L’hyperactivité chez l’enfant

Appelée autrefois hyperkinésie, instabilité psychomotrice, ou dysfonctionnement cérébral mineur, l’hyperactivité de l’enfant est actuellement décrite sous l’appellation du “trouble de l’attention/ hyperactivité” (TDAH) en référence au DSMIV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4^e version) de l’Association américaine de psychiatrie. De son côté, la CIM10 (Classification internationale des maladies, 10^e édition), dont l’Organisation mondiale de la santé est dépositaire, décrit pratiquement les mêmes symptômes sous la rubrique du “trouble hyperkinétique”.

MALADIE OU SYMPTÔME ?

Définition

L’enfant dit hyperactif souffre de difficultés précoces et durables dans trois domaines : l’inattention, l’hyperactivité (activité motrice augmentée et désordonnée) et l’impulsivité. Ces troubles doivent être en décalage net par rapport à l’âge et au niveau de développement de l’enfant, et se retrouver dans toutes les situations rencontrées par l’enfant (domicile, école ou autres situations sociales).

Un contexte passionné

Depuis les premières descriptions du trouble au début du XX^e siècle, le concept d’hyperactivité infantile suscite des oppositions acharnées parmi les professionnels de l’enfance. Une conception francophone, psychanalytique, considère l’hyperactivité comme un symptôme associé à un trouble de la personnalité. À l’opposé, une conception anglo-saxonne a toujours considéré l’existence d’une origine organique, faisant du trouble de l’attention/hyperactivité une maladie à part entière. Les modalités de prise en charge seraient tout aussi opposées. De manière très simplifiée, il y aurait, d’un côté, une prise en charge psychothérapeutique et, d’un autre côté, la prescription d’un traitement médicamenteux.

L’hypothèse neurobiologique

Le TDAH, caractérisé par l’impulsivité, serait lié à un défaut de contrôle inhibiteur dû à un dysfonctionnement des systèmes noradrénergiques et dopaminergiques. Le système noradrénergique serait impliqué dans le traitement et la hiérarchisation des informations perçues, dans les processus d’inhibition de réponse à des stimuli perturbateurs, et de filtrage des stimuli sans rapport avec la tâche en cours. Le système dopaminergique agirait dans la régulation des réponses motrices et comportementales. Par une interprétation empirique, l’efficacité des psychostimulants, inhibiteurs de la recapture de la dopamine et de la noradrénaline, suggère une implication de ces systèmes dans le TDAH.

Sortir des modèles passionnés

Certains professionnels proposent de considérer l’hyperactivité et les troubles de l’attention comme des symptômes liés à une organisation psychique de l’enfant, tout en reconnaissant l’attention comme une fonction cognitive reposant sur des mécanismes neurobiologiques. Concernant le traitement de l’hyperactivité, cette position se situe hors des options antagonistes quant à l’utilisation d’un médicament psychostimulant. D’un côté, une prescription médicamenteuse exclusive qui ferait l’impasse sur une exploration de la vie psychique de l’enfant. De l’autre, le rejet total d’un médicament, au profit d’une prise en charge exclusivement psychothérapeutique, qui priverait l’enfant d’un traitement dont l’efficacité a été démontrée. Une double approche psychodynamique et neuropsychologique est alors maintenue avant de faire le choix d’un traitement.

POSER LE DIAGNOSTIC

Observation clinique de l’hyperactivité

Dépistage du trouble

Pour les formes les plus bruyantes où l’hyperactivité domine, les enfants sont souvent repérés plus jeunes, au moment de la socialisation, à l’entrée ou au cours de la maternelle. Lorsque le déficit de l’attention domine, le dépistage se fait moins facilement et souvent plus tardivement à l’école primaire. Les difficultés de l’enfant sont remarquées par les médecins scolaires, psychologues, orthophonistes ou les enseignants eux-mêmes. Les médecins traitants peuvent être sollicités par les parents qui s’adressent parfois directement à des structures spécialisées lorsqu’ils sont informés.

