L’expérience d’un groupe d’analyse de pratiques

Établissement de santé mentale, le centre psychothérapique de Nancy-Laxou emploie 1 430 agents, dont 965 membres du personnel soignant et 95 médecins, 370 agents administratifs et logistiques. Cet établissement dispose de 357 lits comprenant :

→ 3 pôles de psychiatrie générale qui regroupent 5 secteurs, un département des urgences psychiatriques, une clinique intersectorielle, une fédération pour patients psychotiques déficitaires et une unité de géronto-psychiatrie ;

→ 1 pôle regroupant 3 secteurs de psychiatrie infanto-juvénile ;

→ 1 pôle support médico-technique incluant une pharmacie, une unité de médecine polyvalente et de spécialité et le département d’information médicale ;

→ 1 maison d’accueil spécialisée ;

→ 1 centre de ressources autisme ;

→ 2 instituts de formation (Ifsi et IFCS).

Les équipes soignantes bénéficient depuis longtemps de supervision, favorisant la réflexion et le recul nécessaires à la prise en charge des patients. Par extension, et après des formations destinées aux cadres de l’établissement, il semble intéressant de mettre en place des groupes d’analyse de pratiques pour les cadres afin d’optimiser les pratiques d’encadrement et de décloisonner les professionnels des services.

La direction des soins a favorisé cette démarche, dans un contexte de mutation hospitalière réclamant adaptation et réactivité de la part des cadres.

LE CONTEXTE DE LA DEMANDE

En 2005, certains cadres de santé du centre psychothérapique de Nancy, d’âge et d’ancienneté variés, formés pour la plupart au management par l’Institut de formation des cadres de santé (IFCS), demandent à pouvoir bénéficier d’une action de formation continue adaptée au contexte hospitalier du moment et à leurs nouveaux besoins.

En effet, les outils appréhendés au cours de leurs formations initiales et continues restaient pour certains difficiles à transposer au quotidien. Même si ces professionnels travaillaient dans une même institution, la réalité de leur expérience était perçue très différemment d’un individu à l’autre. La définition réglementaire du rôle et des missions des cadres de santé étant définie de façon peu précise, elle laissait toute latitude à chaque professionnel pour construire sa fonction comme il le souhaitait, renforçant ainsi une perception très personnelle du métier.

Le contexte hospitalier de l’époque, en pleine mutation, demandait une forte adaptabilité des cadres et des équipes soignantes. À ce titre, des interrogations émergeaient sur la montée en charge des fonctions transversales des cadres et les impératifs de gestion auxquels ils étaient confrontés.

Ce constat a donc amené les cadres à s’interroger sur leurs pratiques managériales et à souhaiter partager leur expérience au quotidien avec leurs pairs.

La direction des soins, consciente des enjeux importants pour l’établissement, a conforté cette demande et l’a traduite en objectifs de formation continue pour les cadres de santé :

→ développer l’apprentissage de techniques managériales ;

→ acquérir des outils d’analyse des pratiques managériales ;

→ maîtriser la réglementation dans le cadre de l’évolution hospitalière ;

→ acquérir les outils de gestion nécessaires à l’exercice de la fonction.

MISE EN PLACE D’UNE FORMATION

Un cahier des charges de formation est élaboré conjointement par des cadres intéressés et le service de formation à partir des besoins recensés (cf. tableau 1 ci-dessous).

La méthode pédagogique choisie est l’analyse de pratiques et le choix du formateur se fait de façon collégiale par les cadres participants.

Un groupe de treize cadres de santé volontaires, expérimentés, issus de types de services de soins différents (psychiatrie adultes, pédopsychiatrie, unités intersectorielles, fonctions transversales) est donc constitué.

Une formation “analyse des pratiques managériales” de cinq jours est alors mise en place en 2006.

Le processus pédagogique proposé par le ­formateur est basé sur la co-responsabilité et la réactivité.

Des éléments théoriques ont étayé cette ­formation et quatre grandes thématiques ont émergé (cf. tableau 2 page ci-contre). Cela a notamment permis d’appréhender les outils de l’analyse transactionnelle et de la communication non violente.

