Cadre supérieur de santé : une fonction sur le déclin… ou pleine d’avenir ? - Objectif Soins & Management n° 210 du 01/11/2012 | Espace Infirmier
 

Objectif Soins n° 210 du 01/11/2012

 

Ressources humaines

Isabelle Bailly  

Cinq ans après la mise en place des pôles et les réorganisations y afférent, la question de la légitimité des cadres supérieurs de santé au sein des unités de soins peut être posée. Ces derniers, privés de tout repère structurel, réglementaire ou culturel, parviennent néanmoins à révéler la valeur de leurs activités, initiant ainsi les balbutiements d’une nouvelle identité professionnelle.

La refonte des pôles d’activités hospitaliers, en 2011, à l’Assistance publique-hôpitaux de Paris (AP-HP), fut l’occasion de dresser de succincts bilans de cette restructuration économique, comptable et organisationnelle. Parallèlement, très peu d’études ont porté sur la satisfaction des équipes soignantes et d’encadrement face à ces redistributions de prérogatives, responsabilités et pouvoirs.

Les recommandations contenues dans le rapport de la mission des cadres hospitaliers, en 2009, suivies de la réingénierie du programme des Instituts de formation des cadres de santé (IFCS), participent à leur reconstruction identitaire. En revanche, les missions spécifiques des cadres supérieurs de santé (autres que cadres paramédicaux de pôle) demeurent très confuses et souvent non reconnues. Le positionnement hiérarchique et les pouvoirs qu’ils détenaient jusqu’en 2007, au sein de leur unité de soins, ont été profondément bouleversés. Certains peinent encore aujourd’hui à trouver une place et une légitimité, tandis que d’autres s’orientent vers une renaissance professionnelle.

LES PÔLES : UNE EXIGENCE POLITIQUE ET ÉCONOMIQUE

En 2007, le gouvernement insuffle une nouvelle dynamique aux trois fonctions publiques (fonction publique d’État, fonction publique territoriale et fonction publique hospitalière), dans le cadre de la Révision générale des politiques publiques (RGPP). « L’État raisonne désormais comme n’importe quelle entreprise en quête de performance. Il rationalise ses structures, optimise ses processus et cherche à améliorer la qualité de ses missions de service. »(1)

Réforme hospitalière

C’est dans ce contexte que la nouvelle gouvernance, dite “Plan hôpital 2007”, voit le jour.

Cette réforme souligne notamment la nécessité d’une réorganisation hospitalière permettant aux établissements de s’adapter simultanément, dans un environnement en mutation, aux progrès scientifiques et technologiques, aux besoins des usagers, mais aussi aux exigences d’une maîtrise des dépenses de santé.

Organisation polaire

Les pôles d’activités s’imposent progressivement au sein des établissements de l’AP-HP. Les 750 services (avec autant de cadres supérieurs de santé) sont remplacés par 150 pôles en 2007, puis 128 en 2011. Chacun d’eux est dirigé par un conseil exécutif, composé d’un chef de pôle, assisté d’un cadre administratif de pôle et d’un cadre paramédical de pôle, supérieur hiérarchique des cadres de santé.

Les stratégies et perspectives des unités de soins sont arbitrées, au regard des projets polaires, par ce conseil, qui répartit ensuite les budgets correspondants. Les cadres supérieurs de santé sont ainsi brutalement exclus de tout pouvoir décisionnel institutionnel.

Parallèlement, leurs effectifs ayant été considérablement réduits, suite à des départs en retraite massifs, nombre de leurs précédentes activités ont été concédées aux cadres de santé, dits “de proximité”.

Comment, dans ce contexte, les cadres supérieurs peuvent-ils retrouver une place légitime et reconnue ? Comment peuvent-ils envisager un épanouissement professionnel, tandis que leur fonction semble amenée à disparaître ?

Survie et adaptations

Toute survie passant par une adaptation la plus rapide et pérenne possible à son environnement, les cadres supérieurs ont dû investir de nouvelles responsabilités, variables selon les établissements.

