Des indicateurs pour piloter la qualité et la sécurité des soins

La direction des soins du groupement hospitalier universitaire (GHU) Pitié-Salpêtrière/Charles-Foix conduit une politique d’évaluation des pratiques de soins depuis plusieurs années et dispose actuellement d’un grand nombre d’indicateurs lui permettant de connaître l’état des niveaux de qualité des processus en œuvre à l’hôpital. Ces indicateurs sont générés, d’une part, par les enquêtes communes à l’Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP telles que l’enquête escarres un jour donné ou l’évaluation annuelle du dossier patient, et, d’autre part, par des audits réalisés à l’échelle du GHU : enquête douleur, parcours à blanc, EPP transversales, quick audits, etc.).

Les résultats obtenus reflètent majoritairement les attendus de l’AP-HP au regard de ses objectifs stratégiques et ceux fixés par la Haute Autorité en santé (HAS) pour la prise en charge des patients.

En 2010, la direction des soins a impulsé une nouvelle dynamique à la démarche d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins en réalisant des audits dans l’ensemble des services cliniques, avec l’Instrument global d’évaluation de la qualité des soins infirmiers (IGEQSI). Cet instrument permet de recueillir des informations sur les processus de soins, leurs résultats en termes de conformité et de satisfaction des patients, ainsi que sur les organisations mises en œuvre. Les rapports de ces audits donnent alors des indicateurs spécifiques de la prise en charge des patients par les infirmiers et du fonctionnement des unités de soins. Ces indicateurs contribuent donc à l’évaluation du projet de soins du GHU et à la démarche d’auto-évaluation mise en œuvre en vue de la certification. À ce titre, ils méritent, comme tous les autres, d’être suivis.

Cet article présente le système de pilotage de la qualité et de la sécurité des soins proposé par la direction des soins.

DES INDICATEURS AU SERVICE DU PILOTAGE

Le système de pilotage repose sur la conception d’un tableau de bord informatisé, adapté et commun à tous les pôles cliniques. Ce tableau de bord fait la synthèse de tous les résultats d’audits, d’enquêtes et de recensements effectués. Il met en articulation les différents indicateurs disponibles au sein du GHU, dont ceux apportés par les audits conduits avec l’IGEQSI, avec les axes du projet de soins.

Ces indicateurs ont été classés selon les trois axes du projet de soins : management et organisation des soins, qualité et sécurité des soins-prévention et gestion des risques, et métiers-compétences-formation-recherche.

Les indicateurs retenus ont été définis à partir de leur exigibilité au niveau institutionnel ou de la HAS.

Ils sont volontairement en nombre restreint par rapport à ceux qui figurent dans les différents axes du projet de soins.

C’est ce tableau de bord qui constitue l’outil de pilotage dans chaque pôle, tout comme au niveau de la direction des soins.

Cet outil de pilotage permet de suivre et d’analyser l’avancement dans la réalisation des objectifs fixés par la direction des soins et, le cas échéant, d’anticiper sur les évolutions à prévoir dans la mise en œuvre du projet de soins.

L’UTILITÉ DU TABLEAU DE BORD : SENS ET COHÉRENCE

Le tableau de bord permet de réunir l’ensemble des indicateurs disponibles dans une unité de lieu. Donnant de la cohérence et du sens, il facilite ainsi les prises de décisions sur la base d’une analyse des résultats.

Il est utile à deux niveaux.

→ Pour la direction des soins. C’est un outil de reporting. Il permet les échanges entre le coordinateur général des soins et les cadres paramédicaux de pôles sur les résultats obtenus et les décisions qui en découlent, compte tenu des objectifs définis dans le projet de soins et ceux contractualisés entre la direction générale et le pôle.

→ Pour les pôles et les services. C’est un outil opérationnel de suivi des plans d’actions d’amélioration qui permet d’intégrer directement les résultats comme éléments de preuve dans le document d’auto-évaluation en vue de la certification.

LA CONCEPTION DU TABLEAU DE BORD

Le tableau de bord comprend sept colonnes (cf. tableau ci-contre). La politique des soins définie à travers les trois chapitres du projet de soins du GHU, conformément aux priorités institutionnelles, est à la base de la construction du tableau de bord.

À l’intérieur de ces chapitres, des thèmes prioritaires déclinés en sous-thèmes ont été définis à partir de leur statut d’exigibilité par la HAS, par l’AP-HP ou par le GHU (colonnes 1 à 3 du tableau de bord).

Il existe différents outils pour mesurer l’atteinte des objectifs (colonne 4) : résultats d’audits, EPP, Qualhas en partenariat avec la HAS… L’outil d’évaluation est spécifié pour chaque objectif.

