Origine des missions des sous-commissions de la CME

Le mois dernier, nous avons vu les sous-commissions relatives à la lutte contre les infections nosocomiales, à la sécurité transfusionnelle et l'hémovigilance, à la politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles et l'organisation de la lutte contre les affections iatrogènes, à la prise en charge de la douleur et aux vigilances destinées à garantir la sécurité sanitaire des produits de santé. Voici donc la suite de ce dossier.

POLITIQUE DES ANTIBIOTIQUES

Une circulaire en 2002 relative au bon usage des antibiotiques dans les établissements de santé incite à la création d'une commission des antibiotiques et à la désignation d'un médecin référent en antibiothérapie (circulaire DHOS/E 2 - DGS/SD5A n°2002-272 du 2 mai 2002). Cette commission des antibiotiques coordonne les actions en matière de bon usage des antibiotiques dans l'établissement de santé, en relation avec la Comedims et le Clin.

Avec le décret n°2006-550 du 15 mai 2006, lorsque cette commission recommandée par voie de circulaire est créée dans un établissement de santé public, elle prend obligatoirement la forme d'une sous-commission de la CME et voit son mode de fonctionnement défini par décret.

LA DISTRIBUTION DES GAZ À USAGE MÉDICAL

La Circulaire DGS/3A/667 bis du 10 octobre 1985 relative à la distribution des gaz à usage médical préconise, dans les établissements hospitaliers, la création d'une commission locale de surveillance de cette distribution. Avec le décret n°2006-550 du 15 mai 2006, lorsque cette commission recommandée par voie de circulaire est créée dans un établissement de santé public, elle prend obligatoirement la forme d'une sous-commission de la CME et voit son mode de fonctionnement défini par décret.

LA PRISE EN CHARGE DE L'ALIMENTATION

En 1997, le professeur B. Guy-Grand remet un rapport sur l'alimentation en milieu hospitalier. Ce rapport préconisait notamment la création de Comités de liaison en alimentation et nutrition (Clan) et une augmentation des effectifs de diététiciens.

En 2002, afin de favoriser le développement de la politique nutritionnelle définie par le Programme national nutrition santé (2001-2005), la mise en place d'un Clan dans chaque établissement de santé est recommandée par voie de circulaire (circulaire DHOS/E1/n°2002/186 du 29 mars 2002). Le Clan, par l'expertise de ses membres en alimentation, restauration et nutrition, constitue un comité consultatif d'appui auprès de la Commission médicale d'établissement (CME) et du directeur d'établissement.

À l'échelon national, l'arrêté du 29 mars 2002 créé le Cnanes (Comité national de l'alimentation et de la nutrition des établissements de santé), structure ressource destinée à mettre en place une base nationale de données épidémiologiques, de pratiques professionnelles (référentiels et protocoles), et de contenu pédagogique des formations.

Avec le décret n°2006-550 du 15 mai 2006, lorsque ce comité recommandé par voie de circulaire est créé dans un établissement de santé public, il prend obligatoirement la forme d'une sous-commission de la CME et voit son mode de fonctionnement défini par décret.

L'ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES (EPP) MÉDICALES

L'EPP est obligatoire et individuelle (article 14 de la loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à la réforme de l'Assurance maladie) pour tous les médecins (salariés, libéraux ou hospitaliers inscrits au tableau ordinal). Elle doit être réalisée sur un cycle quinquennal qui court à compter de la date d'installation du Conseil régional de formation médicale continue (CRFMC) dont dépend le médecin (décret n°2005-346 du 14 avril 2005, décret 2006-653 du 2 juin 2006 relatif à l'évaluation des pratiques professionnelles, décision HAS du 07/11/07). Pour les praticiens débutant leur activité à une date postérieure à cette installation, cette obligation court à compter de la date du début de leur activité. Avec l'article 1 de la décision HAS du 19/12/2007 (n°2007.12.042/EPP), le vocable CRFMC est remplacé par «instance compétente». L'obligation des médecins court donc à partir de son installation. La nature de cette instance sera précisée vraisemblablement en 2009.

Dans les établissements publics de santé, en application du décret n°2006-550 du 15 mai 2006 relatif aux sous-commissions de la Commission médicale d'établissement, c'est la CME qui organise l'évaluation individuelle des pratiques professionnelles prévue à l'article L. 4133-1-1, en préparant avec le directeur dans les hôpitaux locaux et avec le conseil exécutif dans les autres établissements publics de santé, le «programme» d'évaluation des médecins mentionnés à l'article L. 6155-1.

Dans ce cadre réglementaire et en fonction de la taille de l'établissement, chaque CME pourra choisir de traiter elle-même ce sujet ou de créer une sous-commission EPP ou équivalente. Au vu des liens forts unissant EPP et formation médicale continue, il est peut-être souhaitable que cette même sous-commission gère ces deux aspects de la vie professionnelle des médecins.

Dans les établissements privés, l'URML en lien avec la conférence médicale d'établissement délivre à chaque médecin un certificat de réalisation de leur EPP. Avec le projet de loi «Hôpital, patients, santé et territoire» (HPST) du 22 octobre 2008 et les tractations en cours, la conférence médicale pourrait acquérir la même compétence que son équivalent dans les établissements de santé publics : «organiser et valider seul les EPP» (article 19 du projet de loi).

