Accepter l’erreur et lui dire stop

« Merci à l’infirmière qui a fait une erreur et qui dit : “Je me suis trompée.” Lorsque cela se produit, la réponse ne doit pas être de l’envoyer dans le bureau du directeur… » En quelques mots, Gwenaël Rolland-Jacob, chef du service d’hygiène hospitalière et épidémiologique au centre hospitalier de Cornouailles, résume l’impératif d’une gestion décomplexée et rationnelle de l’erreur à l’hôpital, à l’occasion des rencontres de la Haute Autorité de santé (HAS), les 2 et 3 décembre derniers.

Les initiatives et dispositifs d’amélioration de la sécurité, il est vrai, se multiplient : l’European Vision Network for Patient Safety (EUNaPaS), lancé en 2008 dans les vingt-sept pays de l’Union européenne pour promouvoir la sécurité du patient, les High 5s, initiés en 2006 par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) pour prévenir cinq grands problèmes de sécurité, et partiellement mis en œuvre en France (1), l’analyse des événements indésirables graves (EIG) et, depuis 2009, la check-list de la HAS (2) destinée à réduire la morbi-mortalité en péri-opératoire. « Avant l’application de cette check-list, on était dans un train-train, tout semblait correct au niveau des infirmières et des services. Quand on l’a mise en place, on s’est rendu compte qu’on avait de gros progrès à faire », remarque Véronique d’Herouville, Ibode au groupe hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon. L’objectif, notent les participants, est que la check-list change réellement les comportements, et qu’une infirmière soit en mesure de dire “stop” à un chirurgien lorsqu’une erreur est en train d’être commise. Aux États-Unis, c’est parfois le patient qui est responsable de cette check-list, note Véronique d’Herouville.