Les soignants au coeur de la qualité et de la sécurité des soins

En 2004, avec la création de la Haute Autorité de santé (HAS) qui remplace l'Agence nationale d'accréditation des établissements de santé (Anaes), le terme «certification» est substitué au terme «accréditation» (loi n°2004-810 du 13 août 2004 relative à l'Assurance maladie). De façon concomitante, le manuel d'accréditation/certification V2 2004 rend obligatoire la mise en place d'un système de gestion des risques.

L'objet de cet article est de vous présenter les différentes possibilités que peuvent saisir le directeur de soins et la Commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT) pour manager une politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins au sein d'un établissement de santé public. La CSIRMT peut élaborer une politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins à l'aide de son projet de soins, voire de son projet de vie, lorsque l'établissement dispose d'une unité de soins de longue durée (USLD). Pour mener à bien les objectifs définis, le directeur de soins peut déployer la démarche proposée au graphique sur la page suivante. Dans le cadre de son activité (article R.6146-50 du Code de Santé publique, CSP), la CSIRMT peut influencer la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins menée dans l'établissement en étant consultée pour avis sur :

→ l'évaluation des pratiques professionnelles ;

→ la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins développée par la Commission médicale d'établissement (CME) ;

→ le projet d'établissement et l'organisation interne de l'établissement ;

→ etc.

Indirectement, le directeur de soins peut être informé de ce qui se décide dans les autres instances et influer sur les choix qui peuvent être faits à travers diverses représentations : représentant de la CSIRMT avec voix consultative au sein de la CME, présence possible avec voix délibérative au sein de la Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC), etc.

Ainsi, la CSIRMT est impliquée dans l'élaboration d'au moins deux politiques «qualité-sécurité».

EXEMPLE N°1

« La politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que les conditions d'accueil et de prise en charge des usagers, notamment pour les urgences » (article L.6143-1 et article R.6144-30-1 du CSP). La nouvelle gouvernance introduit une réorganisation du fonctionnement des instances, en plaçant nombre d'entre elles sous l'égide de la CME. Celle-ci est chargée de mettre en place une politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins coordonnée. Le législateur a souhaité que l'élaboration de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, dans le domaine de compétence de la sous-commission de la CME, se fasse de manière pluridisciplinaire et pluricatégorielle. Ainsi, siège de droit, avec voix délibérative, le directeur de l'établissement ou son représentant, différentes représentations du corps médical (qui constitue le noyau dur de la sous-commission), un représentant du Comité technique d'établissement (CTE), un représentant du Comité d'hygiène, sécurité et des conditions de travail (CHSCT), des personnels paramédicaux désignés par le président de la CSIRMT et d'autres experts. Par ailleurs, les représentants des usagers de la CRUQPC assistent (avec voix consultative) aux séances concernant le rapport d'activité et les propositions de programme annuel d'actions (cf. articles R.6144-30-5 à R.6144-30-7 du CSP). Dans le cadre de cette réforme, les directeurs de soins devront négocier la représentativité des paramédicaux dans la mise en place de la ou des sous-commissions de la CME, voire des comités locaux de la qualité et de la sécurité des soins, dans les centres hospitaliers universitaires.

Le programme et le rapport annuel d'activité de la ou des sous-commission(s), avec l'avis de la CME, sont transmis aux instances suivantes pour avis : CTE, CSIRMT, CRUQPC et CHSCT.

Le Conseil d'administration (CA), à partir des avis des instances précédentes, après avoir entendu le président de la CME, délibère annuellement sur la « politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, ainsi que les conditions d'accueil et de prise en charge des usagers, notamment pour les urgences ». Le représentant légal de l'établissement transmet ensuite le rapport annuel d'activité au directeur de l'Agence régionale de l'hospitalisation (ARH).

La CSIRMT va donc participer indirectement à l'élaboration de cette politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins en étant consultée sur son sujet, sur son bilan, et en désignant des représentants nommés par le président de la CSIRMT qui vont participer (avec voix délibérative) à sa conception et à sa mise en oeuvre. Leur nombre est fixé par le règlement intérieur de l'établissement.

EXEMPLE N°2

« La politique de l'établissement en ce qui concerne les droits des usagers et la qualité de l'accueil et de la prise en charge » (article L.1112-3 du CSP). Le CA, sur la base de ce rapport et des propositions faites par la CRUQPC, définit et arrête annuellement « la politique de l'établissement en ce qui concerne les droits des usagers et la qualité de l'accueil et de la prise en charge ».

Cette politique se devrait d'être également définie à partir de propositions formulées par d'autres acteurs, notamment le service qualité-risques (quelle qu'en soit sa dénomination).

La réglementation ne désignant pas explicitement les instances devant être consultées, peuvent être saisie pour avis : la CME, le CTE, la CSIRMT et le CHSCT. Ce rapport et les conclusions du débat du CA (« et les éléments d'information énumérés au 1 de l'article R.1112-80 du CSP ») sont transmis à la Conférence régionale de santé (CRS) et à l'ARH qui est chargée d'élaborer une synthèse de l'ensemble de ces documents.

Le dispositif réglementaire décrit ci-dessus se doit d'être complété. Cela dépend de la culture interne et des choix du directeur général de l'établissement. Le principe en est simple. Dans un premier temps, les personnels, ou les responsables de service qui le souhaitent, proposent leurs idées, puis leur projet (à l'aide de formulaires pré-établis) à une « commission pluridisciplinaire qualité-risques ». Une fois les étapes de validation franchies (1. idée et/ou pré-projet, 2. projet), ils auront l'assurance de bénéficier d'un accompagnement humain et financier. L'organisation pour mettre en oeuvre les projets retenus sera calquée sur celle décrite dans le graphique de la page ci-contre. La dénomination «CSIRMT» étant remplacée par le texte «service qualité-risques».

Cette organisation permet de déployer la démarche dans l'institution, d'être à l'écoute des professionnels, de donner plus de souplesse au processus d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins, et de positionner le service qualité-risques en prestataire de service. Sa mise en oeuvre nécessite l'attribution de moyens humains et financiers au «service qualité-risques» pour soutenir et accompagner de tels projets.

CONCLUSION

Un ensemble de dispositions sont offertes aux directeurs de soins pour mener une politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins. Un maillage avec le ou les gestionnaire(s) de la qualité et des risques, et autres acteurs, me semble indispensable.

Avec le projet de loi Hôpital, patients, santé et territoire du 22 octobre 2008, la réécriture de l'article L.6144-1 du Code de la Santé publique telle que proposée (article 3 du projet de loi), transforme la notion de «sous-commission» en «commission». L'existence et le fonctionnement des différentes «commissions» ne seraient plus fixés par décret mais relèveraient de l'organisation interne de l'établissement (article 3 et 8 du projet de loi). Ces «commissions» seraient toujours rattachées à la CME qui s'organiserait librement (création, suppression de commission) pour répondre à ses objectifs de qualité et de sécurité. Cette flexibilité va permettre aux établissements de santé publics de mieux s'adapter à leurs contraintes internes, aux concepts de pôles, et surtout à la notion de «communauté hospitalière de territoire».