L’ÉMERGENCE D’UN BESOIN DE SUPERVISION

Suite à cette formation suivie en 2006, le groupe concerné éprouve le besoin de continuer une analyse de ses pratiques. Lors du bilan de fin de formation, il exprime le désir de poursuivre et d’approfondir cette action en 2007. Il semble intéressant et utile pour tous de pérenniser la dynamique et les liens créés lors de ces journées. Ils ont en effet permis d’améliorer la qualité des pratiques au quotidien, de partager les préoccupations de chacun, de mutualiser le potentiel créatif, de faire émerger des pistes de réflexion, de trouver du sens à son action au quotidien.

Les bénéfices attendus :

→ prendre de la distance afin de garder l’objectivité nécessaire,

→ optimiser la communication, la cohésion ainsi que la coopération avec les partenaires de travail,

→ appréhender la dynamique de l’équipe au quotidien pour avoir une meilleure lecture du groupe et en améliorer l’efficience.

MISE EN ŒUVRE DES PRINCIPES ÉLÉMENTAIRES DE LA SUPERVISION

Un groupe de douze personnes, demandeur d’une supervision, est prêt à s’engager volontairement dans cette dynamique.

Les séances auront lieu dans une salle de formation de l’établissement, en dehors du lieu de travail habituel de chacun pour éviter les interférences avec les préoccupations quotidiennes et favoriser ainsi la mise à distance du vécu professionnel.

Nous partons sur huit séances à l’année, d’une durée de deux heures chacune, soit une rencontre toutes les six semaines.

Afin d’assurer la mission de superviseur, nous faisons le choix de garder notre formateur initial, un coach issu de l’entreprise, juriste en droit des affaires, diplômé d’un 3^e cycle en gestion des ressources humaines. Il n’existe aucune relation fonctionnelle ni hiérarchique avec cette personne, ce qui garantit une neutralité nécessaire lors des séances que nous souhaitons orienter vers l’analyse de cas concrets, éclairés par des apports théoriques. Il est important pour nous que le superviseur laisse toute la possibilité au groupe d’être expert de sa propre expérience. Pour cela, chacun de ses membres est invité à s’inscrire dans une dynamique qui vise à se poser des questions sur ses pratiques, à s’exposer personnellement, à se découvrir mutuellement et à donner du sens à ses questionnements.

Des règles de vie du groupe sont travaillées pour assurer sa dynamique et maintenir sa pérennité et une charte est rédigée.

→ La confidentialité des échanges est la condition indispensable à l’instauration d’un climat de confiance. Elle offre l’assurance qu’un participant ne rendra pas publique une parole confiée au groupe, ou que l’animateur fera des renvois ponctuels, même impersonnels, sur le travail du groupe à la direction de l’institution.

→ La bienveillance, l’ouverture et le non-jugement des participants favorisent la liberté de parole de chacun sans crainte de se faire blâmer pour une action réalisée, une réaction envisagée, un sentiment éprouvé.

→ La co-responsabilité de chacun sous-entend l’investissement de chaque participant à la dynamique des séances en étant présent à l’heure, en présentant des problématiques, en demandant des approfondissements théoriques.

→ L’engagement à la participation au groupe se fait dans le souci de l’autre en prévenant un autre membre du groupe de son absence à une séance ou en annonçant son souhait de ne plus participer à la supervision. Cela permet ainsi au groupe d’assurer une certaine continuité dans l’organisation des séances.

→ La réactivité de chacun et de tous permet de rendre sa présence active dans la mesure où l’on exprime son point de vue, son sentiment.

DÉROULEMENT DES SÉANCES DE SUPERVISION

Une séance type

Pour commencer la séance, un tour de table est réalisé et chacun évoque son état d’esprit du jour et peut relater ce qui s’est passé pour lui depuis la dernière rencontre. Il ne s’agit pas d’explorer la sphère personnelle de chacun, mais plutôt de parler librement de ce qui a été vécu professionnellement par chaque participant en lien avec une pratique et une identité professionnelles.

