HPST : orientations et incidences pour les cadres de santé - Objectif Soins & Management n° 188 du 01/08/2010 | Espace Infirmier
 

Objectif Soins n° 188 du 01/08/2010

 

Cahier du management

Jean-François Zimmermann  

Il apparaît que, malgré des réformes successives, l’hôpital public est considéré comme efficace, certes, mais pas encore efficient, ni suffisamment “moderne”, puisqu’on tente une nouvelle fois de le réformer. D’où la démarche pour certains auteurs d’appréhender l’hôpital avec une approche “entrepreneuriale”, terme qui peut heurter la sensibilité des soignants exerçant notamment dans le public pour des raisons déontologiques évidentes. Cela au moment même où le contexte social soignant est justement particulier.

La réforme parallèle Licence-Master-Doctorat (LMD) affecte les soignants au premier chef : des annonces officielles d’une rémunération sont jugées peu significatives au regard de responsabilités étendues, la disparition de la période dite active allonge les annuités de travail exigées pour l’accession à la retraite en contrepartie, et les conditions d’exercice semblent se tendre fortement, au regard de l’inadéquation de ressources qualifiées et rares sur le marché (offre) face à un besoin grandissant des établissements (demande).

→ Voyons en premier lieu le contexte particulier de la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST), dite “loi Bachelot”, n° 2009-879 du 21 juillet 2009 (Journal Officiel du 22 juillet 2009). Elle fait irruption dans un paysage législatif “millefeuille” peu digeste, et une opposition quelque peu marquée(1), un environnement économique mondial en récession avec l’éclatement de la bulle financière, mais une volonté de politique de santé ambitieuse (plans Cancer1 et 2, Alzheimer, dons d’organes croisés qui repose sur des échanges entre plusieurs couples donneurs/receveurs incompatibles…).

→ Parallèlement, la recherche ne cesse de progresser. Les entreprises du médicament, en 2007(2), pour exemple, représentent près de 300 000 emplois directs/indirects et sont le premier investisseur dans la recherche privée en France, avec plus de 22 000 chercheurs, 339 entreprises opérant sur le sol français, pour une part de la France dans le marché mondial du médicament de 5,6 %. Notons néanmoins à ce propos que 2 milliards d’euros de “crédit impôt recherche” accordés à l’entreprise privée ne sont pas allés spécifiquement là où on les attendait, et qu’un tiers des bénéficiaires sont inconnus à ce jour(3). Pour la recherche publique par ailleurs, a contrario du discours ambiant, sur plus de 2 000 entreprises de recherche privées et publiques dans le monde, c’est le Centre national de la recherche scientifique (CNRS) qui arrive premier du classement, le second est chinois, devant Harvard (4e), Oxford (46e), la Nasa ou IBM Research (381e)(4).

→ Pour en revenir au contexte législatif, l’hôpital fonctionne aujourd’hui sur un mode polaire, avec des pôles clients(5) et des pôles prestataires de services. En fonction des objectifs fixés au préalable par le contrat interne délégué de pôle (ce dernier découlant du contrat externe d’objectifs et de moyens signé par le chef d’établissement avec le directeur de l’ARH), il y a un système d’intéressement/sanction ; et depuis la réforme de la nouvelle gouvernance Mattei, en 2005, le processus de décentralisation est prôné au profit du médecin responsable de pôle. Ce nouveau mode de gestion n’étant pas totalement déployé sur l’ensemble des établissements, on manque encore de recul pour affirmer que la sociologie de l’organisation hospitalière est réellement passée du “modèle bureaucratique” à celui dit “intégré” ou “transversal”.

Demain, c’est la grande mouvance, alors que l’édifice actuel n’est pas stabilisé. L’avènement de la loi HPST n’a pas pris en compte à ce jour les préconisations du rapport Marescaux(6) dédié aux CHU. En ce qui concerne les directeurs d’hôpital, l’ouverture de leur corps à la société civile est annoncée(7), et l’École nationale de santé publique (ENSP) s’est vue rénovée auparavant en École des hautes études en santé publique (EHESP). Le directoire(8) remplace le conseil exécutif actuel, de même le conseil de surveillance en place du conseil d’administration (CA). Plus généralement, on sent venir une évolution des statuts de l’Établissement public de santé (EPS) du moment (titreIV de la FPH)(9). En effet, en 1970, l’hôpital était un établissement public administratif (EPA), en 1991, il devient EPS : on évoquait pour demain l’Établissement public industriel et commercial (Épic)… Par extension, quid des statuts des personnels soignants à venir ? Nous en reparlerons.

En outre, il faut prendre en compte d’autres obligations que sont la représentation des usagers aujourd’hui au CA, demain au conseil de surveillance de l’ARS, la place des associations(10) et le développement durable (échéance européenne pour l’hôpital public en 2012).

Enfin, on ne perd pas de vue que, dans le contexte sociétal particulier en Occident, avec une culture “post-moderne”, on observe de la part du citoyen un niveau d’exigence en santé jamais atteint, et le paradoxe est total de vouloir vivre le plus vieux possible, en bonne santé, tout en restant jeune, et rêvant d’immortalité. Cela vérifie l’inadéquation de l’offre de santé à la demande, le constat d’une non-satiété du consommateur en santé. En d’autres termes, plus on offre un soin de qualité au malade, plus il augmente son degré d’exigence, corrélée à une élévation de l’espérance de vie, quoique(11). À cela, force est de constater la mutation comportementale déjà plus ancienne de la famille vis-à-vis de ses aînés, spécifiquement de la personne dépendante et/ou handicapée, avec des transferts de charges observés du domicile aux structures spécialisées.

L’accès au savoir est désormais surmultiplié avec l’essor d’Internet, le médecin est quelque peu désacralisé et la judiciarisation de la santé en découle pour grande partie, nous faisant évoluer de l’obligation de moyens à celle de résultats, tout en respectant le principe de précaution. D’où la naissance de la Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQPC), de la Commission de recours, de conciliation et d’indemnisation (CRCI) et de l’Organisme national d’indemnisation des accidents médicaux (Oniam) par le décret 2005-513, 2 mars 2005.

