DISPOSITIF → Depuis la publication de la loi HPST du 21 juillet 2009, l’organisation de la permanence es soins ambulatoires (PDSA) relève de la seule compétence de l’Agence régionale de santé, détenue jusqu’alors par le Préfet de département sur la base de recommandations établies par la mission régionale de santé. Première partie.
Il appartient à l’Agence régionale de santé (ARS) d’élaborer un cahier des charges régional de la permanence des soins ambulatoires (PDSA), qui, sur la base d’un diagnostic, fixe les principes organisationnels de cette permanence, notamment le découpage de la région en territoires de PDSA et le fonctionnement de la régulation médicale libérale. Un arrêté ministériel du 20 avril 2011 détermine pour chacune des régions le montant de l’enveloppe limitative destinée à la PDSA et les modalités de rémunération des médecins généralistes y participant. Les ARS élaborent donc actuellement leur cahier des charges régional, en concertation étroite avec les professionnels de santé, et au premier rang desquels les médecins généralistes. Car la PDSA, s’appuyant sur le volontariat des médecins généralistes, relève typiquement du mode conventionnel, au sens de la théorie économique, qui peut très vite, dans le cas d’espèce, se révéler insuffisant pour garantir une PDSA en tout point du territoire.
LES OBJECTIFS DE LA PDSA
Il convient tout d’abord de distinguer la PDSA de l’urgence hospitalière. Dans le premier cas, il s’agit de répondre à une demande de soins, certes non programmés, mais non urgents sur le plan médical. Dans l’autre, il s’agit de prendre en charge les urgences dites vitales, celles qui nécessitent sans délai le recours aux services hospitaliers. Ainsi la PDSA est-elle assurée par les médecins généralistes libéraux, les urgences hospitalières par les établissements de santé (services d’urgences, Smur, Samu Centre 15).
L’organisation de la PDSA répond à deux objectifs majeurs.
→ Garantir sur le territoire régional l’accès permanent à une réponse de qualité aux besoins de santé de la population (accès à des soins adaptés à l’état de santé, dans un délai compatible avec celui-ci).
→ Structurer l’offre de soins non programmés en coordonnant les ressources du territoire (médecins, établissements de santé, SDIS, etc.): la PDSA doit être articulée avec celle de la prise en charge des urgences au sein des établissements de santé.
Il s’agit d’assurer pour chaque citoyen, à tout moment et en tout point de la région, un accès permanent à l’expertise médicale par contact téléphonique (régulation médicale) et à un médecin généraliste dans un délai compatible. La PDSA est organisée en dehors des horaires d’ouverture des cabinets des médecins généralistes, c’est-à-dire de 20 heures à 8 heures, les samedis à partir de 13 heures, dimanches et jours fériés.
LA RÉGULATION MÉDICALE LIBÉRALE
La régulation médicale constitue une réponse aux demandes de soins exprimées par les patients et doit assurer à la totalité de la population l’accès à un avis médical dans les meilleurs délais.
La régulation des appels concernant les actes non programmés et les urgences médicales doit permettre l’orientation de la demande vers l’effecteur le plus compétent pour y répondre en fonction de l’appréciation de l’état de santé du patient par le régulateur et donc assurer une orientation optimale dans le système d’offre de soins libérale et hospitalière. La régulation par un médecin libéral, par nature, facilite les relations avec le médecin effecteur de terrain.
Pour ces raisons, une double régulation peut être mise en place dans le cadre du cahier des charges régional :
→ hospitalière par le centre 15 pour les soins d’urgence dite vitale ;
→ libérale pour les soins non programmés ne mettant pas en jeu le pronostic vital pendant les horaires de permanence de soins ambulatoires.
La régulation libérale doit être en capacité de résoudre la majorité des difficultés et de maîtriser le flux de demandes de soins non programmés par des réponses de type conseil ou prescription téléphonique (utilisation de la pharmacie familiale, transmission de prescription par courriel sécurisé, télécopie à la pharmacie de garde, ajustement de traitement), ne nécessitant pas l’intervention d’un effecteur de terrain.
