ensuite sur la facture de traitement des déchets, car c'est autant de Dasri en moins à faire prendre en charge !

CASSE-TÊTE CHIMIQUE

Mais tout établissement hospitalier produit encore des rebuts d'un autre type, les déchets chimiques qui comprennent également les produits issus de la radioactivité. Ils peuvent présenter une multitude de risques toxiques, explosifs, inflammables, corrosifs, nocifs, irritants, cancérigènes - et doivent être collectés à la source dans des emballages étanches fournis par les sociétés assurant la collecte. Il convient dans ce cas d'éviter les mélanges et, quand cela est possible, d'utiliser des substituants moins dangereux. Compte tenu de leur grande spécificité et de leur relative dangerosité, et dans le strict respect de la réglementation, les filières de tri les concernant peuvent devenir nombreuses : à l'AP-HP, pour faire face à ce défi du tri sans que cela ne devienne inadapté à l'exercice hospitalier, une méthodologie a été testée de 1997 à 1999 dans les laboratoires de l'hôpital Necker-Enfants malades. Une douzaine de filières ont été définies pour le tri de déchets chimiques, même si « en moyenne, seulement 3 ou 4 de celles-ci sont régulièrement utilisées par le service, qui varient en fonction du type d'activités du service », note Philippe Parvy, chef de mission «risques chimiques» à la direction de la stratégie de Necker-Enfants malades. Cette mesure de triage des déchets chimiques a conduit à une nette diminution de la production de ceux-ci puisqu'une étude comparée avec 14 autres établissements de l'AP-HP montrait une moyenne de 15 kg de déchets par lit pour Necker contre 55 kg/lit dans certains établissements. S'appuyant sur les résultats de ce test grandeur nature, l'AP-HP a décidé d'étendre cette méthodologie à l'ensemble de ses établissements, dans le cadre d'une démarche plus globale de la gestion des produits dangereux à l'hôpital. Les déchets radioactifs sont classés, quant à eux, en fonction de leur période, selon trois types. Deux modes de traitement sont alors possibles : traitement local par décroissance pour ceux dont la période radioactive n'excède pas 71 jours, puis élimination, par l'établissement, via la filière des déchets ménagers, lorsque le déchet est totalement inerte. Et pour les déchets dont la période radioactive est dite longue, supérieure à 71 jours, c'est l'Agence nationale pour la gestion des déchets radioactifs (Andra) qui les prend en charge. Risques biologique, radioactif, chimique, la gestion du tri des déchets devient une réelle gymnastique de l'esprit quand il s'agit de déterminer au mieux le meilleur circuit d'élimination !

Mais ce casse-tête ne s'arrête pas aux déchets solides, il existe aussi les rejets cachés dans l'eau.

ET LES EFFLUENTS LIQUIDES ?

L'hôpital est en effet parfois pointé du doigt pour les traces d'antibiotiques et de métaux lourds retrouvés dans les réseaux d'eau courante. Grand consommateur d'eau courante, il en rejette également une grande partie : on estime ainsi à 750 litres par lit et par jour les besoins en eau d'un CHU (250 à 350 litres pour l'hospitalisation et la technique médicale, 350 à 450 litres pour les services généraux).

En plus des rejets de nature domestique (cuisine, ménage, ateliers), il émet des liquides spécifiques de son activité : chargés en détergents, désinfectants, en médicaments, en germes, en radioactivité et en métaux lourds. La réglementation est bien entendue drastique sur le sujet, mais des solutions permettant de réduire les rejets de matière nocives existent également : « Nous utilisons de plus en plus le nettoyage par la vapeur, déclare Olivier Toma, directeur de la clinique Champeau de Béziers. Ceci afin de réduire l'émission de résidus de produits dans les eaux usées. Nous favorisons également les produits d'entretien biodégradables. » Et même si le coût demeure un frein, c'est toute une logique de management environnemental qui se tient.