Pourquoi la loi HPST adoptée dans une procédure d’urgence (une seule lecture à l’Assemblée nationale et au Sénat), alors qu’à l’Inspection générale des affaires sociales (Igas) est missionnée pour un bilan de la mise en place inachevée (?) des pôles d’activité dans les grands EPS (décrets d’application à rédiger(12)) ? « Pour un meilleur maillage territorial… »(13).

L’ESPRIT DE LA LOI(14)

Sur un fond de débats issus de la commission Larcher (du nom de Gérard Larcher, président du Sénat), d’échanges avec les États généraux de l’organisation des soins (Égos) et les conclusions des rapports successifs Ritter (du nom de Philippe Ritter, président du CA de l’Agence nationale de l’appui à la performance, Anap) et Flajolet (du nom de André Flajolet, député du Pas-de-Calais, maire de Saint-Venant), on élabore un projet de nouvelle organisation sanitaire, et non de financement. Rappelons à ce propos que la dépense courante de santé (DCS) en France représente 11 % du PIB (produit intérieur brut, reflet de la richesse nationale, mais indicateur quantitatif, non qualitatif ; les économistes sont à la recherche d’un indicateur plus pertinent à l’heure actuelle), comparable à la Suisse (10,8 %) et à l’Allemagne (10,4 %) contre 16 % pour les États-Unis, avant la réforme du Président Obama. La loi est adoptée par l’Assemblée nationale le 23 juin 2009 et par le Sénat le lendemain. Elle s’inscrit dans la continuité des réformes en cours ou réalisées (nouvelle gouvernance, T2A, territoires de santé). Elle se fixe comme objectif de moderniser globalement le système de santé, en améliorant encore l’accès aux soins pour tous, en poursuivant le décloisonnement entre les secteurs de l’ambulatoire, l’hôpital et le médicosocial. Enfin, elle vise à upgrader la prise en charge des maladies chroniques, la santé des jeunes et la coordination de l’ensemble du système.

Une loi, quatre titres

TITRE I : L’HÔPITAL

Dorénavant, un seul statut pour l’hôpital public, centre hospitalier (CH régional ou universitaire), l’appellation hôpital local disparaît, les Établissements privés participant au service public, à but non lucratif (PSPH) obtiennent des labels d’Établissements de santé privés d’intérêt collectif (Espic), les CLCC (Centres de lutte contre le cancer) perdent leur caractère particulier pour intégrer le régime général, idem pour le Centre d’accueil et de soins hospitaliers (CASH), à vocation sanitaire, sociale et médicosociale, à l’origine créé pour répondre aux besoins de santé des démunis de Nanterre : quid du statut particulier de Paris, Lyon, Marseille ? L’esprit de la démarche est le renfort de la coopération entre la médecine de ville et l’hôpital, ce dernier doit « avoir un seul patron », selon les mots du Président de la République, et il crée les Communautés hospitalières de territoire (CHT).

TITRE II

Il traite d’une meilleure répartition des médecins sur le territoire, afin de lutter contre les déserts médicaux(15), d’améliorer l’accès aux soins de ville, de renforcer la permanence des soins avec des gardes de médecins efficientes (maison de gardes médicales, entre autres) pour désengorger les urgences hospitalières de ce qu’il ne devrait pas leur échoir, et de renforcer la coopération entre professionnels de santé (médecins/PNM(16)). En d’autres termes, une allocation des ressources plus juste afin de réaliser une offre de soins plus harmonieuse entre régions, en escomptant atténuer les disparités actuelles.

TITRE III

Il aborde plus largement la santé publique et la prévention renforcée contre l’alcool et le tabac (jeunes). Il prévoit de développer l’éducation thérapeutique du patient (ETP), d’améliorer les conditions de vie et la prise en charge des malades frappés par une affection chronique.

TITRE IV

Il traite de la création des 26 ARS(17) en place des ARH actuelles (décentralisation), pour un accès aux soins encore plus facilité au citoyen et une meilleure information de l’offre de santé. Il vise par ailleurs à débalkaniser les soins de ville et l’hôpital, à simplifier le parcours de santé du patient et à développer la qualité et la sécurité des soins.

En synthèse

TITRE I

→ Il y est question de moderniser à nouveau l’hôpital, en clarifiant sa gouvernance. Ainsi, à l’instar du privé, est créé le conseil de surveillance(18) en place du CA actuel, de même le directoire supplante le conseil exécutif du moment. Il était attendu un renforcement du pouvoir du chef d’établissement, on y reviendra. Le président de la Commission médicale d’établissement (CME) se voit “n° 2 de l’EPS”, en étant vice-président du directoire (3 vice-présidents en CHU : en sus le Doyen de la Faculté et le médecin désigné responsable de la recherche).

→ En ce qui concerne les instances réglementaires, elles sont réduites en nombre, avec le souhait du législateur de donner plus de liberté au décideur. Il reste néanmoins la CME, le Comité technique d’établissement (CTE), mais les prérogatives de ce dernier sont limitées. En effet, ses avis étaient auparavant requis sur les grandes questions d’organisation, de production et de finances de l’établissement considéré ; dorénavant, il sera simplement informé des stratégies impulsées. On retrouve aussi la Commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT), la CRUQPC, le Comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT), et une nouveauté, le collège cadres(19).

→ En termes d’organisation interne, seul le pôle est et reste la structure obligatoire ; l’entité de service perdure néanmoins. Le médecin responsable de pôle devient chef de pôle(20), enfin notons que le conseil de pôle, une des instances de régulation sociale, disparaît du texte.

→ En ce qui concerne la gestion des ressources humaines, un nouveau contrat(21) apparaît, celui de “clinicien hospitalier”(22), afin de favoriser la mobilité. Les CHT sont induites sur la base du volontariat(23) des établissements considérés sur un même territoire, afin de renforcer les coopérations. Qu’en est-il du PNM ? Cela est peu évoqué, nous y reviendrons. On peut imaginer aisément un processus accéléré de restructuration des hôpitaux, pour le moins. Par ailleurs, il n’y aura qu’un seul directeur à la tête de ces CHT, même si le conseil de surveillance, le directoire et la CME de l’hôpital “tête de pont” se voient grossir par l’ajout des représentants de chaque établissement partenaire. Les Groupement de coopération sanitaire (GCS) sont reconduits à l’identique pour les partenariats public/public et public/privé. Il faut distinguer ceux dits de “moyens” de ceux “d’activité”.