Ce temps se révèle rapidement nécessaire aux membres du groupe en début de séance, car il permet surtout de déposer les préoccupations avec lesquelles chacun arrive à la réunion pour parvenir à être pleinement disponible et à l’écoute des autres.

Une construction commune du contenu de la séance est ensuite élaborée. Un participant peut souhaiter présenter une problématique au reste du groupe et être aidé dans sa résolution. La demande peut se préciser davantage sous la forme d’apports théoriques ou d’approfondissements de concepts évoqués lors des séances précédentes. Ces demandes émergent le jour même ou ont pu être anticipées, de façon à ce que le coach anime la session avec des outils spécifiques.

Voici quelques exemples.

→ Une séance de sensibilisation au lâcher prise construite autour de l’utilisation des accessoires du “clown” permettant une désinhibition rapide, l’élaboration d’un langage universel et le recours au non-verbal. Concrètement, chaque participant apporte à cette séance des objets divers, avec lesquels les membres du groupe vont pouvoir se déguiser, adoptant ainsi immédiatement une identité différente. L’exercice consiste à jouer une scène de communication entre deux personnes qui doivent utiliser un langage totalement inventé sans avoir recours à des mots français ou étrangers existants, en mettant l’accent sur la communication non verbale afin de faire passer un message réel.

→ Une séance de “coaching poker management”, permettant de repérer nos capacités de prises de décision, de résistance au stress, d’adaptation à l’environnement se déroule autour d’une véritable partie de poker, ponctuée d’interventions et de renvois permanents et personnalisés du coach. Le but des ces renvois est de questionner nos pratiques de jeu en les mettant en liens avec nos pratiques de management. Qu’est-ce qui fait que sur cette partie, je me sois “couché” si rapidement ? Qu’est-ce qui fait que je n’ai pas voulu prendre le risque de m’exposer, de gagner ou de perdre la partie ? Est-ce que dans mon quotidien professionnel, dans un contexte similaire, je réagis de la même manière ?

→ Des jeux de rôle permettant de restituer en miroir une situation exposée par l’un des participants et favorisant différentes perceptions de la problématique. Explicitement, un participant expose une situation et deux autres participants jouent la problématique décrite par la première personne, chacun mettant en scène le sujet tel qu’il l’a perçu. Il s’agit de construire l’expérience en la verbalisant et en la confrontant aux regards du groupe, d’en dégager les aspects subjectifs et objectifs, en extraire la dynamique émotionnelle et affective. L’intérêt est de décentrer le protagoniste de sa problématique. Il se retrouve spectateur à la place d’acteur et, de ce fait, peut avoir immédiatement une vision différente de la situation exposée, qu’il peut ensuite appréhender autrement.

Comment travaille-t-on une problématique ?

Nous utilisons habituellement la méthodologie de la co-vision. Un participant expose la situation, fait part de son vécu et présente sa problématique puis exprime ses attentes par rapport au groupe.

Le groupe bénéficie d’un temps de questions pour expliciter la situation et la comprendre. Chacun réfléchit individuellement à ses hypothèses explicatives et compréhensives, non sans s’appuyer parfois sur des références théoriques permettant de prendre la hauteur nécessaire pour relier subjectivité et objectivité, singularité et universalité.

Ensuite, chaque personne renvoie sa lecture, sa perception, son analyse de la problématique à son collègue. Il ne s’agit absolument pas de donner des réponses, des conseils ou des conduites à tenir, mais davantage de donner de la clarté à une situation, de suggérer ce qui est sous-tendu et non exprimé clairement, de permettre au collègue de prendre de la distance par rapport à sa situation pour pouvoir mieux l’appréhender par la suite. C’est souvent le moment où les relations affectives ou émotionnelles au travail sont décodées, exprimées et partagées dans une dynamique de groupe bienveillante qui permet la mise à distance de vécus douloureux et qui rend possible l’apaisement.