AUTRES

Avec le décret n°2006-550 du 15 mai 2006, toute instance ayant des missions relatives à la qualité et à la sécurité des soins, créée à l'initiative d'un établissement de santé public par son règlement intérieur, se voit concernée par cette réforme. Dans ce cas de figure, si l'établissement souhaite maintenir cette instance, celle-ci devient une sous-commission de la CME et voit son mode de fonctionnement défini par décret.

CONCLUSION

En conclusion, l'article L. 6144-1 du Code de la Santé publique offre la possibilité de traiter l'ensemble de ces missions dans une seule sous-commission. Ces activités sont récentes puisque la plus ancienne remonte à trente-quatre ans (Comité de lutte contre les infections).

Mise en place des missions

Nous pouvons constater que la mise en place de ces missions est parfois partielle, voire absente sur le terrain. Les raisons en sont multiples : taille de l'établissement, manque de temps, de moyens, de savoir-faire, de volonté, résistance aux changements, dispositif ayant moins de trente ans. La réforme de la gouvernance a pour objectif de lutter contre les rigidités et les cloisonnements de l'hôpital. Elle pose le corps médical comme des gestionnaires.

Il est à noter que les centres hospitaliers universitaires (CHU) bénéficient de dispositions spécifiques. En fonction de leur dénomination, ils doivent ou ont la faculté de constituer des comités locaux de la qualité et de la sécurité des soins en plus de la ou des sous-commission(s) de la CME. C'est au règlement intérieur de chacun des CHU concernés qu'il revient de définir les conditions de composition, d'organisation et de fonctionnement des comités locaux ainsi que les modalités de coordination de leurs activités avec celles de la ou des sous-commission(s) de la CME auxquelles ils sont rattachés.

Fonctions de la CME

À titre indicatif, il serait intéressant de créer une sous-commission de la CME. Par ailleurs, il serait souhaitable qu'elle accueille avec voie délibérative ou consultative les fonctions suivantes : gestionnaire de la qualité, des risques et des problèmes juridiques. Chacun des représentants, responsable dans son domaine (lutte contre les infections nosocomiales, alimentation, douleur, etc.), anime un ou des groupe(s) de travail dans le domaine concerné. Pour les petits établissements, la mutualisation des ressources avec des établissements voisins serait un moyen de répondre à ces attentes.

In fine, cette organisation est fonction de la taille, de la géographie (un ou plusieurs sites), de la culture et des souhaits de la direction (répartition des pouvoirs).

Une flexibilité pour une meilleure adaptation

Avec le projet de loi «Hôpital, patients, santé et territoire» du 22 octobre 2008, la réécriture de l'article L. 6144-1 du Code de la Santé publique telle que proposée (article 3 du projet de loi) supprime la notion de «sous-commission» en «commission». L'existence et le fonctionnement des différentes «commissions» ne seraient plus fixés par décret mais relèveraient de l'organisation interne de l'établissement (article 3 et 8 du projet de loi). Ces «commissions» sont toujours rattachées à la Commission médicale d'établissement (CME) qui s'organise librement (création, suppression de commission) pour répondre à ses objectifs de qualité et de sécurité. Cette flexibilité va permettre aux établissements de santé publics de mieux s'adapter à leurs contraintes internes et aux concepts de pôles. Ainsi, six instances resteraient obligatoires dans les établissements publics (c'est-à-dire définis par voie réglementaire) : la CME, la CSIRMT, la CRUQPC, le CHSCT, le Conseil d'administration (qui est remplacé par un conseil de surveillance) et le conseil exécutif (qui devient un directoire).

Des moyens nécessaires

Dire ou penser que cette nouvelle organisation des commissions de la CME est la solution pour que soit opérationnel l'ensemble des missions liées à la pléthore d'instances ou de référents qui se sont créés au cours du temps est à mon sens erroné si les «moyens» ne sont pas au rendez-vous. Avant, comme maintenant, si un ensemble de «fondamentaux» n'est pas réuni, je crains que cette liberté d'organisation interne ne résolve rien.

Dire aux établissements de santé qu'ils ont toute liberté pour s'organiser afin d'atteindre les objectifs qui leur sont fixés n'est pas une solution si les quatre dimensions du «principe de Shortell» (dimension stratégique, structurelle, technique et culturelle) ne sont pas applicables ou appliquées. J'expliciterais ce principe de la manière suivante :

→ engagement de la direction,

→ engagement des acteurs missionnés pour cette action,

→ disponibilité accordée à ces acteurs pour mener à bien leur missions (ETP),

→ existence de structure (commission, comité, convention interétablissement, etc.) permettant de déployer la démarche,

→ existence de savoir-faire des acteurs,

→ sensibilisation, formation du personnel pour accompagner le changement.

À ceci, nous pouvons ajouter les concepts de transversalité et de coopération interétablissement (partage de ressources). Par ailleurs, des recommandations doivent être maintenues pour conduire telle ou telle action afin qu'un cadre commun et consensuel existe. Pour illustrer ce propos, un Clan ne rassemblant pas l'ensemble des catégories professionnelles concernées et n'ayant pas le savoir requis (par corporatisme, méconnaissances ou manque de moyens) n'aura de Clan que le nom.