Il revient à l’ARS, dans son cahier des charges régional, de déterminer les modalités de fonctionnement et de financement de cette régulation médicale libérale, comme par exemple :
→ privilégier la régulation sur un même lieu géographique au sein d’un établissement siège du Samu centre 15, cette double régulation sur le même lieu permettant un échange d’avis entre les deux régulateurs ;
→ adapter le nombre de médecins régulateurs de PDSA au nombre d’appels régulés ;
→ mutualiser les moyens humains en organisant par exemple un seul site de régulation pour deux départements, ou en fonction de la période (très peu d’activité en nuit profonde) ;
→ moduler la rémunération en fonction de l’activité et de l’éloignement géographique ;
→ utiliser un numéro à 4 chiffres différents du centre 15 ;
→ interopérabilité des systèmes d’information, etc. ;
La régulation doit fournir au médecin de permanence tous les éléments nécessaires à la réalisation de sa mission. Elle s’assure de l’absence de dangerosité de la situation et, le cas échéant, engage les moyens nécessaires (en particulier les forces de l’ordre) après en avoir averti le médecin de permanence.
LES TERRITOIRES DE PDSA
L’ARS détermine le nombre de territoires de PDSA, c’est-à-dire les territoires dans lesquels est organisée une astreinte médicale (ligne d’astreinte). C’est le cahier des charges régional qui fixe les critères de découpage, par exemple :
→ rappeler que l’appel au médecin effecteur doit être régulé par les centres 15, centres de régulation libérale et/ou associations de PDS de type SOS. Lorsque le médecin effecteur est sollicité par le médecin régulateur, les deux médecins s’accordent sur la réponse la plus adaptée à apporter à la demande du patient ;
→ être en cohérence avec les autres dispositifs sectorisés de l’offre de santé : Smur, SDIS, garde ambulancière, pharmacies, Sros (zones fragiles du volet ambulatoire) ;
→ fixer un nombre minimal de médecins effecteurs dans le territoire de PDSA : pour tenir compte de la sécurité des patients et la qualité du service rendu à la population, la viabilité et l’acceptabilité du dispositif par les professionnels libéraux concernés ;
→ privilégier les points fixes de garde, le déplacement du patient vers le point fixe plutôt que celui du médecin, dans les maisons médicales de garde, par exemple. À l’exception bien sûr des visites de médecins dites incompressibles : les patients se trouvant dans l’impossibilité de se déplacer en raison de leur état de santé (impossibilité évaluée par le médecin régulateur) ; l’établissement de certificat médical pour hospitalisation sous contrainte ; l’établissement d’un certificat de décès lorsque le décès intervient dans un lieu différent d’un établissement de santé, et en l’absence d’une équipe Smur ou SDIS ;
→ déterminer un temps d’accès aux soins médicaux maximal ;
→ mutualiser des territoires de PDSA et adopter une pluralité des réponses aux demandes de soins, comme par exemple l’organisation de deux lignes d’astreinte médicale sur une zone géographique plus vaste en veillant à une couverture satisfaisante des besoins de la population sur la totalité des périodes de PDSA ; l’organisation peut être variable sur un même territoire de PDSA en fonction de la période considérée (nuit profonde).
LE FINANCEMENT DE LA PDSA
La PDSA est financée dans le cadre d’une enveloppe attribuée à chaque ARS. Cette enveloppe finance la rémunération forfaitaire des médecins généralistes participant à la PDSA, tant la régulation médicale que les forfaits d’astreinte.
Il s’agit d’une enveloppe fermée, qui ne peut pas être dépassée, répartie par l’ARS sur la base des principes organisationnels du cahier des charges régional. C’est dans le cadre de cette enveloppe que les modulations de rémunération peuvent être envisagées par l’ARS.
Les rémunérations des médecins, qui sont forfaitaires, peuvent être différenciées selon la nature : régulation, consultations en point fixe de garde, visite à domicile. Les possibilités de variation sont définies dans le cahier des charges régional en fonction des sujétions et des contraintes géographiques, avec un plancher défini réglementairement :
→ pour la régulation : la rémunération par heure ne peut être inférieure à 70 euros ;
→ pour l’astreinte : la rémunération ne peut être inférieure à 150 euros pour 12 heures, 50 euros pour 4 heures en première partie de nuit.
Ainsi l’ARS définit-elle les modalités organisationnelles de la régulation médicale libérale et le nombre de territoires de PDSA (plus exactement le nombre de lignes d’astreintes) dans le cadre uniquement de cette enveloppe contrainte.