→ Enfin, pour le pilotage renforcé de la performance, on crée l’Anap, en remplacement des Groupements pour la modernisation du système d’information hospitalier (GMSIH), Mission nationale d’appui à l’investissement hospitalier (MAINH) et Mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers (MEAH).

TITRE II

→ L’amélioration de l’accès aux soins sera pilotée du national par la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS), maintenant Direction générale de l’offre de soins (DGOS) et la Direction de la sécurité sociale (DSS) pour déclinaison en région par l’ARS, cela à travers le Schéma régional d’organisation sanitaire (Sros), dans la recherche d’une adéquation de l’offre de soins à la demande du bassin de population. De même, on régulera la densité médicale et on encouragera la coopération pluridisciplinaire entre professionnels.

TITRE III

→ On a vu qu’il cible la prévention et la santé publique. Il sera piloté au niveau national par la Direction Générale de la Santé (DGS) et concentrera ses efforts sur les maladies chroniques, les cancers (alcool, tabac), l’environnement, les femmes, les populations vulnérables et l’obésité. L’éducation thérapeutique du patient est affichée politique nationale, 15 millions de patients souffrant d’une maladie chronique en France(24), relayée par les ARS, en lien avec les recommandations de la HAS.

TITRE IV

→ On traite ici de l’organisation territoriale de la santé : c’est le fer de lance de la réforme. Le directeur général de l’ARS est « le vrai patron »(25) de ce complexe projet. On peut dire par analogie de la charge que c’est un « préfet de santé ». Comme on l’a vu précédemment, 80 % des personnels des Drass et des Ddass intègrent cette nouvelle structure, en fait réellement sept organismes différents jusqu’alors que sont, en sus des deux précités, l’ARH actuelle, l’Union régionale des caisses d’assurance maladie (Urcam), le Groupement régional de santé publique (GRSP), la Mission régionale de santé (MRS) et la Caisse régionale d’assurance maladie (Cram) dans leur volet sanitaire. On tend ici à interfacer plus étroitement le sanitaire avec l’ambulatoire et le médicosocial pour une meilleure synergie.

→ Pour ce qui est de l’ARS elle-même, son organisation est la suivante : un directeur général nommé en Conseil des ministres, un conseil de surveillance(26), une conférence régionale de santé et de l’autonomie (extension au médicosocial), deux commissions de coordination des politiques de santé et une conférence de territoire dans chacun d’eux. Le pilotage des ARS est ministériel, par un comité national qui gère la coordination des différentes actions à mener par les ARS, en donnant des directives précises. Ce comité national garantit la cohérence des instructions données, il évalue les politiques menées, en sachant que le projet régional de santé doit associer la prévention, le Sros hospitalier et ambulatoire, ainsi que le médicosocial. L’accent est très fortement mis sur la performance du système d’information en créant le Groupement d’intérêt public (Gip), Agence des systèmes d’informations partagées (Asip) (ex-GIP-Dossier médical partagé et GIP Carte des professionnels de santé, Groupement pour la modernisation des systèmes d’information hospitaliers).

ANALYSE

La précédente réforme de la nouvelle gouvernance, avec la gestion par pôles de l’hôpital, n’apparaît pas complètement aboutie(27), en tout cas inégalement, de même pour l’application de la T2A, où la convergence des tarifs public/privé semble complexe à mettre en œuvre. Auparavant, lorsque l’hôpital était organisé en services, on l’accusait d’hospitalo-centrisme et d’être balkanisé dans son fonctionnement ; aujourd’hui, certains auteurs décrivent une “bunkerisation” des pôles… Le cadre de la loi HPST est posé, cependant il est axé sur des grands principes louables, certes, mais qui manquent d’explications concrètes. Il faut attendre pour cela l’écriture des décrets d’application promis initialement pour juin 2010 : 150 étaient annoncés, en fait près de 200 seront effectifs. À ce jour, 140 sont publiés, dont 8 ordonnances. Dès lors, des voix s’élèvent pour dire qu’on n’a pas encore digéré les réformes en cours qu’en voilà une nouvelle à assimiler, sans sensation de réel accompagnement pédagogique. On a ainsi, disent d’aucuns, le sentiment désagréable de vivre un mauvais remake que fut l’expérience du Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) et l’introduction du budget global à l’époque (expérimentation en 1983, application en 1984). Aussi, les médecins ont exprimé leur mécontentement(28), et continuent de le faire, tout comme les directeurs d’hôpital(29). Qu’en est-il du PNM et des autres agents non soignants ?

→ En fait, le débat interne hospitalier, quand il a eu lieu, semble n’être centré que sur le seul pouvoir des uns et des autres : une fois de plus, nous restons dans un modèle comportemental corporatiste qui peut sembler archaïque.

→ Par ailleurs, avec la T2A, il y a une forte croyance des hospitaliers en la privatisation de l’hôpital public(30), et cette idée apparaît renforcée par la naissance de la loi HPST. D’autres questions légitimes se posent. Quelles vont être les incidences du rapport Marescaux en ce qui concerne le CHU(31) Aussi, les CHT sont basés sur le volontariat des établissements de santé, avec une incitation financière(32), sinon cela sera fait sous la contrainte de l’ARS.

→ D’autre part, avec l’accélération des restructurations attendues, on peut s’interroger sur la qualité de médecine de proximité, quand on voit les petits hôpitaux disparaître(33), alors que les CHU ne réalisent que 5,5 % de leurs activités dédiées spécifiquement à leurs missions, sur l’ensemble de leur production(34). Un recentrage des tâches des uns et des autres apparaîtrait utile.

→ Enfin, quel impact sur le PNM, en termes de mobilité, d’employabilité ou de flexibilité éventuelles ? Et pour les autres agents non soignants que sont les personnels ouvriers, techniques ou administratifs ?

