Le sens du soin : approche des théories de soins infirmiers en Ifsi

S’intéresser aux théories de soins en formation initiale des infirmiers en fait partie et soulève chez les formateurs des questions d’orientation pédagogique. Nous proposons notre réflexion à partir d’une expérience en Ifsi avec des étudiants de première et de deuxième années avec qui nous travaillons régulièrement sur la démarche et le raisonnement clinique à partir de situations de soins vécues en stage.

L’INTÉRÊT DES THÉORIES DE SOINS INFIRMIERS DANS LA FORMATION

Construire son savoir

Pour transposer l’analyse d’une situation vécue à une situation plus complexe, le savoir biologique pour les infirmiers est précieux mais le développement des sciences humaines dans la formation infirmière permet d’analyser une situation de soins. Il n’est pas juste d’instaurer une coupure entre les sciences humaines et les sciences dures mais bien de développer la capacité de l’étudiant à faire des liens. Pour devenir compétent, l’étudiant développe une logique de pensée. Permettre à l’étudiant de s’approprier un socle de connaissances scientifiques est indispensable pour comprendre et donner du sens au soin dans le champ de la sociologie, de la psychologie, de la philosophie… Les théories en soins infirmiers sont à la fois des supports à la réflexion sur une prise en soin de la personne en interrelation avec la culture propre à chacun : soignant ou soigné.

Démarche de professionnalisation

Donner du sens au soin permet à l’étudiant de s’inscrire dans une démarche de professionnalisation en construisant son identité professionnelle et donc ses valeurs professionnelles :

→ en menant une réflexion sur le postulat qui dit que chaque individu est “unique” et qu’il n’est pas possible de soigner une partie sans tenir compte de l’ensemble ;

→ en interrogeant les situations vécues en stages pour les comprendre : formaliser son étonnement, se positionner pour une prise en soin singulière d’un individu par un individu soignant – lui aussi unique – dans le contexte socio-économique dans lequel soigné et soignant évoluent dans les années 2010. L’étudiant s’inscrit dans une démarche soignante dynamique, évolutive pour adapter le soin dans une logique d’efficience et de sécurité.

Démarche de recherche

Conduire l’étudiant à s’inscrire dans une démarche de recherche lorsqu’il discute la validité d’une théorie ou qu’il problématise sur le soin interroge sur la pertinence d’un modèle. Ainsi, l’étudiant prend conscience des différentes lectures possibles d’une situation de soin.

LA DÉMARCHE PÉDAGOGIQUE

Notre objectif pédagogique est d’axer la réflexion des étudiants autour de deux questions :

→ Qu’est ce que le soin ?

→ Infirmier, pouvons-nous éclairer notre réflexion soignante par une seule théorie ?

Les théories sont nombreuses. Le choix s’est donc porté sur l’école des besoins et l’école du prendre soin, les plus usitées dans notre culture infirmière française. Des lectures d’articles de presse sur les théories de soins sont proposées aux étudiants. Il s’agit de trois conférences données par Virginia Henderson et Hildegarde Peplau en France en 1984, par Walter Hesbeen dans un service d’oncologie, et deux articles, l’un sur les différentes théories de soins à partir de l’ouvrage de Suzanne Kérouac, l’autre de Walter Hesbeen livrant sa réflexion sur le caring et le prendre soin^(1,2). Pour tous les étudiants, il s’agit d’un premier exercice dans le genre. Ils disent ne pas lire spontanément les revues professionnelles, leurs recherches s’orientant plutôt vers le Net sur des textes courts.

Puis, en groupes restreints, ils mettent en commun leurs réflexions sur les théories de soins, travail alimenté par leurs propres expériences. Enfin, c’est l’heure de la discussion en promotion entière initiée par l’exposé du travail. Les étudiants sont intéressés et se questionnent. N’est-ce pas un objectif pour le formateur ?

RETOUR SUR CERTAINES THÉORIES DE SOINS INFIRMIERS

À partir des années 1950, les théoriciennes, essentiellement outre-Atlantique, témoignent de la richesse de la réflexion sur les modèles conceptuels des théories infirmières. Pour nourrir la réflexion autour du soin et de la philosophie du soin, il est indispensable pour le formateur de se pencher sur les différentes théories de soins pour animer les débats des étudiants et les conduire dans une démarche réflexive. Il est essentiel d’avoir eu une lecture critique des grandes théories pour mettre en lien la complexité de l’Homme avec la prise en charge infirmière⁽³⁾. Alors, le formateur pourra s’interroger sur le choix d’un modèle. Nous avons décidé de nous appuyer sur les différentes écoles présentées par Suzanne Kérouac et ses consœurs canadiennes dans La pensée infirmière ; conceptions et stratégies⁽⁴⁾. Cela nous a permis de structurer nos interventions lors des différents temps de ce travail.

