Crise des identités infirmières en psychiatrie

Peu importe les protestations et les levées de bouclier, la mort de l'infirmier de secteur psychiatrie (ISP) a été programmée, organisée et mise en acte.

POURQUOI REVENIR SUR CET ÉVÉNEMENT AUJOURD'HUI ?

Il y a plusieurs raisons qui justifient ce choix. Tout d'abord, la contestation n'a jamais vraiment cessé et il y a toujours des infirmiers pour dire que les collègues qui arrivent aujourd'hui sont moins bien formés (sous-entendu moins bons ?) que ceux qui sortaient des écoles d'infirmiers en leur temps...

Ensuite, parce que les recommandations du rapport Couty, par exemple, témoignent de l'inefficacité de l'enseignement de la psychiatrie dans les Ifsi, faisant suite à d'autres rapports qui ont fait le même constat d'inégalités fortes entre les Ifsi. Les tentatives de correction de ces écarts ont échoué. L'idée nouvelle du rapport Couty est de mettre en place une spécialisation en psychiatrie pour les infirmiers après un cursus général ! Cette idée, bien sûr, n'est pas neuve. Elle s'exprime depuis les années 1990.

Trois niveaux d'infirmiers

Cependant, le débat autour de l'inscription des études en soins infirmiers dans un cursus LMD (licence, master, doctorat) universitaire la remet au goût du jour. Ainsi, dans les années à venir, nous pourrions distinguer trois niveaux (catégories ?) d'infirmiers :

→ ceux «de base» (licence) qui auront fait un cursus minimal de trois années et dont la qualité première pourrait être la polyvalence (l'infirmier «multitâche» en quelque sorte) ;

→ une autre catégorie plus spécialisée (master) dans laquelle on formerait en deux années supplémentaires des spécialistes en fonction de catégories prédéterminées (médecine, chirurgie, obstétrique - MCO -, Psy, Soins de suite et réadaptation - SSR...) ;

→ enfin, le gratin de la profession, les têtes (bien) pensantes, la crème des crèmes (doctorat) qui pourraient soit «prescrire» pour l'ensemble de leurs collègues les orientations utiles (?), nécessaires (?), possibles (?), soit se recroqueviller sur des recherches hyper spécialisées ne concernant qu'une part infime ou intime des infirmiers...

Pour autant, cette évolution me semble assez en lien avec le contexte général, les plaintes sur le manque de compétences n'émanant pas seulement de la psychiatrie mais aussi des soins généraux.

Enfin, l'intérêt de parler de nouveau du traitement qui a été réservé aux ISP tient dans le constat des difficultés rencontrées par les jeunes professionnels de la psychiatrie et exprimées par eux.

Deux mesures phares

Pour pallier ces difficultés que d'aucuns annoncent ou constatent depuis de nombreuses années, mais pour lesquelles ils n'ont pas jugé opportun l'adjonction de traitement particulier, deux mesures phares sont sorties du chapeau du plan Psychiatrie et santé mentale 2005-2008 : une formation complémentaire sur la consolidation et l'intégration des savoirs et des pratiques infirmières en psychiatrie et le tutorat de proximité*.

La mise en place de ces deux dispositifs devait permettre une meilleure attractivité de l'exercice infirmier en psychiatrie et surtout une intégration plus rapide des infirmiers nouvellement arrivés dans ces services. Ces objectifs renvoient à la création d'une identité professionnelle de l'infirmier exerçant en santé mentale, identité qui semble faire défaut depuis l'abandon - pour ne pas dire l'abolition - de la formation spécifique en psychiatrie.

Cette dernière était une formation par alternance à la psychiatrie. L'immersion des élèves (on ne parlait pas encore d'étudiants) était quasi totale. Les écoles d'ISP étaient souvent situées sur le site même des CHS dont elles dépendaient - ce qui permettait un contact quotidien avec la folie - et le nombre des stages en psychiatrie n'était pas limité à trois ou quatre comme cela est théoriquement le cas actuellement. Néanmoins, tout semble se passer dans les lieux de stage comme si le parcours des nouveaux professionnels était toujours le même qu'avant la fusion des études. C'est en tout cas ce qui ressort de l'étonnement de certains infirmiers qui constatent que leurs étudiants ont fait, pour certains, moins d'un stage par an en psychiatrie.