L’atteinte des objectifs est validée par des standards de conformité prédéterminés par la direction des soins (colonne 5). Ils varient entre 80 et 100 % selon le niveau du risque. Pour la plupart, ces standards sont apparentés à des indicateurs de résultat attendus. Grâce à l’IGEQSI, il existe aussi des indicateurs de satisfaction des patients.

Les scores de l’établissement et ceux de chacun des pôles y figurent également (colonnes 6 et 7). L’outil offre ainsi une présentation lisible avec des scores interprétables, au regard des standards, pour chacun des pôles et pour l’établissement. Il est accessible à tous les cadres paramédicaux de pôles via l’Intranet et les données des différents pôles sont consolidées dans un tableau de bord général à destination de la direction des soins.

Sa composition détaillée

Management et organisation des soins

→ Charte du patient hospitalisé. Les sous-thèmes retenus concernent des éléments importants en termes de qualité d’accueil et d’hospitalisation peu ou pas du tout évalués avec d’autres outils et qui ont un impact fort en termes de satisfaction des patients. Il s’agit de la courtoisie à leur égard, du respect de leurs droits à l’intimité et à l’information concernant leurs soins, et du recueil de leur consentement pour les soins que leur état de santé requiert.

→ Organisation de la prise en charge. Un zoom est mis sur les éléments nouveaux ou facilitant la prise en charge des patients comme l’organisation de staffs cliniques et l’existence d’un programme ou d’actions en éducation thérapeutique des patients.

→ Séjour du patient. Les indicateurs illustrent la qualité de la gestion des flux des patients dans les services par le recensement des séjours anticipés et celui des séjours prolongés.

Qualité et sécurité des soins – prévention et gestion des risques

Dans ce chapitre, les éléments de contrôle prioritaires ont été déterminés au regard des résultats attendus au niveau local, institutionnel et de la HAS. Avec l’IGEQSI, les indicateurs sont facilement identifiables et illustrent parfaitement le niveau des exigences.

Il a semblé pertinent de valoriser les actions de prévention et de gestion des risques, plus spécifiquement les revues de morbidité et mortalité (RMM) et les réunions de retours d’expériences (Crex).

Métiers – compétences – formation – recherche

Dans ce chapitre, les indicateurs correspondent à des aspects de gestion des ressources humaines : de la formation des soignants sur des pratiques sensibles et à risque (transfusion sanguine et prise en charge des urgences vitales) ou réglementaire (incendie) à l’encadrement des stagiaires, du développement de l’expertise par la recherche en soins et en santé ou les pratiques avancées à des fins de coopération des professionnels.

Outre les indicateurs du projet de soins, l’outil de pilotage comprend une synthèse des actions d’amélioration achevées, en cours ou prévues.

Renseignement du tableau de bord

Cet outil de pilotage est renseigné à la fois par la direction des soins et par les cadres paramédicaux de pôles. La première incrémente les données générales de l’établissement et celles propres à chacun des pôles. Les seconds renseignent les indicateurs du tableau de bord portant sur des audits et recensements spécifiques aux pôles.

Cette opération se fait très simplement dans un fichier Excel, aucune formation particulière n’étant requise pour remplir le tableau. S’il y a des plans d’actions d’amélioration, ceux-ci font l’objet d’un suivi objectivé par des indicateurs de résultats prévisionnels dans un délai défini.

Évolution diachronique des résultats de la politique des soins

Le tableau de bord est un outil dynamique. C’est un outil d’échanges et de collaboration entre la direction des soins et les cadres paramédicaux des pôles, au service de la prise en charge quotidienne des patients.

Certains indicateurs sont reconductibles d’une année sur l’autre, permettant ainsi de comparer l’année N et l’année N-1. Ils correspondent à des exigences de suivi permanent inscrites dans la politique de qualité institutionnelle ou locale. D’autres disparaissent lorsque le score de qualité atteint est jugé satisfaisant par rapport aux objectifs fixés dans le projet de soins.

De nouveaux indicateurs apparaîtront pour répondre à l’évolution des attendus dans le projet de soins ou dans le projet d’établissement. Une adaptation de l’outil sera également réalisée dans le même temps que l’élaboration du prochain projet de soins 2015-2019.

EN TERMES DE CONCLUSION

Ce système de pilotage permet de suivre les activités de soins et d’effectuer des bilans périodiques tant au niveau des pôles par les cadres paramédicaux de pôle, que de l’établissement et du GHU par le coordonnateur général des soins. Il permettra de fixer les objectifs annuels pour l’année 2013 et d’objectiver l’auto-évaluation réalisée par les soignants pour la prochaine certification. Il contribuera à l’élaboration du prochain projet de soins pluriannuel.