L’examen clinique

Le premier temps d’évaluation repose sur l’examen clinique de l’enfant et l’entretien avec les parents. Le contact avec les personnes qui ont en charge l’enfant permet d’évaluer le trouble dans différentes situations (maison, école, activités), son intensité et ses répercussions sur la vie de l’enfant. Des tests neuropsychologiques peuvent aider à évaluer l’attention, l’impulsivité et les capacités de concentration. Un bilan orthophonique peut repérer un trouble spécifique de l’apprentissage associé (dyslexie, dysorthographie, dyscalculie…). Enfin, des échelles d’évaluation (cf. encadré ci-dessous) sont utilisées.

Les critères des classifications internationales

Les signes cliniques sont regroupés dans trois domaines, l’inattention, l’hyperactivité et l’impulsivité pour la CIM10, ou dans deux domaines, l’inattention et l’hyperactivité-impulsivité pour le DSMIV. Dans chaque domaine, un nombre de symptômes (6, 3 ou 1) parmi ceux énumérés doit avoir persisté pendant au moins six mois, à un degré inadapté et ne correspondant pas au niveau de développement de l’enfant.

L’inattention

L’enfant ne parvient souvent pas à prêter attention aux détails (ou fait des fautes d’inattention), soutenir son attention dans des tâches ou des activités de jeux, écouter ce qu’on lui dit, se conformer aux directives, finir ses devoirs ou obligations, organiser des tâches ou des activités. L’enfant évite souvent ou fait à contre-cœur les tâches nécessitant un effort mental soutenu, perd souvent des objets nécessaires à son travail. Il est facilement distrait par des stimuli externes et fait des oublis fréquents au cours des activités quotidiennes.

L’hyperactivité

L’enfant se lève en classe ou dans d’autres situations où il devrait rester assis, il s’agite ou se tortille sur sa chaise. Il court ou grimpe dans des situations inappropriées, ou fait preuve d’une activité motrice excessive, non influencée par le contexte social ou les consignes. Il est exagérément bruyant dans les jeux, il a du mal à participer en silence à des activités de loisirs.

L’impulsivité

L’enfant se précipite souvent pour répondre sans attendre la fin de la question, il ne parvient pas à attendre son tour dans les jeux ou les situations de groupe. Il interrompt souvent les autres et impose sa présence dans les conversations ou les jeux des autres. Il parle trop sans tenir compte des conventions sociales.

Autres critères restrictifs

Les premiers symptômes doivent être présents avant l’âge de 7ans. Les critères doivent être remplis dans au moins deux situations (par exemple à la maison et à l’école). Les symptômes doivent occasionner une souffrance ou une altération significative du fonctionnement social ou scolaire. Ils ne se produisent pas exclusivement au cours d’un trouble envahissant du développement, une schizophrénie ou une autre psychose. Les symptômes ne peuvent être mieux expliqués par un autre trouble mental (trouble thymique, anxieux, dissociatif ou un trouble de la personnalité).

Les diagnostics différentiels

L’évaluation clinique permet d’identifier des manifestations d’agitation passagères en réaction à des événements stressants pour l’enfant (déménagement, arrivée d’un nouvel enfant…). Par ailleurs, certains médicaments (corticoïdes, antihistaminiques, anti-asthmatiques…) peuvent modifier le comportement de l’enfant dans le sens d’une hyperactivité. L’instabilité de l’enfant peut aussi être le symptôme d’une pathologie sous-jacente. D’un point de vue psychiatrique, il s’agit de repérer un trouble psychotique, un retard mental, un accès maniaque, une dépression, un trouble anxieux. Sur le plan organique, l’instabilité peut être liée à une épilepsie, une hyperthyroïdie ou une atteinte neurologique accompagnée d’une déficience intellectuelle. Enfin, certains troubles peuvent résulter d’interactions précoces violentes, incohérentes ou carencées entre l’enfant et son environnement.