Missions transversales

Certains groupes hospitaliers confient des missions exclusivement transversales (ressources humaines – qualité et gestion des risques – logistique) à une équipe de trois cadres supérieurs de santé pour chacun de ses pôles. L’enjeu principal est alors d’initier et véhiculer une logique et une impulsion managériale polaire auprès des cadres, tout en gardant une vision et une dimension institutionnelles. Chaque activité transversale est “coachée” par la direction fonctionnelle correspondante.

Si la fréquence et la proximité des échanges avec certains représentants de l’équipe de direction peuvent s’avérer valorisantes, les cadres supérieurs dénoncent toutefois une vue parcellaire des dynamiques globales du pôle auquel ils appartiennent. Par ailleurs, “l’éloignement” des unités de soins, des pratiques ainsi que des contraintes de terrain amoindrit parfois l’écoute et la reconnaissance de la part des équipes soignantes. Certains cadres supérieurs de santé peinent à faire légitimer, respecter et appliquer leurs préconisations et leurs décisions stratégiques.

Pilotage pluri-unité

Pour pallier ces difficultés de positionnements, d’autres établissements ont opté pour le maintien de supervision d’une ou plusieurs petites unités de soins, en complément de l’une des transversalités précitées.

Dans ce cas, outre une charge de travail qui peut s’avérer assez conséquente, les cadres supérieurs sont parfois suspectés de privilégier leurs équipes au détriment des autres (par exemple, conserver les recrutements dont le profil paraît le plus avantageux, ou manquer d’équité dans les arbitrages lors des plans d’équipements, etc.).

Gestion de proximité

Enfin, certains établissements ont fait le choix de maintenir les cadres supérieurs sur “le terrain”, mais en supervision globale de plusieurs unités de soins, avec un temps de travail et de présence partagé.

Là encore, la situation n’est pas optimale. Parfois, les services aimeraient perpétuer l’ancien modèle, où la surveillante chef(2), omnipotente, acceptait de gérer de nombreuses tâches, relevant ou non de ses fonctions.

Elle paraît pourtant lointaine, l’époque où le cadre supérieur de santé se chargeait, entre autres activités, de la réalisation des plannings des équipes soignantes(3), vécus comme sources de pouvoirs, tant par lui-même que par le cadre de proximité. Néanmoins, le sentiment de culpabilité de ne plus pouvoir répondre aux multiples attentes peut encore engendrer d’authentiques souffrances, trop souvent passées sous silence, par pudeur.

Repenser les pratiques

Le bilan de ces pratiques “innovantes” peut paraître bien pessimiste, accablant, voire inquiétant. Toutefois, il s’avère être un élément majeur, une véritable expérience vicariante telle que la présente A.?Bandura(4), incontournable pour une reconstruction réussie. En effet, il invite les cadres supérieurs de santé à réfléchir sur leurs pratiques, donner du sens à leurs activités, savoir les présenter, les extérioriser… pour enfin trouver leur place dans l’entreprise, et, de nouveau, se reconnaître et être reconnus.

UNE IDENTITÉ TROUBLÉE ?

Les cadres supérieurs de santé se sont engagés, depuis quelques années, dans la conquête d’un nouveau territoire, aux contours incertains, qui s’étend (supervision d’unités multiples) et se restreint (du point de vue de l’autonomie, des marges de manœuvre et des pouvoirs).

Une fonction à redéfinir

Selon C. Dubar, l’identité professionnelle correspond à un « résultat stable et provisoire, individuel et collectif, biographique et structurel »(5). De tels paradoxes illustrent tout à fait le contexte actuel et justifient la complexité d’un positionnement ferme et assuré pour les cadres supérieurs de santé.

L’identité des individus se forge à partir de trois principaux processus : l’identification (adoption des rôles d’autrui dans un but d’appropriation), l’introjection (intégration de ce qu’autrui exprime) et la différenciation (refus de reproduire certains traits de caractère d’autrui).