La mise en place de ces dispositifs doit donc permettre d'accompagner les nouveaux infirmiers de la psychiatrie dans leur évolution professionnelle en leur permettant notamment d'être guidés par un tuteur qui va leur «imposer» une direction à suivre. Cette dernière peut alors concerner tous les aspects de la profession, c'est-à-dire les questions des connaissances nécessaires, du faire et de l'être.

Une direction à suivre

La question du savoir va pouvoir être traitée lors de la formation de quinze jours mise en place. Celle du faire va se traiter à partir des analyses de pratique souhaitées dans le cahier des charges de la formation complémentaire, mais aussi dans le cadre du tutorat de proximité. La question de l'être, quant à elle, peut se travailler dans l'espace tutoral qui opérera alors comme un lieu dans lequel on dépose une parole qui est écoutée, respectée et contre laquelle des mots viennent se poser ou s'opposer. Le tuteur doit donc constituer pour les nouveaux infirmiers un modèle particulier d'une importance capitale puisque cet accompagnement est pensé pour durer dans le temps, c'est-à-dire au-delà d'une rencontre unique. Les différentes rencontres avec le tuteur doivent permettre au tutoré, en premier lieu, un travail d'identification autour de l'intégration de normes, de valeurs, de pratiques, de langage, d'images, de postures qui leurs seront communes.

QUEL CONSTAT POUVONS-NOUS A PRIORI FAIRE ?

Il y a entre les ISP et les infirmiers de la «nouvelle» génération ou de «l'ancienne», pour ceux qui ont rejoint la psychiatrie, un écart important en termes de différences de pratiques, de valeurs, de normes...

Réduire les différences

Certes, toutes les obédiences infirmières partagent une influence médicale qui les fait se centrer sur la maladie et une plus générale qui les engage à considérer l'homme dans son entièreté. La vision de l'homme est presque identique, quelle que soit la formation infirmière initiale, et vise la prise en charge d'un être bio-psycho-social ; mais cela ne se décline pas exactement de la même façon selon les théories exposées. Regardons seulement les programmes de ces formations !

Ces différences essentielles introduisent d'emblée un fossé, inexistant auparavant, qu'il va falloir combler pour que les infirmiers issus de ces différentes factions, pardon formations, se reconnaissent comme identiques, puisque c'est cela qui se joue dans la construction identitaire. C'est le premier travail à faire et, au-delà de la formation complémentaire mise en place, c'est bien par, dans et à travers la pratique que cela pourra advenir.

Nonobstant ces différences, penchons-nous (justement) sur la pratique du tutorat et sur la modélisation qu'elle doit induire. Ce que nous entendons de-ci de-là, c'est que les infirmiers qui débutent leur exercice professionnel en psychiatrie se renferment trop souvent dans les bureaux ou les offices et ne sont pas assez au contact des patients qui sont, en quelque sorte, abandonnés à leur sort dans les unités d'hospitalisation à temps plein. Les hypothèses reliées à ce fonctionnement sont la peur de la relation à l'autre, le manque de formation... Nous venons de parler de la formation... Les peurs nous semblent participer de l'appartenance des soignants à la société et donc être en lien avec les représentations sociales, mais aussi personnelles parfois. Qui n'a jamais entendu un professionnel décrire l'appréhension qui le tiraillait lors de son premier contact avec la folie ?

L'identisation

Mais revenons un moment sur la question du modèle à partir de l'hypothèse que dans toute construction identitaire, c'est l'identification qui est inaugurale. Elle est suivie ensuite d'une différenciation qui permet à l'individu de se sentir unique. Cette deuxième phase est nommée par Jean-Louis Gérard, à la suite de Pierre Tap, l'identisation. Si l'identification est première dans l'élaboration de l'identité, de quel(s) modèle(s) se sont alors inspirés les infirmiers qui arrivent aujourd'hui en psychiatrie et auxquels ces reproches sont adressés ? Quel chaînon manque à leur formation, qu'elle soit initiale ou continue, qui nous amène à faire de telles remarques ? Les jeunes infirmiers sont, de façon générale, avides de conseils et de paroles en provenance de leurs aînés. Leurs propos semblent même souvent teintés d'admiration pour cette époque bénie où des infirmiers spécialistes de la psychiatrie étaient formés. De plus, nombre de ces nouveaux professionnels prônent un retour à cette formation. D'aucuns verraient là une « perturbation de l'image de soi » avec idéalisation de l'autre.