L’école des besoins

Cette école a été influencée par Maslow, psychologue américain, connu pour une approche humaniste de la psychologie qui développe la hiérarchisation des besoins : un besoin supérieur ne peut apparaître que si les besoins d’un niveau inférieur sont comblés.

Pour Virginia Henderson, infirmière américaine, les soins infirmiers « permettent à l’infirmière d’effectuer ce dont cette personne a besoin dans des circonstances données, mais aussi ce que cette personne suggère et/ou exige »⁽⁵⁾. Pour aider l’infirmier à observer ce dont a besoin une personne pour passer une journée “ordinaire”, elle liste des indices à observer : quatorze besoins fondamentaux de l’homme. Dans les unités de soins, ils servent, encore aujourd’hui, de référence dans les grilles d’analyse proposées aux soignants qui en oublient les valeurs humanistes dont Henderson parlait : relation d’aide et d’empathie dans le soin.

Si la satisfaction de tous ces besoins permet à la personne d’être indépendante, un besoin non satisfait aura pour conséquence une dépendance vis-à-vis de la satisfaction de ce besoin. Le soignant assiste la personne dans ses auto-soins ou soins “de base” pour répondre à des besoins vitaux, pour pallier des déficits par altération de la Santé ou des déficits liés aux étapes de la vie. En quoi ces théories interrogent la complexité de l’Homme ? Il faut voir dans les enseignements actuels des théories de Henderson et de Maslow une réflexion sur la manière dont l’infirmier peut répondre aux besoins de la personne, concept qui interroge le contexte de la prise en charge.

L’école de l’interaction

Le soin est un processus interactif entre la personne qui a besoin d’aide et l’infirmier qui, pour y répondre, mobilise ses valeurs personnelles et professionnelles. Nous retiendrons le modèle d’Hildegarde Peplau⁽⁶⁾. Américaine, spécialisée en psychiatrie, elle a travaillé dans les années 1950 sur l’interrelation soigné/soignant. Le soigné est un individu qui construit ses objectifs en lien avec sa propre conception de sa santé. L’infirmier est un individu qui agit avec des objectifs professionnels. L’infirmier et la personne soignée sont des partenaires dans le soin pour répondre aux besoins de la personne.

L’école des effets souhaités

Les infirmiers visent à rétablir chez la personne soignée un équilibre biologique, psychologique et social. Dans les années 1970, sous l’impulsion de la théoricienne Callista Roy, on découvre un Homme s’adaptant en permanence à son environnement. Il apporte une réponse comportementale ou s’adapte à des stimuli externes ou internes d’ordre focal qui induisent une réponse soignante immédiate, d’ordre contextuel, résiduel ou consécutif à des croyances, à des expériences antérieures ou à des idées reçues. L’infirmier observe, évalue et met en place dans le soin une stratégie d’adaptation à la personne pour favoriser le changement de la personne.

L’école de la promotion de la santé

La prise en charge infirmière selon l’école de la promotion de la santé est étendue à la famille. Elle est influencée, entre autres, par une approche systémique du soin et par la théorie de l’apprentissage social de Bandura, psychologue canadien. Ce courant s’appuie sur le fait que chaque personne dans son comportement de santé est influencée par les interactions vécues au sein de sa propre famille, d’où la capacité de la personne à reproduire un modèle : personne, pair, valeurs… Les infirmiers sont acteurs dans la promotion de la santé. Cette approche globale de la santé et des traitements demande une analyse plus centrée sur la famille et l’environnement que sur l’individu lui-même.

L’école de l’être humain unitaire

La connaissance de la personne ne se conçoit que par rapport au tout, à l’ensemble dans lequel il s’inscrit. Cette prise en charge holistique a pour modèle celui de Martha Rogers qui décrit l’être humain comme un ensemble de champs d’énergie. La perturbation de l’un d’entre eux est intimement liée à la personne et peut alors entraîner des symptômes chez la personne.