LE TRAITEMENT DE L’HYPERACTIVITÉ

Traitement médicamenteux

Le méthylphénidate

→ Le médicament de référence

C’est le seul médicament ayant une autorisation de mise sur le marché (depuis 1995) dans l’indication du TDAH chez l’enfant de plus de 6ans. Quatre spécialités sont autorisées : Ritaline et Concerta (les plus utilisées), Quasym, Méthylphénidate Rubio. Le méthylphénidate est un psychostimulant dérivé de l’amphétamine soumis aux règles de prescription et de délivrance des stupéfiants (cf. encadré page suivante). La population traitée par année en France est estimée à environ 18 000 patients (Recommandations Afssaps-EMA 23/01/2009).

→ Traitement de seconde intention

La prescription du méthylphénidate s’adresse aux enfants pour lesquels les seules mesures psychologiques, éducatives et familiales s’avèrent insuffisantes. La chronicité et la sévérité des symptômes doivent justifier le traitement médicamenteux (cf. encadré ci-contre).

→ Forme à libération immédiate ou prolongée

Les formes à libération immédiate ont un délai d’action entre 20 et 60 minutes et une durée d’action de 3 à 6 heures. Les prises sont habituellement biquotidiennes, au petit déjeuner et au déjeuner. Les formes à libération prolongée sont actives durant 8 à 12 heures. Avec une seule prise quotidienne le matin, elles permettent d’éviter les difficultés liées à la prise à l’heure du déjeuner à l’école et peuvent améliorer l’observance.

→ Posologie

La posologie est adaptée en fonction des besoins et de la réponse clinique de l’enfant. L’efficacité du méthylphénidate est prouvée à partir de 0,3 mg/kg/j. Le traitement est initié avec la posologie journalière la plus faible et sera augmentée graduellement jusqu’à atteindre une posologie optimale, sans dépasser une dose maximale de 60 mg/jour. Si, après avoir ajusté la dose durant un mois, aucune amélioration n’est observée, le traitement est interrompu.

→ Suivi du traitement

En général, le traitement est instauré en ambulatoire par un médecin spécialiste hospitalier jusqu’à équilibration du traitement. Le suivi est fait par le médecin généraliste ou le psychiatre traitant qui peut renouveler les ordonnances. L’augmentation progressive de la posologie permet de limiter les risques de survenue d’effets indésirables.

→ Interruption de traitement

Il est recommandé d’interrompre le traitement au moins une fois par an. La recommandation d’arrêter systématiquement le traitement pendant les week-ends et les périodes de vacances est remise en question et doit tenir compte de la qualité des relations intrafamiliales.

→ Effets indésirables

Les effets indésirables les plus fréquents sont la nervosité et l’insomnie en début de traitement. Pour les contrôler, il suffit en général de réduire la dose et de ne pas administrer les comprimés l’après-midi ou le soir. Une diminution de l’appétit, passagère dans la plupart des cas, est fréquemment observée. Elle est souvent compensée par des conseils diététiques simples. Des douleurs abdominales, nausées et vomissements sont fréquents en début de traitement. Ils sont soulagés par la prise de nourriture concomitante à l’administration du médicament. Des réactions allergiques (prurit, urticaire, éruptions cutanées…) imposent une suspension du traitement et une consultation médicale. Au niveau cardiovasculaire, des augmentations de la tension artérielle et du pouls sont possibles. Enfin, l’apparition de tics invalidants est une cause d’arrêt du traitement.