Le professionnel concerné fait part au groupe des pistes de réflexion et des bénéfices qu’il en retire.

Il peut y avoir un feedback d’une séance à l’autre sur l’évolution des situations présentées.

Par ailleurs, chaque membre du groupe se retrouve, selon son souhait, dans la position d’animer la séance de co-vision. Il est garant du bon déroulement du processus, sous la supervision du coach.

L’intérêt est de s’approprier les processus d’animation de groupe de travail et, pour cela, l’animateur passe un contrat avec le groupe : il demande à être spécifiquement observé sur tel ou tel aspect de ses capacités d’animation, pour lesquelles il recevra un retour de la part du groupe à la fin de la séance.

Exemples de thèmes évoqués lors des séances

Depuis quatre ans, de grands thèmes de problématiques ou de demandes d’apports théoriques ont été formulés.

→ La cohérence d’équipe, la cohérence multidisciplinaire.

→ L’inclusion de nouveaux professionnels dans l’équipe.

→ Le travail d’équipe et ses dysfonctionnements.

→ Le degré de maturité des équipes.

→ Les règles de vie dans un groupe.

→ Les conflits.

→ Le positionnement du cadre dans l’institution.

→ Le changement.

En fait, nous prenons conscience de la récurrence des thématiques autour de la relation du cadre avec l’équipe de travail, avec le médecin responsable du service, et avec la direction de l’établissement.

Ainsi, quel que soit notre lieu d’exercice, nous sommes confrontés aux mêmes difficultés de positionnement avec les personnes avec lesquelles nous avons des relations fonctionnelles et/ou hiérarchiques et qu’aucun autre espace de parole et d’élaboration n’existe en dehors du groupe d’analyses de pratiques pour aborder ces difficultés.

Pendant toutes ces années de pratique, il est à noter, d’autre part, que nous n’avons jamais abordé de problématique en lien avec les relations que nous développons avec les patients et leur famille. Il n’est pas question de nier certaines difficultés relationnelles que nous pouvons rencontrer avec le public accueilli, mais nous pouvons faire l’hypothèse qu’elles ne sont pas évoquées en groupe d’analyse de pratique parce qu’elles sont travaillées dans un autre espace.

En effet, notre pratique d’élaboration clinique en psychiatrie nous amène, chaque fois qu’il est nécessaire, à échanger sur certaines situations conflictuelles dans la relation avec le patient ou sa famille, en équipe pluridisciplinaire, afin d’apporter une réponse cohérente et consensuelle qui pourra offrir un cadre étayant pour les usagers.

L’ÉVOLUTION DU GROUPE

Chaque année, le groupe se questionne sur la pertinence de sa reconduction et le souhait de chacun de s’inscrire dans la continuité de ce travail puisque la question de la demande est essentielle et se doit d’être régulièrement posée dans et avec le groupe.

Il a bien évidemment évolué en quatre ans, en lien avec des départs en retraite, des mobilités professionnelles, des promotions ou des choix personnels, ce qui nous amène plus particulièrement cette dernière année à réfléchir à son mode de reconduction. En effet, au regard du nombre de participants qui a nettement diminué, la dynamique du groupe s’en trouve forcément modifiée.

Deux options s’offrent à nous : soit les personnes font la demande de rejoindre un autre groupe d’analyse de pratiques managériales en fonctionnement dans l’établissement (deux autres groupes de cadres bénéficient d’une analyse de pratique), soit le groupe décide de s’ouvrir à d’éventuels autres cadres intéressés pour étoffer ses effectifs et ainsi parvenir à un ratio coût/participation plus raisonnable. C’est cette dernière option qui a été retenue pour des raisons de maintien de la cohésion du groupe existant, de confiance et de souhait de poursuivre le travail avec ce même superviseur.

Nous avons donc accueilli d’autres collègues cadres de santé mais aussi d’autres personnels d’encadrement, comme un cadre administratif et une infirmière faisant fonction de cadre sur une mission transversale de l’établissement. Même si les critères de départ ne sont plus respectés (cadre de proximité, expérimenté, formé à l’IFCS), il nous apparaît plus important de faire évoluer ce groupe en ce sens afin de retrouver une dynamique plus satisfaisante.