Infirmier idéal

Aussi, quelles motivations les poussent à se dénigrer ainsi et à mettre sur un piédestal leurs collègues ? Il y a dans cette forme de dépréciation de soi une méconnaissance ou une non-reconnaissance de ses propres capacités, facultés et valeurs. L'hypothèse est que celle-ci est alors soutenue et sous-tendue par une iconographie infirmière particulière. En effet, à partir d'un discours lacunaire autour du merveilleux de la profession d'ISP, se crée une image idéalisée de celui-ci qui semble en contradiction avec la réalité à laquelle nous sommes confrontés. Cette image est d'autant plus opérante que nombre d'ISP travaillent sur l'extra-hospitalier alors que les nouveaux infirmiers se retrouvent dans les services d'hospitalisation à temps plein : ces deux catégories de professionnels ne se croisent donc qu'en de rares occasions. Ainsi la légende peut rester vivante sans se frotter aux aléas du réel et de ses cohortes de désillusions.Dans l'espace idéal de la pensée institutionnelle, cette image d'Épinal trouve parfaitement sa place. Mais il y a un danger à confondre réalité et idéal. Le monde de la psychiatrie n'est pas tel que le souhaitaient les Tosquelles, Paumelle et autres Oury...

Au contraire, la société devient plus frileuse, les positions se sclérosent et la biologie ne cesse d'augmenter son influence sous prétexte d'une objectivité qui renvoie à la fois aux notions de sérieux et d'objectifs à atteindre. Dans ce monde-là, la pratique de la psychothérapie institutionnelle, chère encore à de nombreux agents, est rendue plus compliquée. En ce sens, l'ISP meurt une seconde fois avant que n'arrive son éradication autour de l'année 2035.

Pour autant, la description de cet idéal infirmier incarné par la figure de l'ISP n'est pas vaine. C'est même une nécessité. De la même façon que le mythe d'Aristophane nous invite à penser qu'il y a quelque part une âme soeur qui nous attend, nous poussant à rechercher dans nos relations amoureuses cette complémentarité, le mythe de l'infirmier idéal en vigueur dans les établissements accueillant des personnes atteintes de troubles psychiatriques doit nous guider dans la remise en cause de nos pratiques professionnelles et dans la recherche d'une meilleure efficience dans les soins que nous prodiguons.

En effet, les discours dans les couloirs de nos structures font état d'un infirmier suffisamment disponible, suffisamment bon, et dont les qualités premières, sinon primordiales, se doivent d'être la présence et l'écoute.

Une parole «historique»

Ainsi, c'est à l'aune de cette icône qu'il y a lieu de penser les valeurs, les normes et les activités des infirmiers qui exercent en santé mentale. Au-delà des valeurs communes, c'est aussi la question de la transmission de l'Histoire de la psychiatrie et des histoires des institutions qui revêt ici une attention toute particulière : c'est aussi dans le partage d'une histoire commune, de racines communes que l'identité peut prendre racine. Aussi, si les discours sur l'Histoire de la psychiatrie semblent circuler, pouvons-nous en dire autant en ce qui concerne les histoires particulières de nos hôpitaux, de la naissance des différents services, de telle ou telle pratique particulière à un service ? À l'heure de l'efficience, ces différents points ne font presque plus l'objet de discussions dans les services désertés par ceux-là même qui détiennent la capacité d'en parler, c'est-à-dire nos infirmiers expérimentés. En effet, il est moins rare de voir une équipe infirmière de l'intra-hospitalier composée à 80 % de jeunes professionnels que l'inverse. C'est aussi dans ce blocage de la parole «historique»» que se perdent nos pratiques... et l'identité infirmière en psychiatrie. Prenons garde enfin de ne pas revendiquer des utopies ou de fausses valeurs. Les infirmiers qui exercent en psychiatrie n'ont pas le monopole de la relation. En soins généraux, le corps est malade et les capacités relationnelles restent globalement et en général intactes et sont convoquées dès que nécessaire. Dans les CHS, les personnes rencontrées ont des difficultés dans la relation à l'autre. C'est donc les pathologies rencontrées dans les services dans lequel les infirmiers exercent qui viennent signer une pratique différente et non une volonté «corporatiste» de s'attribuer de manière exclusive telle ou telle pratique de soins.

