La révolution de l'ambulatoire se met en marche

La chirurgie ambulatoire se développe et la France rattrape petit à petit son retard. « Au premier semestre 2008, révèle la caisse nationale d'assurance maladie, les établissements de santé français présentaient un taux de chirurgie ambulatoire de 54 % contre 36 % en 2000 et 49 % en 2006. » Plus encore, alors que le secteur public affichait un retard de 17 points sur le secteur privé début 2006, l'écart s'est réduit à 10 %. Une réelle dynamique s'est faite jour. Et pour cause : non seulement la tarification à l'activité (T2A) incite à la chirurgie ambulatoire, moins coûteuse que l'hospitalisation complète pour les établissements - de même que pour les patients qui n'ont pas à payer de forfaits journaliers - mais la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2008 a instauré le dispositif de mise sous entente préalable des établissements peu enclins à opérer en ambulatoire. Ainsi, lorsque leur activité ambulatoire est inférieure à la moyenne, les établissements doivent, pour des interventions ciblées, obtenir l'accord préalable du service médical de l'assurance maladie avant de réaliser une hospitalisation complète. Selon les services de l'assurance maladie, au cours du premier semestre 2008, pas moins de 200 établissements ont ainsi été mis sous entente préalable. Dans 63 % des cas, il s'agissait de cliniques.

Des ponts entre hôpital et ville

Néanmoins, indique la Cnam, « les services médicaux de l'assurance maladie n'ont traité en moyenne qu'une vingtaine de demandes d'hospitalisation complète par établissement et celles-ci étaient justifiées à 98 %. Les établissements ont ainsi réservé l'hospitalisation complète aux seuls cas nécessaires. » Une pratique qui devrait se généraliser, selon le médecin-conseil national Hubert Allemand : « Demain, c'est quand l'acte ne pourra pas se faire en ambulatoire que l'on aura recours à l'hospitalisation. L'hospitalisation deviendra l'alternative. »

Globalement, considère pour sa part Frédéric van Roekeghem, directeur général de l'Assurance maladie, ce développement de la chirurgie ambulatoire témoigne de « la capacité des établissements, en particulier publics, à se réorganiser ». Et de considérer que cette dynamique n'est pas si évidente : « La chirurgie ambulatoire est contraignante en termes d'organisation, elle nécessite notamment une logistique rigoureuse ». Hubert Allemand ajoute : « Il faut des flux suffisants de patients, une masse critique, pour justifier d'investir dans l'ambulatoire. » En conséquence, la chirurgie ambulatoire s'adresse plutôt à des actes fréquents, à forts volumes. Selon le directeur de la Cnam, « le potentiel de rationalisation des dépenses lié au développement de la chirurgie ambulatoire est de l'ordre de quelques centaines de millions d'euros par an ». Mais, pour que cela fonctionne, il faut aussi que la médecine de ville permette une bonne prise en charge du patient à son retour à domicile. Des ponts doivent s'organiser entre l'hôpital et la ville. Une coordination qui, bien que dans l'air du temps, reste à améliorer.