→ Dans cette mouvance où on tend à assimiler l’hôpital à l’entreprise en termes de performance, et avec ces pôles clients de pôles prestataires de services, quitte à aller au bout de cette logique, ne va-t-on conserver que le “cœur de métier” qui est le soin, et externaliser les autres prestations indirectes, à l’instar de l’entreprise qui confie à un opérateur privé sa gestion des ressources humaines par exemple ? Beaucoup d’interrogations perturbent les agents inquiets et mal informés des réformes en cours.

→ On relève aussi à la parution du texte de loi, et de son article 22 qui traite de l’éducation thérapeutique du patient, la déception de l’industrie pharmaceutique(35), alors qu’on a vu précédemment son impact dans la Recherche et Développement. Elle est néanmoins autorisée à la financer. Dans le même esprit, l’opposition manifeste et chronique qu’on prête à l’hôpital public et au privé à but lucratif apparaît dommageable : il faudrait certainement sortir de ce clivage peut-être un peu trop caricatural et jouer la carte de la complémentarité au service de la personne soignée. En effet, nous ne sommes pas sur les mêmes segments stratégiques, et les règles du jeu sont différentes. Par exemple, la possibilité pour le privé à but lucratif de sélectionner les patients à faible risque (gestion du risque sur le mode assurantiel), et à coût moindre (skimping : sélection des “bons patients”, stratégie d’écrémage) lui permettant ainsi de mieux rentabiliser son activité dans le cadre strict de la T2A. Sans parler de l’effet “DRG creep(36) permettant l’amélioration du codage pour un gain accru, ou du surcodage (pratiques déviantes). On peut se demander, pour cette dernière qui fonctionne sur un mécanisme prix/volume, quels effets pervers sur la qualité des soins peuvent être induits, sachant qu’ils ont déjà été décrits dans des publications, notamment australiennes et américaines, depuis un certain temps(37) ? Nous y reviendrons.

→ Plus généralement, il semble encore exister chez d’aucuns à l’hôpital public – et non pas des médecins qui y sont rompus de longue date – une réticence certaine à travailler avec l’industrie médicale et/ou pharmaceutique, ce qui apparaît plutôt passéiste. En effet, la réponse apportée à la personne soignée est plurielle, on a ainsi besoin de tous, du moment qu’on respecte la déontologie et l’éthique, en se préservant du conflit d’intérêt éventuel.

→ En ce qui concerne la lutte contre l’obésité, dont l’infantile notamment était une priorité pour la ministre(38), rien n’est encore réellement apparent et concret dans le texte de la loi HPST, ce qui peut inquiéter d’aucuns(39). Parallèlement, selon ces derniers, l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES) subit des pressions de l’industrie alimentaire au sujet de ses campagnes consacrées à la lutte contre l’obésité, et s’attend à de plus fortes encore. En effet, il est actuellement rattaché à la tutelle du ministère de la Santé, mais il est question qu’il passe sous celle du ministère de l’Alimentation, de l’Agriculture et de la Pêche, comme le prévoit le projet de loi de modernisation agricole. Aussi la crainte est que ce nouveau rattachement fasse que les communications à venir de l’INPES devront être validées par le Conseil national de l’alimentation, « donnant ainsi à l’industrie un fort droit de regard institutionnel sur les campagnes de prévention officielles »(40). Pour le moment, on disposait déjà de la publication des recommandations de la HAS sur la chirurgie de l’obésité(41), mais nous sommes ici sur le mode aval, pas en amont, sur l’éducation, ni la prévention, comme attendu. Or l’excès de poids serait la cause d’au moins 124 000 nouveaux cas de cancer en Europe chaque année(42), et de 100 000 aux États-Unis(43). Néanmoins, « la réforme de la formation des diététiciens doit être prioritaire »(44) selon la ministre de la Santé et des Sports.

→ En revanche, on ne retrouve rien dans le domaine de la santé au travail, ni sur celui de la santé scolaire, et sur les conséquences des pollutions environnementales.

→ L’article 7 traite du recrutement des directeurs d’hôpital (DH), puisque la nouveauté est l’ouverture à la société civile, c’est-à-dire à des non-fonctionnaires, pour 100 emplois fonctionnels annoncés (postes de décision, chefferies d’établissement), idem depuis pour les directeurs généraux d’ARS(45). Il y a 26 ARS à créer en place des ARH, ce qui totalise 9 000 personnes à regrouper, soit 7 000 des services déconcentrés de l’État et 2 000 issues des Drass et Ddass, ce qui n’est pas simple(46). Car au-delà du principe de restructuration, imposant, entre autres, des mobilités géographiques, les cultures et les statuts sont différents. Notons au passage que les directeurs des soins seront désormais gérés par le Centre national de gestion (CNG), à leur demande, comme les DH et les directeurs des établissements sanitaires, sociaux et médicosociaux (D3S). À l’énoncé de ces mesures concernant les DH, l’analyse des syndicats est contrastée.

→ Au regard de l’article8 de la loi HPST, on relève la possibilité en CHU d’activité de libéraux, sur le modèle des “cliniques ouvertes”, rémunérés sous forme d’honoraires, à l’acte ou au forfait.

→ Quant à la performance sur laquelle la loi HPST revient de nouveau très fortement, on peut s’interroger sur le fait que l’hôpital public était régulièrement montré du doigt, et qu’on affirmait qu’il se faisait largement “doubler” en termes de production par le secteur privé à but lucratif, notamment sur des pans entiers de chirurgie. La FHF(47) vient de publier que « les parts de marché de l’hospitalisation publique ont régulièrement augmenté depuis 2002 », ce qui démontre les capacités de ce segment stratégique à réagir.

→ Enfin, pour les CHT, le CHU devrait être “tête de pont”, et certaines voix se demandent si « les gros vont manger les petits », ce qui semble évident.

