Du projet à la loi HPST : le statut et la gouvernance des établissements publics de santé

Jusqu'à présent, la loi distinguait deux catégories d'établissements publics de santé (EPS) : les centres hospitaliers d'une part, et les hôpitaux locaux d'autre part. Ces derniers ne pouvaient exercer des soins qu'en médecine, soins de suite, soins de longue durée, et pour la première discipline à condition de passer convention avec un centre hospitalier. Leur fonctionnement médical les caractérisait également dans la mesure où les soins étaient assurés et délivrés par des médecins généralistes libéraux autorisés par le directeur de l'ARH.

UNE SEULE CATÉGORIE D'EPS : LES CENTRES HOSPITALIERS

La loi HPST supprime la catégorie des hôpitaux locaux, ce qui signifie que tous les établissements publics de santé sont désormais des centres hospitaliers, fonctionnant selon les mêmes règles, dont le ressort peut être communal, intercommunal, départemental, régional, interrégional ou national. Les hôpitaux locaux sont donc transformés en centres hospitaliers, dans la mesure où dorénavant les médecins libéraux peuvent exercer dans les centres hospitaliers (cf. numéro précédent). Mais si les hôpitaux locaux disparaissent, en revanche les établissements de santé publics peuvent créer une ou plusieurs fondations hospitalières (ce qui n'était pas permis jusqu'à présent) afin de concourir aux missions de recherche, relevant du statut des fondations d'utilité publique.

UN MODE DE GOUVERNANCE SE RAPPROCHANT DU SECTEUR PRIVÉ

Les établissements de santé publics étaient jusqu'à présent administrés par un conseil d'administration, présidé de droit par le maire de la commune pour les établissements communaux ou le président du conseil général pour les établissements départementaux (sauf incompatibilités) et dirigé par un directeur nommé par le ministre de la Santé (sauf pour certains établissements importants, par décret du Premier ministre), après avis du président du conseil d'administration et du directeur de l'ARH.

Désormais, les EPS sont dotés d'un conseil de surveillance et dirigés par un directeur assisté d'un directoire.

Le conseil de surveillance se prononce sur la stratégie et exerce le contrôle permanent de la gestion de l'établissement. Il délibère uniquement sur le projet d'établissement (qui ne comprend plus le programme d'investissements), la convention constitutive des CHU, le compte financier et l'affectation des résultats, toute mesure relative à la participation de l'établissement à une communauté hospitalière de territoire où un CHU figure et tout projet tendant à la fusion, le rapport annuel d'activité, toute convention entre l'établissement et l'un des membres de son directoire ou conseil de surveillance, les statuts des fondations hospitalières créées par l'établissement. Il donne un avis sur la politique qualité et des relations avec les usagers, les acquisitions et le règlement intérieur de l'établissement, mais qui sont de la compétence propre du directeur. Il peut à tout moment opérer des vérifications qu'il juge opportunes et il entend le directeur sur l'EPRD et le programme d'investissement. Le conseil de surveillance est composé au plus de 5 représentants de collectivités territoriales (dont le maire et le président du conseil général, ou leurs représentants), au plus de 5 représentants du personnel de l'établissement, et au plus 5 personnalités qualifiées (dont 2 représentants des usagers), chacun des trois collèges en nombre identique. Mais, contrairement au conseil d'administration actuel, le CPOM, l'EPRD et le PPI ne sont plus de la compétence du conseil de surveillance. Par ailleurs, le conseil de surveillance élit son président parmi le collège des élus et des personnalités qualifiées : le maire n'est plus de droit le président.

Le directeur, président du directoire, conduit la politique générale de l'établissement et représente l'établissement dans tous les actes de la vie civile et agit en justice au nom de l'établissement. Le directeur est compétent pour régler les affaires de l'établissement, autres que celles relevant du conseil de surveillance dont il exécute les décisions, et dispose d'un pouvoir de nomination dans l'établissement.

Après concertation avec le directoire, le directeur conclut le CPOM, détermine le programme d'investissements, fixe l'EPRD, arrête le compte financier, l'organisation interne, etc.

Les conditions de nomination des directeurs sont également changées par rapport à aujourd'hui : nomination par le directeur du centre national de gestion sur une liste comportant au moins trois noms de candidats proposés par le directeur général de l'ARS, après avis du président du conseil de surveillance. La loi HPST introduit également la possibilité de nommer sur certains postes d'emplois de directeur d'établissement des personnes n'ayant pas la qualité de fonctionnaire. De même, les directeurs d'établissements appartenant à la fonction publique hospitalière peuvent être détachés sur des contrats de droit public pour une mission à durée limitée de rétablissement d'un établissement. Le président de la commission médicale d'établissement est le vice-président du directoire. Le directoire approuve le projet médical et prépare le projet d'établissement ; il conseille le directeur dans la gestion et la conduite de l'établissement. Il est composé de membres du personnel de l'établissement, dont une majorité de membres du personnel médical, pharmaceutique, maïeutique et odontologique (7 membres, 9 dans les CHU).

PLAN DE REDRESSEMENT ET ADMINISTRATION PROVISOIRE

D'une part, la saisine de la chambre régionale des comptes par le directeur général de l'ARS n'est plus un passage obligé pour placer un établissement en administration provisoire : ce n'est qu'une possibilité laissée à l'appréciation du directeur général ARS. D'autre part, le champ des administrateurs provisoires, jusque-là réservé aux conseillers généraux des établissements de santé, est élargi aux inspecteurs de l'Igas et de l'IGF, aux personnels de direction des établissements de santé publics, et à toute autre personnalité qualifiée désignée par le ministre de Santé.

L'AGENCE NATIONALE D'APPUI À LA PERFORMANCE DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ ET MÉDICO-SOCIAUX

Groupement d'intérêt public constitué entre l'État, l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam), la caisse nationale de la Solidarité et de l'Autonomie et les fédérations représentatives des établissements de santé et médico-sociaux, l'Agence nationale d'appui des performances (Anap) a pour objet d'aider les établissements à améliorer les services rendus aux usagers et aux patients, en élaborant et en diffusant des recommandations et des outils dont elle assure le suivi de la mise en oeuvre, leur permettant de moderniser leur gestion, d'optimiser leur patrimoine immobilier et de suivre et d'accroître leur performance, afin de maîtriser leurs dépenses. L'Anap reprend les prérogatives des trois missions nationales existantes aujourd'hui : mission nationale d'appui à l'investissement hospitalier, mission nationale de tarification à l'activité, mission d'expertise et d'audits hospitaliers. Enfin, la loi introduit la possibilité de recruter par contrat, sur des emplois présentant une difficulté particulière à être pourvus, des médecins, des odontologistes et des pharmaciens ; ils sont dénommés dès lors cliniciens hospitaliers. La rémunération contractuelle comprend des éléments variables. Le nombre maximal, la nature et les spécialités de ces contrats sont fixés dans le CPOM de l'établissement conclu avec l'ARS.

Suite et fin au prochain numéro portant sur les coopérations entre établissements de santé.