Le désir d'une incarnation

Pour conclure ces propos qui n'ont pour autant pas vocation à clore le débat mais à lui donner un sens - c'est-à-dire dans le cas présent non pas une signification mais une direction - il semble que la volonté politique de supprimer la spécificité infirmière de la psychiatrie a échoué. Une image idéalisée de l'ISP reste toujours active et soutient le désir d'une incarnation de celle-ci auprès des populations infirmières qui exercent en psychiatrie.

À défaut de se matérialiser, cette icône nous parle de nos manques, de nos besoins et de notre désir, trois mots dont l'usage tombe en désuétude en clinique infirmière. Il est en effet plus facile de parler des idéaux, de renvoyer la faute à l'autre quand ils ne sont pas atteints que de prendre position sur nos propres déficiences ou travers... Le danger de se regarder dans le miroir est d'y voir un autre. Les patients que nous côtoyons, tant dans leur part «saine» que dans leur folie, sont nos miroirs. Il s'agira alors, à travers un retour à soi, de parler de notre identité, de nos identités, qu'elles soient personnelles ou professionnelles, de tout ce qui nous aide à mieux comprendre les relations dans lesquelles notre métier nous inscrit.

QUEL EXERCICE INFIRMIER EN PSYCHIATRIE ?

Repensons donc la pratique infirmière à travers ce spectre toujours vivant et écrivons ensemble ce que nous voudrions que l'exercice infirmier en psychiatrie soit, avant que d'autres nous imposent leurs pensées.

La question de la désertification

La question du modèle joue alors dans nos organisations une place centrale. Cependant et d'emblée, celle-ci se heurte au départ des infirmiers expérimentés vers les structures extra-hospitalières. S'ils ne se rencontrent pas, s'ils ne travaillent pas ensemble, à quel(s) modèle(s) les nouveaux infirmiers vont-ils s'identifier ? Plutôt que de laisser cet espace vide, nous devons favoriser les contacts entre pairs par les organisations que nous mettons en place. Comment les novices et les aînés vont-ils pouvoir échanger (sur) leurs pratiques ? Dans quels lieux ces échanges peuvent-ils s'opérer ?

La question du « comment faire revenir les infirmiers de secteur psychiatrique vers l'intra ? » doit suivre celle du « pourquoi ces infirmiers ne souhaitent-ils pas revenir ? ». Il faut alors nous pencher sur les causes de cette désertion.

En fonction des institutions et des dynamiques personnelles, plusieurs raisons peuvent être mises en avant. Certains parlent de désaffection institutionnelle, au sens où le poids de l'institution serait trop lourd... Cela renvoie volontiers à la question de l'autonomie professionnelle laissée à l'infirmier. Cette liberté dans l'organisation de son planning et des suivis de patients semble ainsi plus importante dans les structures extra-hospitalières. Comment alors réintroduire dans l'hôpital cette autonomie de fonctionnement ressentie sans pour autant déconstruire totalement l'organisation que nécessite le travail dans une équipe infirmière soumise à la continuité stricte ? En quelque sorte, comment laisser une liberté individuelle la plus importante tout en garantissant la plus grande sécurité pour tous, sachant que ces deux notions sont opposées ? C'est ensuite la question de l'organisation du travail, des rythmes de vie et en particulier du travail le week-end qui peut être introduite et explorée de nouveau : à partir de l'hypothèse qu'après avoir connu des années sans travail le dimanche et les jours fériés, ce retour à des contraintes de jours et d'horaires de travail peut être pensé ou vécu difficilement.