L’école du prendre soin

Aujourd’hui, les théories en soins infirmiers ont évolué vers l’école du prendre soin. Nous nous référerons aux travaux de Jean Watson⁽⁷⁾, américaine, diplômée en soins infirmiers, doctorat en psychologie de l’éducation, professeur en soins infirmiers et directrice du Center for Human Caring à l’université des Sciences de la Santé à Denver ainsi qu’aux recherches de Walter Hesbeen^(1,2,9), infirmier et docteur en santé publique, contemporain. Il s’intéresse au sens du soin dans ses nombreux ouvrages, conférences et formations qu’il propose aux soignants.

LE CARING OU LE PRENDRE SOIN ?

De nombreux auteurs ont fait le choix conceptuel de séparer le care comme préoccupation infirmière relative aux malades, du cure comme préoccupation médicale relative à la maladie. Fin des années 1970, Jean Watson⁽⁷⁾ a développé un modèle théorique en soins infirmiers du caring : modèle humaniste et scientifique du prendre soin. Le terme de caring ne trouve pas d’équivalent dans la langue française : il est défini par Milton Mayeroff⁽⁸⁾, philosophe, comme un acte de la vie, un processus mis en place pour entrer en relation avec l’autre, pour l’aider et favoriser son développement.

Walter Hesbeen est une référence dans la réflexion soignante sur le prendre soin qu’il présente comme : « Un agir sensé, c’est-à-dire d’un agir pensé en situation pour s’avérer sensé, porteur de sens pour les personnes en présence. »⁽¹⁾

Caring

Le caring de Watson⁽⁷⁾ est un ensemble de facteurs, qu’elle nomme caratifs ; il favorise soit le rétablissement ou le maintien de la santé, soit une mort paisible.

Les facteurs caratifs agissent en interrelation pour améliorer l’état de santé et promouvoir des soins infirmiers holistiques :

→ développement d’un système de valeurs humanistes-altruistes ou engagement à recevoir en donnant où il ne faut pas voir pour l’infirmier une abnégation mais le développement du sens du Moi ;

→ prise en compte et le soutien du système de croyance et de l’espoir par l’infirmier pour accompagner la personne ;

→ culture d’une sensibilité de soi et des autres où l’infirmier développe sa propre personnalité et s’inscrit dans une relation empathique avec l’autre ;

→ développement d’une relation d’aide et de confiance où l’infirmier met en avant congruence et empathie ;

→ promotion et acceptation des sentiments positifs et négatifs des individus, pour ne pas induire stress, confusion, angoisse où l’infirmier s’inscrit dans une relation d’aide et se montre compréhensif, favorable à l’égard de l’expression de la personne ;

→ utilisation systématique de la méthode scientifique de résolution de problème dans le processus de prise de décision où l’infirmier s’intéresse à l’Homme et ne peut pas toujours valider scientifiquement les phénomènes observés qui ne sont pas toujours mesurables mais résultent, aussi, d’un ordre naturel ;

→ assistance dans la satisfaction des besoins humains influencés par les besoins culturels où l’infirmier hiérarchise les besoins de survie, fonctionnels, d’intégration, de recherche et de croissance ;

→ prise en compte de facteurs existentiels phénoménologiques, parfois imperceptibles, invisibles, qui donnent du sens à la condition humaine où l’infirmier peut transformer en force des expériences difficiles vécues.

Le caring, à travers ces facteurs, est un guide structurant de la relation entre l’infirmier et la personne soignée. En effet, ils font référence à la fois à des connaissances scientifiques évolutives et à une approche de la philosophie humaniste qui consacrent le principe d’autonomie de la personne, le maintien de la dimension sociale et des valeurs de l’individu. L’humain est celui qui importe.

Prendre soin

Hesbeen⁽⁹⁾ définit le prendre soin comme « porter une attention à une personne qui vit une situation qui lui est particulière, et ce, dans la perspective de lui venir en aide, de contribuer à son bien-être et à sa santé ». Aujourd’hui, la prise en charge de la personne prend du sens au sein de l’équipe interdisciplinaire mais aussi dans la mise en place de réseaux, sans oublier l’implication de l’entourage de la personne. C’est ce que Hesbeen qualifie de logique soignante. Au quotidien, le soin est à repenser pour chaque individu car il est unique et singulier. L’attention portée à la personne se fait en mobilisant des compétences professionnelles : connaître pour comprendre, analyser et transférer. Le soin ne peut pas se limiter aux gestes techniques. Les soins s’inscrivent dans une perspective soignante et témoignent du soin à la personne. Dissocier l’un de l’autre risquerait d’intellectualiser la pratique soignante sans tenir compte de la réalité du malade et de ses proches.