La création des pôles est toutefois encore trop récente pour permettre l’usage de tels repères identitaires.

Un statut et une définition des activités en attente

Il n’existe pas, à l’heure actuelle, d’institut de formation préparant à l’accès au grade et à la fonction de cadre supérieur de santé, pas de transitions ou d’étapes de passages qui permettraient d’instruire cette conversion statutaire.

Enfin, l’absence de développement explicite des activités de cette fonction dans le répertoire des métiers de la fonction publique hospitalière accroît la complexité d’une reconstruction identitaire.

Toutefois, loin de sombrer dans la sinistrose, les cadres supérieurs de santé se sont montrés capables de tirer profit de ces apparentes vacuités, pour en dégager certains leviers de motivation.

RÉHABILITER MOTIVATION ET PLAISIR AU TRAVAIL

La motivation, balance entre satisfactions et insatisfactions pour chaque individu, ne peut s’accroître sur la base de missions conservées “à défaut”, que d’autres (cadre paramédical de pôle, médecins, directeurs…) n’ont pas souhaité garder.

Salaire

Compte tenu des contraintes économiques et des plans de retours à l’équilibre budgétaire auxquels sont soumis les établissements hospitaliers de l’AP-HP, la rémunération, par ailleurs cadrée statutairement, ne peut être considérée comme un facteur de motivation prépondérant. Il est donc nécessaire d’explorer d’autres axes de satisfactions.

Reconnaissance

Si le jugement d’autrui est un élément essentiel pour le développement de l’estime de soi, le regard que chacun porte sur son propre travail conditionne la genèse d’une incontestable reconnaissance.

C’est ainsi que, comme le montre E.-C. Hughes(6), des activités assimilées à un “sale boulot” par tous peuvent devenir une forme de jouissance pour celui qui les exerce. Les “zones d’incertitudes” exploitables par les cadres supérieurs de santé sont très nombreuses et peuvent s’avérer sources de pouvoir et de plaisir.

En effet, contrairement au cadre paramédical de pôle, bien souvent assimilé à un cadre plus gestionnaire que soignant, les cadres supérieurs de santé, du fait de leur proximité des unités de soins et de la connaissance des contraintes du “terrain”, peuvent prétendre à une certaine “appartenance” avec les équipes, eu égard à leurs expertises soignantes et managériales.

Leurs positionnements fonctionnels et statutaires autorisent par ailleurs une réelle prise de hauteur, pour une analyse distanciée des diverses problématiques et stratégies cliniques. Les inévitables rappels aux réalités et aux échéances institutionnelles, renforçant la culture d’entreprise, légitiment alors leurs rôles de représentativité des directions vis-à-vis des équipes soignantes. Enfin, situés à l’interface entre le conseil exécutif et les équipes soignantes, le mode de présentation, de part et d’autre, des éléments dont ils disposent, sans pour autant opter pour une rétention d’informations, peut utilement orienter les arbitrages polaires ultérieurs.

UN DEVOIR D’EXEMPLARITÉ…

L’exemplarité est définie par le dictionnaire Larousse comme le « caractère de ce qui peut servir d’exemple par sa conduite, qui peut être cité ».

Intimement liée à la notion de respect, porté par autrui, mais également vis-à-vis de soi-même, elle participe à la valorisation de l’individu et de l’image qu’il a de lui-même, ainsi qu’à son épanouissement.

« Faire ce que je dis… et dire ce que je fais » pourrait devenir l’une des devises, stabilisante et valorisante, des cadres supérieurs de santé.

Très souvent, l’exemplarité renvoie à une idée de rigueur, voire de rigidité, dans le respect des horaires, des nécessaires continuités de prise en charge… Elle a pourtant également un rôle de modèle, de guide, de moteur, qui peut permettre de continuer à avancer.

Dans la capacité à rebondir

Victimes des contraintes économiques, certains professionnels, comme les secrétaires médicales, les agents hospitaliers, etc., sont inquiets quant à l’avenir de leurs métiers et au maintien de leurs emplois.