→ Pour conclure sur cette analyse rapide, le fait d’avoir voté la loi dans la procédure d’urgence, sous une pluie d’amendements de toutes parts, donne le sentiment d’un accouchement dystocique, “dans la douleur”, et se pose sur le fond la question de la démocratie sanitaire. Par ailleurs, le patient est-il vraiment au cœur du dispositif ? Le médiateur de la République a lui-même posé la question(48).

→ En dernier rebond, on voit bien qu’une grande place est donnée, dans le titreI qui traite de l’hôpital, aux médecins et aux directeurs d’hôpital, dont le pouvoir local (en interne) est effectivement renforcé pour ces derniers ; peu de choses en revanche pour le PNM, sauf à travers la direction des soins et la CSIRMT, sachant qu’il est néanmoins débattu actuellement l’hypothèse forte que la direction des soins perde l’autorité hiérarchique sur les PNM, au profit du chef médical de pôle. Cela questionne sur la représentation des soignants, alors qu’ils pèsent de 70 à 85 % de la production de soins, selon la structure considérée (Pédiatrie, Réanimation, et plus généralement toutes les activités normées). On regardera ce qu’est susceptible d’apporter l’Ordre infirmier quand il sera en état de fonctionner par ailleurs. Mais quel est l’engagement de ceux-ci (en ce qui concerne les IDE, un seul mouvement pour une reconnaissance sociale en 1988) ? Là est sans doute le problème posé par la mosaïque des professions soignantes en France, éclatées en de multiples associations, syndicats et autres ordres, alors que « l’union fait la force ».

LES PISTES

Contrairement au discours habituel qui tend à culpabiliser insidieusement les soignants mais aussi les patients, les directions et les médecins au quotidien, la santé coûte, certes, mais elle rapporte aussi. En effet, c’est une valeur ajoutée (VA) pour le pays, donc une richesse. On a vu qu’elle pèse 11 % du PIB, avec les limites décrites auparavant de cet indicateur brut, mais sa plus-value en termes d’emplois directs et indirects est de 12,5 %(49). La démonstration est simple.

→ On a évoqué précédemment l’industrie pharmaceutique et le gisement d’emplois qu’elle représente, à titre d’exemple. Plus généralement, la place de la santé dans l’économie française, en se fondant sur les comptes nationaux, question peu abordée jusqu’à présent, c’est le regroupement de la santé marchande et non marchande (hôpitaux, médecins libéraux, dentistes, auxiliaires médicaux, services de transport de malades, activités de collectes, laboratoires), l’industrie pharmaceutique ainsi que d’autres activités, notamment l’activité commerciale des pharmacies et des opticiens, l’activité de recherche des laboratoires pharmaceutiques et des établissements publics, la fabrication de matériels médico chirurgicaux et orthopédiques, l’activité des mutuelles et assurances relatives à la santé, l’activité d’enseignement dans les facultés, instituts et écoles de formation…

→ Il ressort que le secteur de la santé emploie directement 2,5 millions de personnes, soit 9,9 % de l’emploi en France, et représente 143 milliards d’euros de valeur ajoutée, soit 9,3 % de la valeur ajoutée nationale, selon une estimation sur l’année 2005(50). Le poids réel de la santé est augmenté de 3 points après la prise en compte des productions indirectes (115,9 milliards d’euros), c’est-à-dire l’activité générée par les besoins du secteur de la santé : achats de produits chimiques par l’industrie pharmaceutique, achats de services et de biens d’équipements par les entreprises de la branche santé (services de nettoyage et d’hygiène, publicité, personnels intérimaires, etc.).

→ Ainsi, le secteur de la santé emploi directement/indirectement 3,2 millions de salariés, soit 12,7 % de l’emploi total, a une production directe/indirecte de 329 milliards d’euros, soit 10,6 % de la production, et génère 192 milliards d’euros de VA, soit 12,5 % de la VA totale. Rappelons aussi que l’hôpital est le plus souvent l’employeur principal de la commune. Dans ce sens, il faut faire attention au fait que la seule approche comptable des dépenses de santé, notamment à l’heure actuelle avec la T2A, appauvrisse singulièrement un segment stratégique complexe et atypique, comme on a tenté de le démontrer ci-dessus. En l’occurrence, cet outil est bâti sur un mécanisme prix/volume comme déjà énoncé précédemment, sans considération directe d’indicateurs de qualité des soins ; aussi, contrairement à ce qu’on nous assène régulièrement, il n’est pas question de produire plus, mais de produire mieux. Car de toute façon, nous sommes dans une enveloppe d’allocations de ressources public/privé fermée, votée au Parlement, qui est le Projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS).

→ Par ailleurs, le ministère peut modifier les tarifs T2A en cours d’exercice à tout moment, ce qui interdit toute latitude de manœuvre. Cela sur le plan macro-économique. Pour illustrer le propos de façon micro-économique, dans un hôpital public, si un pôle clinique est en déficit sur l’exercice en cours, et sans augurer de la responsabilité des acteurs de pilotage dudit pôle – car il faut néanmoins continuer à traiter les patients qui y sont reçus – c’est bien la solidarité interpoles, sous l’égide du chef d’établissement, qui va faire en sorte de l’assister pour son redressement rapide, par des modes de régulation interne propres à sa direction du budget et des finances.

→ Aussi, on observe aujourd’hui, alors que les responsables médicaux, soignants et administratifs sont obnubilés – et pour cause, avec la pression qu’ils ont ! – par l’État prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) et l’équilibre des recettes et des dépenses, que la seule approche actuelle est souvent d’utiliser comme variable d’ajustement le PNM en supprimant des postes de soignants(51). C’est un grand danger pour la qualité des soins, et pour les équipes soignantes déjà très sollicitées, le plus souvent, au regard de leur charge de travail. Le risque principal, au-delà de dégrader les conditions de travail, est de faire fuir un personnel de soins qualifié et rare, comme on a pu l’évoquer précédemment, et de mettre en burn out ceux qui sont restés malgré tout(52), avec un retour en arrière aux soins en série, au détriment de la prise en charge globale du malade (14 besoins fondamentaux, Virginia Henderson, IDE américaine).