→ Contre-indications

Le méthylphénidate est un médicament qui abaisse le seuil épileptogène et son utilisation doit être particulièrement surveillée chez les enfants ayant des antécédents personnels ou familiaux de crises convulsives ou d’épilepsie. Les manifestations d’angoisse, les états dépressifs, les psychoses ou les comportements ou idées suicidaires peuvent contre-indiquer l’utilisation du méthylphénidate. De même, les antécédents personnels ou familiaux de tics moteurs, et le syndrome de Gilles de la Tourette. Au niveau organique, l’hyperthyroïdie, l’arythmie cardiaque, les affections cardiovasculaires sévères, l’hypertension artérielle sévère ou non contrôlée, l’angor sévère et le glaucome sont des contre-indications.

→ Efficacité

Le traitement est efficace dans environ 75 % des cas. Pour les 25 % restants, les symptômes ne sont pas améliorés et même augmentés. Quand le traitement est efficace, son action se manifeste en moins d’une semaine, parfois dès le premier jour. Il faut attendre quelques semaines de traitement à doses optimales pour déclarer le médicament efficace.

Les autres médicaments

Certains médicaments peuvent être utilisés seuls ou en association au méthylphénidate dans le traitement des troubles associés au TDAH.

→ Les antidépresseurs

Ils peuvent être prescrits en raison d’une inefficacité des psychostimulants, de leurs contre-indications ou de leurs effets indésirables. Ils sont aussi envisagés dans le cas d’un trouble anxio-dépressif sévère qui n’a pas répondu à une psychothérapie seule.

→ Les antipsychotiques

Ils peuvent être prescrits à de faibles doses, en raison de leur activité sédative, pour des troubles associés au TDAH (trouble des conduites, impulsivité non contrôlée par le méthylphénidate).

→ Autres

La clonidine (Catapressan), antihypertenseur d’action centrale, est surtout active sur les symptômes comportementaux de l’hyperactivité. La carbamazépine (Tégrétol) est proposée comme une alternative dans les cas particulièrement résistants ou lorsqu’il existe une lésion cérébrale.

Les traitements non médicamenteux

Cette prise en charge sera effectuée par le service spécialisé, un service de pédopsychiatrie de secteur, un pédopsychiatre en cabinet de ville, ou des professionnels paramédicaux selon les besoins de l’enfant.

Les psychothérapies individuelles

Elles peuvent concerner certains enfants qui, malgré leur agitation, parviennent à écouter leur interlocuteur et ne redoute pas les situations duelles. Cette agitation rend difficile la réalisation d’une psychothérapie “classique”, et nécessite fréquemment des aménagements particuliers qui permettent à l’enfant de soutenir son attention.

Les psychothérapies cognitivocomportementales

Elles sont fondées sur l’apprentissage social. Ce sont les thérapies les plus utilisées et les plus étudiées dans l’hyperactivité de l’enfant. Elles ont pour objectif d’apprendre aux patients à observer et à comprendre l’organisation de leurs propres réactions inadaptées, afin de leur permettre d’assimiler de nouvelles réactions moins invalidantes. Elles visent particulièrement les difficultés de l’enfant hyperactif à suivre les règles de la vie familiale, scolaire et sociale.

Les thérapies psychomotrices

Dans un but plus relationnel qu’éducatif, les soins psychomoteurs visent à permettre au patient de restaurer ses capacités de participation et d’adaptation aux activités de son environnement. Des rééducations ciblées en fonction des troubles de l’enfant peuvent être mises en place par des orthophonistes ou des neuropsychologues.

Les thérapies familiales

Elles n’ont pas montré d’efficacité dans ce type de trouble. En revanche, un travail de guidance familiale par des consultations régulières avec l’enfant et sa famille s’avère important. Dans les groupes de “psycho-éducation” pour les parents, des solutions éducatives sont proposées pour les aider à gérer les problèmes induits par l’hyperactivité. Les parents doivent repérer ce qui relève du trouble et ce qui est indépendant.

Avec l’aimable relecture du docteur Anne Gaïffas, chef de clinique-assistant du pôle universitaire de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent du P^r Bouvard à l’hôpital Charles-Perrens (Bordeaux).