Désormais, les reconversions doivent s’envisager dans une démarche dynamique et volontaire, avec des efforts conséquents de créativité, dans un contexte frappé par les restrictions budgétaires.

Même si tout changement, synonyme de désunion avec une routine rassurante, engendre toujours des phénomènes de résistance, il est essentiel de rompre très rapidement avec un sentiment d’injustice, stérile et sans fondement, pour enfin se tourner vers l’avenir.

Les nouveaux positionnements choisis par les cadres supérieurs de santé et la satisfaction engendrée ne peuvent qu’être dynamisants dans les réflexions de leurs collaborateurs. Il s’agit là de véritables challenges car, pour bien des soignants, tout reste à construire…

Outre l’accompagnement des cadres de santé dans le management opérationnel des unités de soins, de nombreuses perspectives s’ouvrent aujourd’hui aux cadres supérieurs de santé, pour peu qu’ils acceptent de les considérer.

Dans l’émancipation professionnelle

Selon N. Mathieu, « l’engagement permet d’éprouver le plaisir de s’opposer et d’exister avec d’autres »(7). Participer à l’enrichissement et à la valorisation des professions paramédicales doit donc être une préoccupation majeure pour les cadres supérieurs de santé.

L’intégration dans le dispositif universitaire licence-master-doctorat (LMD) de la formation infirmière laisse nécessairement poindre à l’horizon une profonde métamorphose de la conception des soins et du positionnement des soignants, notamment vis-à-vis des équipes médicales.

L’avenir de la fonction, avec une universitarisation plus poussée, ne peut en effet s’entendre que par une réelle émancipation, à tous les niveaux de la hiérarchie. Ainsi, la rupture doit dorénavant être effective avec ce modèle suranné, où le cadre supérieur était si souvent surnommé, pour peu qu’elle soit une femme, “la patronne”, en référence au “patron”, appellation qui reste encore actuelle pour certains chefs de service.

Il ne s’agit pas de s’affronter systématiquement, mais de rompre définitivement avec toute relation ou appellation qui pourrait être qualifiée de “fusionnelle”. Désormais, la collaboration et les échanges ne peuvent, ni ne doivent plus se résumer à un parfait mimétisme médical.

De même, l’infirmière devra être reconnue à travers les compétences qui lui sont propres, complémentaires à celles des autres professionnels de la santé. L’infirmière ne doit plus se considérer comme une auxiliaire du médecin, encore souvent fortement paternaliste à son égard. Les cadres supérieurs de santé, avec la création des pôles, peuvent maintenant plus aisément aider, guider et soutenir leurs équipes dans ce sens.

Dans le développement et la diffusion des écrits professionnels

C. Durand souligne que « les missions de recherche dévolues aux Ifsi (Instituts de formation en soins infirmiers) et aux IFCS (Instituts de formation des cadres de santé) sont restées très souvent lettre morte dans la réalité » et que « les mémoires de fin d’études ne font l’objet d’aucune publication »(8).

Les infirmières françaises disposent pourtant d’une réelle plus-value dans leurs approches et pratiques de soins, notamment pour celles qui relèvent de leur rôle propre.

Habituées à travailler dans l’ombre des médecins, mais également déstabilisées par des appréciations parfois condescendantes, les équipes paramédicales ne se sont pas dotées, au fil du temps, d’une réelle culture de publications. Celle-ci est pourtant indispensable au partage, aux échanges et à la transmission de savoirs qui leur sont propres.

La recherche et la mise en exergue des talents constituent une approche managériale innovante, particulièrement médiatisée depuis quelques temps. Parmi les trente-quatre talents recensés par l’Institut Gallup(9), douze sont relatifs à la réflexion et nécessitent des appuis documentaires pour s’exprimer pleinement. Les cadres supérieurs de santé se doivent d’accompagner les équipes soignantes dans cette dynamique de partage formalisé, en s’engageant activement dans une veille documentaire permanente, pour apprendre des autres, mais aussi, et peut-être surtout, apprendre aux autres.