→ Aussi, il semble que la T2A devrait plutôt être utilisée comme un outil d’aide à la décision du manager – non pas comme le moteur financier principal – et en associant étroitement une démarche de qualité des soins. On peut penser raisonnablement que le mode de financement actuel par la T2A perdurera pour l’accompagnement des restructurations, afin d’évoluer à terme vers un modèle de type risk-sharing (c’est-à-dire la combinaison dans une proportion variable, d’une part d’un forfait, et d’autre part d’un remboursement du coût).?

→ Par ailleurs, la santé est un enjeu stratégique national : qu’en est-il de la concertation citoyenne ? Dans d’autres pays (votation en Suisse), lors de la préparation d’une loi de réforme majeure, on organise une consultation participative de la nation au préalable sur le projet de texte.

→ Aussi, les PNM doivent être acteurs du système à part entière (ils sont par ailleurs citoyens et contribuables), en s’emparant du contexte socio-économique du moment, comme les médecins, les directeurs d’hôpital et les associations d’usagers, sinon il ne sert à rien de protester a posteriori(53). C’est une question de responsabilité de tous les acteurs de l’organisation de santé, chaque maillon de la chaîne compte.

→ Dans ce sens, pour l’instant, la loi HPST donne peut-être le sentiment aux soignants bien à distance des hautes sphères décisionnelles, alors qu’ils sont les producteurs essentiels de soins du terrain, que « la montagne a accouché d’une souris ». Cela par manque d’informations, ou par préoccupation essentielle d’être en permanence “la tête dans le guidon”, au plus près de l’exercice clinique. C’est ici que le rôle du cadre de santé, entre autres, est essentiel, pour décoder le discours du politique et accompagner pédagogiquement les équipes dans l’évolution de la législation. Aussi il faut prêter attention au suivi des décrets d’application, là est l’enjeu : quel sera le positionnement du PNM ?

→ L’Ordre infirmier tout neuf va-t-il mettre de l’ordre dans cette cacophonie, et rassembler les troupes en position de se faire entendre par les autres acteurs de santé et les tutelles, à l’instar des sages-femmes, par exemple ?

D’autant plus que, pour le moment, la production des PNM est illisible dans la T2A : il n’apparaît essentiellement que l’acte médical, même si on nous assure que le tarif national fixé pour un Groupe homogène de séjour (GHS), avec son diagnostic principal et autres le cas échéant, est “TTC” (expression imagée : toutes taxes comprises), incluant des frais fixes de PNM, de structures, et autres consommations d’eau, électricité, etc. Cela paraît peu évident de l’admettre, du simple fait que tenter de comparer deux hôpitaux publics, pour aller au plus simple, qui n’ont pas du tout les mêmes configurations architecturales de parcours du patient, d’accessibilité dans la ville, ou depuis la ville, de plateaux techniques, de vétusté des locaux, de contrats avec les prestataires de services externes, etc., apparaît pour le moins peu pertinent.

→ Pour une meilleure valorisation des PNM, dans le sens légitime du terme d’acteur à part entière, il est fondamental d’investir dans la recherche en soins médico-économiques(54), pour démontrer sa VA. Là est une autre action primordiale du cadre de santé de promouvoir cette politique volontariste. Par cette démarche, on peut escompter préserver la philosophie de soins de prise en charge globale du patient, dans un sens précis de qualité des soins reconnaissable, mesurable et reconnue, en ce qui concerne les soins prescrits ou du rôle propre. Pratiquement, le but n’est pas de remettre en cause le système, quel qu’il soit, mais d’y apporter sa pierre, de l’enrichir, par exemple en faisant reconnaître officiellement la pertinence d’une consultation infirmière ou diététique dans les Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (Migac) de la T2A, ou encore l’apport singulier des infirmières sophrologues dans la lutte contre la douleur, non pour un aspect pécuniaire, mais pour la prise en compte de la nécessité d’allouer du personnel de soins qualifié à cet exercice, au lieu de “bricoler” en permanence avec l’existant, ce qui devient périlleux à l’usage.

→ Ce sera un grand pas en avant, mais là s’arrête l’évaluable, de façon comptable, et c’est ainsi que la démonstration de cette approche du visible, “la face apparente de l’iceberg”, qui n’est pas exhaustive par la seule mesure quelle qu’elle soit, est faite.

→ Dans cette prise en charge globale de la personne soignée, il y a tout le travail du soignant sur la relation singulière qu’il entretient avec la personne soignée, l’invisible(55), et qui aide, entre autres, à une meilleure compliance thérapeutique escomptée, donc à une Durée moyenne de séjour (DMS) plus courte le cas échéant, ou à la diminution des hospitalisations itératives concernant les patients atteints de maladies chroniques. Ce travail est précieux, par essence même inestimable, c’est tout le distinguo, et la complémentarité indispensable néanmoins, entre le care (s’occuper de, soigner) et le cure (guérir, traiter).

CONCLUSION

Notons le paradoxe sociétal réel du moment où, en France, on a vu que l’application de la T2A en premier lieu et, a fortiori, la naissance de la loi HPST inquiètent fortement les médecins et les soignants, les associations d’usagers et les malades, dans le sens d’un ressenti de menace de privatisation de l’hôpital public, entre autres ; alors qu’aux USA, le Président se bat face à une adversité très forte, y compris dans une partie de son propre camp démocrate(56), pour la création d’une Assurance maladie publique(57), bien que ce soit les Américains qui ont inventé le mode de financement T2A, et qu’à l’heure actuelle, le système est essentiellement privé, sur un mode assurantiel de gestion sélectif du risque, hormis les deux exceptions fédérales que figurent Medicare, pour les personnes âgées, et Medicaid pour les démunis.

Quoi qu’il advienne, rappelons-nous que l’essentiel est de prendre soin des malades qui nous sont confiés.

NOTES

(1) « HPST : le gouvernement dépose une quarantaine d’amendements sur le volet hôpital » (titre I), pour la discussion du texte au Sénat, Paris, APM du 13 mai 2009.

(2) « Midi-Pyrénées, région phare pour l’industrie pharmaceutique : mythe ou réalité ? », décideurs, Conseil régional Midi-Pyrénées, 14 octobre 2008.