Nous avons également fait la proposition à des cadres d’un autre établissement participant au groupement de coopération sanitaire de se joindre à nous.

Cependant, toute arrivée d’une nouvelle personne au sein du groupe nécessite un temps d’inclusion et d’adaptation de chacun, ce qui peut remettre en cause son degré de maturité et entraîner une certaine régression. Cette expérience nous amène à proposer de regrouper les prochaines inclusions pour ne proposer que deux périodes d’accueil à l’année tout en se fixant un maximum de douze personnes participantes.

CONCLUSION

Les membres du groupe apprécient fortement ce temps qui leur est réservé et institutionnalisé, reconnu par leur hiérarchie comme important et nécessaire à leur développement professionnel. Ce temps permet une subjectivation de leurs rapports à leur fonction et à leur environnement qu’ils ne trouvent dans nul autre espace. Il leur donne la possibilité de sortir du rationnel ou du stratégique.

Le travail du groupe d’analyse de pratiques est axé sur une implication personnelle dans une situation professionnelle, qui permet à ses participants de développer une posture réflexive sur leurs situations. Il autorise l’extraction du quotidien, indispensable à l’élaboration d’une pensée et au dépassement du stade de la plainte.

Il représente une aide à la décision par rapport aux situations évoquées en rendant plus intelligible le vécu, le ressenti sans apporter de réponses à la place de l’autre et offre une ouverture de points de vue pour gérer les difficultés du quotidien en construisant et en anticipant certaines réactions.

La confrontation des savoirs, compétences et images de soi dans le groupe favorise la construction d’une identité professionnelle. Une meilleure connaissance de soi en tant que personne et que professionnel de l’encadrement au sein de l’équipe et de l’établissement contribue au développement du sentiment d’appartenance à un groupe dont les membres se ressemblent et s’acceptent tels qu’ils sont.

Une meilleure compréhension des relations et des enjeux individuels et collectifs favorise la création de liens entre des personnes qui exercent la même fonction. Cela contribue à un décloisonnement institutionnel, propice à une meilleure collaboration et à une rupture de l’isolement de chacun.

Il peut exister une difficulté à présenter ce qui pose problème à chacun, à accepter d’exposer ses propres difficultés devant ses pairs. Les problématiques présentées mettent parfois en avant un sentiment d’incompétence à faire face à certaines situations et en évidence la répétition dans laquelle ils évoluent. C’est là que l’engagement de la co-responsabilité est important pour que chacun puisse se montrer dans ses difficultés avec ses propres limites.

Il faut être en mesure d’accepter la confrontation à certaines réalités, qui peuvent amener à se remettre en cause. Il peut être difficile d’entendre les retours du groupe qui exposent aux autres et à soi-même.

Ce travail amène chacun à assumer la responsabilité de ses actes sans se sentir coupables, en acceptant les représentations que peuvent se faire les autres membres du groupe de l’image qu’on leur renvoit, et ce, afin de dégager des stratégies d’évolution personnelles.

Enfin, l’appui du groupe s’arrête au sortir de la séance de travail. Le cadre doit transposer seul dans son exercice quotidien les fruits de la réflexion commune, trouver lui-même ses propres solutions et mettre en place ses stratégies.

À ce jour, nous pouvons déplorer le manque d’indicateurs nous permettant d’objectiver ce propos qui ne s’appuie que sur des ressentis des membres du groupe. Sans doute aurons-nous à faire ce travail de recueil et d’évaluation de notre évolution professionnelle en mettant en évidence des indicateurs objectifs à partir des situations personnelles évoquées et des apports théoriques abordés, témoin de la transposition du fruit de ces séances. Une réflexion commune avec les autres groupes de supervision des cadres de l’établissement, en lien avec la direction des soins, pourrait nous amener à élaborer ces indicateurs pertinents.