Hesbeen pose le prendre soin comme une valeur et non comme un fait scientifique. Il déplore les dérives d’une performance technico-scientifique qui laissent trop souvent la personne dans le désarroi. S’appuyant sur le postulat que la valeur est accessible à tous, il affirme que le concept du prendre soin est motivant et accessible à ceux qui veulent le promouvoir dans sa dimension humaine. Hesbeen situe la logique du prendre soin comme une logique soignante sans laquelle l’avenir de la profession ne peut être envisagé : « Il ne s’agit pas de profiter de la scission réelle entre le curing et le caring pour s’approprier de l’exclusivité de ce dernier, mais bien d’œuvrer pour restituer le curing dans le caring, ou d’œuvrer pour que la maladie ne soit plus détachée, isolée du malade. »⁽⁹⁾ L’homme est un tout.

FAIRE DES CHOIX ENTRE LES THÉORIES DE SOINS ?

Selon Hesbeen, les infirmiers ont plus besoin de références que de modèles ou théories enfermant la pratique professionnelle dans une forme de pensée unique car aucune théorie ne peut tenir compte de la singularité de l’Homme.

Ce raisonnement questionne sur l’enseignement d’une théorie unique dans les instituts de formation ainsi que sur la cohérence de la formation et de l’action sur le terrain. Le caring et le prendre soin ont des axes de réflexion communs autour de la prise en charge – ou en soin – globale et singulière d’un individu. L’un et l’autre offrent aux étudiants la richesse de pouvoir alimenter leurs réflexions, de les aider à la construction identitaire d’un professionnel soignant en devenir. La théorie de soin doit initier une réflexion soignante mais non être un carcan où l’infirmier se sentirait enfermé. Hesbeen pose un regard critique sur certaines théories anglo-saxonnes où, schématiquement, le médecin est auprès du patient pour s’occuper de la maladie et l’infirmier est présent pour s’occuper du malade. Ces théories excluent souvent les autres acteurs du soin. Mais nous voyons que les théories évoluent autour d’une prise en charge holistique, se complètent et viennent enrichir notre réflexion infirmière autour du soin. Ces différentes théories permettent à l’étudiant d’identifier des concepts, de développer une conception des soins infirmiers pour orienter la formation, la recherche, la gestion du soin dans notre système de santé. Pouvons-nous, dans un processus d’apprentissage, faire des choix théoriques ?

PRENDRE SOIN ET DÉMARCHE CLINIQUE : RÉALITE DE TERRAIN

Hesbeen définit la démarche de soin comme « celle qui porte vers l’autre pour aller à sa rencontre sur le chemin qui est le sien »⁽⁹⁾. L’infirmier tisse des liens de confiance avec la personne : chaleur, écoute, disponibilité, simplicité, humilité, authenticité, humour, compassion. Les compétences professionnelles de l’infirmier, techniques ou scientifiques, sont nécessaires. Le professionnalisme de l’infirmier repose sur ses compétences à mobiliser ses connaissances pour établir des liens entre les différents éléments et agir de façon judicieuse et éclairée dans une situation contextualisée. Cette capacité d’inférence se développe au cours de l’apprentissage : réfléchir sur les théories de soins en est une étape.

Pour conclure, si prendre soin c’est mettre en place une démarche soignante qui repose sur une rencontre et un accompagnement de la personne, analyser avec les étudiants des situations où les infirmiers nous apparaissent centrés sur une succession de tâches est et restera un exercice difficile mais riche pour permettre à chacun de se construire une identité professionnelle. Formateurs, nous ne pouvons pas voir dans la fonction infirmière juste l’exécution plus ou moins spécialisée d’une tâche. Certes, la politique de santé oriente le soin : T2A, évaluation de la tâche plus que du soin, problème de démographie infirmière, glissement de tâches… Mais, professionnels du soin, formateurs, notre rôle est bien de conduire l’étudiant vers un idéal du soin. Nous répondons à notre projet de formateur en travaillant avec lui sur différentes théories du soin. À lui de construire et de développer sa pensée critique. À nous de lui apporter un socle de connaissances et de l’accompagner selon son parcours dans l’analyse des situations pour lui permettre, demain, de s’adapter et de prendre du plaisir dans sa fonction soignante. Permettre à l’étudiant d’avoir une approche des différentes théories de soins infirmiers, c’est travailler sur une rencontre : celle d’un être humain singulier avec ses propres besoins avec un autre être humain lui aussi unique et professionnel de santé.