La question identitaire peut également être mise en avant. Nous pouvons en effet imaginer que les différences essentielles qui existent entre les infirmiers de secteur psychiatrique et les autres catégories d'infirmiers, en particulier les «nouveaux DE», signent une incompréhension qui ne peut être réduite du fait même des écarts trop importants dans les valeurs ou dans les pratiques.

Échanger entre les générations d'infirmiers

Il y a vraisemblablement une multitude de raisons qui ne sont pas invoquées ici mais qui pourraient être identifiées. Organiser le retour des infirmiers les plus anciens dans les unités d'hospitalisation devient un enjeu primordial pour la profession. Sur quels aspects doivent se développer les stratégies de l'encadrement pour que ce retour se fasse ? Il y a peut-être là de la place pour l'innovation. Le repérage et la reconnaissance de ces difficultés doivent nous pousser à proposer des solutions inédites qui puissent être opérantes. En effet, aucune consigne particulière n'est donnée par exemple quant à l'organisation du tutorat, l'organisation du travail n'est pas figée : il est urgent et nécessaire qu'il y ait des échanges entre les générations d'infirmiers qui travaillent en psychiatrie en combinant, ce n'est qu'une hypothèse, des fonctions de formation et de suivi de patients. La nouvelle configuration des études version «accords de Bologne» nous facilite d'ailleurs la tâche puisqu'elle introduit des différences entre infirmiers spécialistes (et certaines spécialités sont entièrement à fonder) et infirmiers polyvalents. La question des spécialités dont nous allons avoir besoin est à poser... Ne pouvons-nous envisager des spécialistes en «psychiatrie» et en «intégration des jeunes professionnels», en fonction de besoins qui existent aujourd'hui sur le terrain ? Autrement dit, la psychiatrie n'a-t-elle besoin que de spécialistes de la relation et de la clinique des maladies mentales ?

L'organisation du tutorat

En outre, le travail du cadre se situe autour de l'organisation du tutorat dans le service avec les ressources humaines dont il dispose. Plusieurs pistes peuvent alors être explorées.

La première et la plus évidente consiste à penser le tutorat en fonction des objectifs qui lui sont assignés. Pour un travail sur l'identité professionnelle, par exemple, deux voies (au moins) sont envisageables. Tout d'abord, un tutorat de proximité dans lequel le tuteur travaille au quotidien avec l'infirmier tutoré et qui permettra alors un travail identitaire autour de l'identification à un modèle incarné plus précisément par le tuteur. Rappelons ici que l'identification est le moment premier de la construction identitaire et, en ce sens, un moment crucial... Une seconde hypothèse est de faire un tutorat à distance qui concernera alors un travail à la fois sur l'identification (le tuteur étant un infirmier peut servir de modèle identificatoire) et sur l'identisation en permettant au tutoré de prendre du recul par rapport aux pratiques mises en oeuvre et fortement inspirées par les dynamiques d'équipe qui ont cours dans l'unité de son affectation. Bien sûr, un dosage de ces deux possibilités est envisageable. On peut aussi entendre que le tutorat s'organise en groupe, en individuel ou selon un mixage des deux, voire, comme le suggère l'organisation des stages qui semble se mettre en place pour la nouvelle formation infirmière, un tutorat à plusieurs têtes et à plusieurs niveaux : cela permettrait alors de travailler sur tous les aspects de la construction identitaire.

RECONSTRUIRE SON IDENTITÉ PROFESSIONNELLE

En définitive, le tutorat semble un outil idéal pour (re)construire une identité professionnelle forte pour les infirmiers exerçant en psychiatrie, qu'ils soient infirmiers de secteur psychiatrique ou non. Alors que la fin de la spécificité «infirmier de secteur psychiatrique» est proche, c'est autour et à partir du tutorat que le futur de cette profession pourrait s'élaborer... Le cadre de santé a toute latitude dans la mise en place de stratégies innovantes de formation sur le lieu du travail et dans l'organisation d'échanges opérationnels de savoirs au sein des équipes infirmières qu'il gère.

Éviter les pertes de savoir ne dépend pas seulement de décisions politiques ou d'engagements personnels trop souvent aléatoires, mais également des organisations que les cadres vont mettre en place pour que la parole puisse circuler entre les différentes générations de professionnels.