(3) « La Cour des Comptes vient de dénoncer dans un rapport les dérives de la recherche privée… », Le Canard Enchaîné, p.1, le 18 novembre 2009.

(4) Institut SCImago Instituts Rankings (SIR), rapport n° 2009-003, source Scopus®.

(5) Bien que captifs, car ils n’ont pas le choix de leurs prestataires et ne peuvent rompre leur contrat, s’ils sont insatisfaits d’eux, d’où le caractère “abusif” du terme à l’hôpital au regard du marché libre et concurrentiel.

(6) Pr Jacques Marescaux, CHU de Strasbourg, rapport remis le 11 mai 2009 au Président de la République qui l’avait initialement commandé, 6 propositions, La Tribune, 8 mai 2009.

(7) Non fonctionnaires (médecins, autres acteurs issus du secteur privé), 100 postes fonctionnels, “Décrets d’application HPST : le SNCH, le CH-FO et la CGT protestent à leur tour”, Paris, APM du 14 septembre 2009.

(8) Ces termes de directoire et de conseil de surveillance sont issus du Code du commerce.

(9) TitreI : “chapeau” commun aux 3 fonctions publiques : droits et obligations des fonctionnaires, Titre II : Fonction Publique d’État, Titre III : Collectivités Territoriales, Titre IV : Fonction Publique Hospitalière.

(10) 14 000 associations dédiées à la santé en France, Annuaire des Associations de Santé (AAS). “PLFSS 2010 : les associations de patients indignées par les mesures évoquées”, Ciss, Fnath, et ADMD, Paris, APM du 7 septembre 2009. “Hausse éventuelle du forfait hospitalier en 2010 : protestations des représentants des cliniques (FHP), de la CFTC et d’Act-Up”, Paris, APM du 8 septembre 2009.

(11) Écologie défavorable, impact négatif sur la santé, inversion de la courbe à moyen terme. Par ailleurs, dans l’état actuel des connaissances, les limites physiologiques de l’homme sont inconnues.

(12) 150 annoncés, en fait, près de 200 à rédiger, incluant eux-mêmes de nombreux arrêtés. « Près de 140 ont été publiés, dont les 8 ordonnances », Mme Roselyne Bachelot-Narquin, APM, Paris, le 15 juin 2010.

(13) “HPST : le point de vue d’Annie Podeur”, directrice de la DHOS, www.crer-hopitaux.fr.

(14) Cf. guide pédagogique HPST, une loi à la croisée de nombreuses attentes, site Internet du ministère de la Santé et des Sports, septembre 2009.

(15) À titre d’exemple, 17 cantons sous-médicalisés en Midi-Pyrénées, source Conseil Régional.

(16) Personnel non médical. Cas particulier des sages-femmes qui souhaitent un statut de PH, « Renforcement du positionnement des sages-femmes au niveau des pôles hospitaliers », Roselyne Bachelot-Narquin, lors de la discussion du projet HPST, Paris, APM du 19 février 2009. Par ailleurs, pour les Padhue (diplômes hors CE), article10 HPST : « Les SF seront recrutées comme praticiens contractuels associés », Paris, APM du 20 février 2009.

(17) Dès le 1er trimestre 2010, « HPST : les 150 textes d’application publiés avant juin 2010, promet la Ministre de la santé », Paris, APM du 30 septembre 2009.

(18) 3 collèges : collectivités territoriales, médecins+syndicats représentatifs des personnels+1 représentant CSIRMT, personnalités qualifiées.

(19) Qui serait au sein du CTE. Rapport mission cadres, Chantal de Singly. Quelques grosses structures l’avaient déjà mis en place, mais pas dans ces dispositions, avec l’avènement de la nouvelle gouvernance Mattei.

(20) « HPST : les députés votent les fonctions du chef de pôle », Paris, APM du 19 février 2009.

(21) De droit public, pour médecins, pharmaciens et chirurgiens dentistes hospitaliers, rémunération pour partie (part variable en sus d’une part fixe) sur objectifs. Mesure “anti-mercenaire”.

(22) « Les cliniciens hospitaliers pourraient percevoir 10 000 euros net mensuels », Décision Santé, le 10 juin 2010.

(23) « La région Aquitaine prête, 42 projets de CHT ou GCS identifiés par les ARH », Paris, APM du 24 septembre 2009.

(24) « Loi HPST : vers une reconnaissance de l’acte d’éducation ? », Dominique Abeillé, Journées nationales paramédicales (JNP) LifeScan, 16 novembre 2009.

(25) « …face au directeur général de l’ARS aux pouvoirs étendus qui sera le “vrai chef des hôpitaux” », adoption en 1re lecture du projet de loi HPST à l’Assemblée nationale, Paris, APM du 18 mars 2009.

(26) Représentants de l’État, de l’Assurance maladie, des collectivités locales, des patients, des personnes âgées et des personnes handicapées.

(27) Pôles hospitaliers, Premiers bilans, Nathalie Vives-Rocamora, Gestions hospitalières, n° 487, juin/juillet 2009.

(28) « Nous en sommes revenus à un centralisme encore plus rigide qu’au dernier temps du budget global », Roland Rymer, président du Snam-HP. « Déceptions voire des désaccords et des interrogations des praticiens face à HPST », François Aubart, président CMH, congrès “Convergence santé hôpital”, Reims, 25 septembre 2009.

(29) « Application de la loi HPST : deux syndicats de directeurs d’hôpital appellent à un rassemblement le 12 novembre à Paris… faisant suite au lancement d’une pétition par cinq syndicats… qui aurait recueilli 1 700 signatures », Paris, APM du 30 octobre 2009.

(30) « Convergence public/privé : 60 professeurs de médecine interpellent Roselyne Bachelot sur la campagne de la FHP », Paris, APM du 14 octobre 2009.

(31) Un amendement prévoit de baptiser les pôles cliniques et médico-techniques “pôles hospitalo universitaires”. Une des mesures de la commission Marescaux est la labellisation d’instituts hospitalo-universitaires (IHU).

(32) « 10 millions d’euros réservés dans le FMESPP pour le financement des projets de préfiguration de CHT et de GCS », avec accompagnement de l’Anap, Paris, APM du 24 septembre 2009.

(33) « Projet sur la chirurgie : 182 établissements n’atteindraient pas le seuil de 1 500 séjours », (par an, ndr), Paris, APM du 23 octobre 2009.

(34) « Les activités spécifiques des CHU représentent en moyenne 5,5 % de l’ensemble de leur activité », source Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (Atih), Paris, APM du 18 septembre 2009.

(35) Titre III HPST : Principe d’interdiction de tout contact direct entre une firme pharmaceutique et une personne malade ou ses proches, quelle que soit l’action proposée ». À la suite, « l’industrie pharmaceutique souhaite un amendement du projet de loi HPST sur l’éducation thérapeutique et les actions d’accompagnement », Dominique Amory, président du LIR, et Christian Saout, président du Ciss, Paris, APM du 1er avril 2009.

(36) To creep : se faufiler. Fondements théoriques et références bibliographiques, Mission tarification à l’activité, ministère de la Santé et des Sports.

(37) « La T2A peut avoir des effets pervers sur la qualité des soins et la maîtrise des dépenses », Zeynep Or et Thomas Renaud, Irdes, Paris, 2 avril 2009, www.irdes.fr/EspaceRecherche/DocumentsTravail.html. « Le modèle de la T2A devient illisible, alerte le président de la Fehap », Antoine Dubout, Lille, APM du 10 avril 2009. « Convergence : des experts jugent plus pertinent d’étudier les écarts de coûts entre type d’établissement plutôt que d’opposer les hôpitaux et les cliniques », Irdes, Paris, APM du 20 mai 2009.

(38) Lobbying au Sénat de l’industrie agroalimentaire et de certains maires (coût du plateau repas dans des cantines d’écoles à 0,90 €, alors que la profession s’accorde pour un prix plancher à 1,50 €), Le Canard Enchaîné, p. 5, 9 septembre 2009.

(39) L’UFC-Que Choisir inquiète pour les campagnes de l’INPES de prévention de l’obésité, Paris, APM du 9 novembre 2009.

(40) UFC-Que Choisir, ibid.

(41) Paris, le 7 avril 2009, www.has-sante.fr.

(42) European Cancer Organisation (Ecco) et European Society for Medical Oncology (Esmo), Berlin, le 24 septembre 2009.

(43) USA : 100000 cancers par an dus au surpoids, Le Figaro, brève p. 16, le 9 novembre 2009.

(44) « …selon un rapport remis à Roselyne Bachelot », présidents Ambroise Martin et Arnaud Basdevant, Paris, 7e réunion du comité de pilotage du programme national nutrition santé (PNNS), APM du 10 avril 2009.

(45) À titre d’exemple, Xavier Chastel en Midi-Pyrénées, venant d’Eramet, groupe minier et métallurgique.

(46) ARS : la négociation des transferts de personnel tient plus de la “mise à la porte”, pour le SGPC (Syndicat général des praticiens-conseils), Paris, APM du 23 septembre 2009. Le transfert des praticiens-conseils aux ARS est digne de la mobilité forcée de France Télécom, selon les syndicats, Paris, APM du 7 octobre 2009.

(47) Fédération Hospitalière de France. « Les parts de marché de l’hospitalisation publique ont régulièrement augmenté depuis 2002, affirme la FHF », Paris, 4 septembre 2009. En exercice MCO 2008, dont Chirurgie : plus de la moitié du marché contre 45,9 % en 2002.

(48) Le Médiateur de la République va suivre la mise en place des ARS, Paris, APM du 18 mars 2009.

(49) « Le point de vue d’un économiste » : Pr Nicolas Tanti-Hardouin, économiste de la Santé, faculté de Médecine de Marseille, 7es Journées AFDS “Un patient, un établissement de santé, un territoire, penser, oser, créer”, Poitiers, le 7 octobre 2009.

(50) Comptes nationaux de la santé 2008, Drees, n° 137, sept. 2009, htpp://www.sante.gouv.fr/drees/nouvin.htm.

(51) L’AP-HP envisage de supprimer 1 150 postes en 2010, La Tribune, brève, p. 4, le 16 novembre 2009.

(52) « Le SNPHAR veut mettre en place un observatoire de la souffrance au travail à l’hôpital » (Syndicat national des praticiens hospitaliers anesthésistes-réanimateurs), Paris, APM du 3 novembre 2009.

(53) Un exemple, la rémunération proposée par le ministère pour la vaccination dans le cadre de la pandémie grippale A (H1N1) : médecin=3CS de l’heure, soit 66 €, IDE=6 AMI de l’heure, 9 après protestations, soit 28,35 €. On peut s’interroger par ailleurs sur la démarche qualité en tablant sur une rémunération horaire, alors que dans d’autres pays, comme l’Angleterre, la rémunération est à l’acte pour la même campagne. Un autre exemple, dans le cadre du cursus LMD, pour la reconnaissance universitaire des IDE, avec le transfert de certaines compétences médicales, le ministère a proposé 15 à 18 € bruts/mois d’augmentation à partir de 2012.

(54) Un PHRSI/PHRI est créé en 2010 par le ministère, doté d’1 million d’euros/an, pendant 3 ans.

(55) Le point de vue d’un sociologue, Philippe Chanial, sociologue, maître de conférence, université Paris IX-Dauphine, 7es Journées de l’AFDS : « Un patient, un établissement de santé, un territoire, penser, oser, créer », Poitiers, 7 octobre 2009.

(56) « Réforme du système de santé aux USA : la Chambre des représentants adopte le projet de loi démocrate », par 220 voix contre 215, avec le soutien d’un élu républicain mais avec l’opposition de 39 démocrates, Washington, APM du 9 novembre 2009.

(57) « Barack Obama monte au créneau pour défendre sa réforme contestée du système de santé américain », pour la création d’une assurance maladie publique, Washington, APM du 10 septembre 2009. Officiellement, 50 millions d’Américains n’ont pas d’assurance maladie, hors l’immigration clandestine.

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