CONCLUSION

Loin d’être supprimés, comme certaines rumeurs le laissaient entendre il y a quelques mois, à l’AP-HP, les pôles consolident leurs structures et poursuivent leurs efforts de réorganisation pour optimiser les ressources humaines et matérielles.

Cette volonté s’étend d’ailleurs à l’échelle de l’Institution, avec la découpe officielle en douze groupes hospitaliers des trente-neuf établissements de l’AP-HP en 2011.

Il est donc fort peu probable qu’un retour à la situation antérieure à 2007 (avec un cadre supérieur de santé par service) soit rétabli dans les années à venir. Une adaptation constante à la conjoncture devient donc indispensable. Elle peut être source de satisfactions professionnelles et de sentiments d’efficacité personnelle, pour peu qu’elle s’inscrive dans une démarche tonique, positive et volontaire.

Dans une perspective peut-être un peu plus lointaine, quelles évolutions de carrière peuvent encore s’ouvrir aux cadres supérieurs de santé ?

À l’instar des infirmières qui n’ont pas toutes pour dessein de devenir cadres de santé, tous les cadres supérieurs de santé ne se projettent pas dans la fonction de cadre paramédical de pôle ou directeur des soins. Ils n’ont pas pour autant atteint un “plafond de verre”…

En effet, ils peuvent envisager de mettre à profit leurs expériences, connaissances, expertises et compétences au sein de la Haute Autorité en santé, dans le cadre des certifications des établissements hospitaliers.

Ils ont également la possibilité de rejoindre les Agences régionales de santé pour y accompagner et formaliser des coopérations interprofessionnelles, qui tendent à se multiplier.

Intégrer un cabinet de formation continue, pour y exercer comme consultants, constitue une nouvelle alternative.

Enfin, s’engager dans la recherche clinique, afin d’élaborer des PHRIP (Programmes hospitaliers de recherche infirmière et paramédicale) semble être aujourd’hui un projet d’avenir.

De nombreuses pistes permettant un réel épanouissement professionnel méritent d’être imaginées et exploitées.

D’autres vont très certainement progressivement se dévoiler dans les prochaines années, pourvu que les cadres supérieurs de santé aiment les challenges, acceptent de reconsidérer et restructurer certains repères, et se lancent dans l’aventure.

NOTES

(1) Jaouen M. « Management, février 2011, n° 183, pp. 88-90.

(2) Ancienne appellation du cadre supérieur de santé.

(3) Duarte B., “Cadre supérieur/cadre de proximité : duel ou duo ?”, Objectif Soins, janvier 2002, n° 102, pp. 17-18.

(4) Bandura A., Auto-efficacité : le sentiment d’efficacité personnelle. Paris : De Boeck, 2e édition, 2007, 880 p., p. 135.

(5) Dubar C., La Socialisation. Paris : Armand Colin, 2002, 253 p., p. 235.

(6) Hugues E.-C., Le Regard sociologique, Essais choisis, Paris : éditions de l’EHESS, 1996, 344 p.

(7) Mathieu N. “Le plaisir de travailler ou travailler comme un romain : du tripallium à l’opus”, Soins cadres, mai 2011, n° 78, pp 16-20.

(8) www.cadredesante.com.

(9) Buckingham M. Manager contre vents et marées : développer les talents dans l’entreprise. Paris : Village Mondial, 2001, 192 p.

Pour en savoir plus

→ De Singly C., Rapport de la mission des cadres hospitaliers, Ministère de la Santé et des Sports, septembre 2009, (www.sante-sports.gouv.fr).

→ Zeggar H., Vallet G., Bilan de l’organisation en pôles d’activité et des délégations de gestion mises en place dans les établissements de santé, Rapport de l’Igas, février 2010 (www.ladocumentationfrancaise.fr).

→ Bonnet R., Nouvelles logiques, nouvelles compétences des cadres et des dirigeants. Entre le rationnel et le sensible. Paris : L’Harmattan, 2003, 254 p.

→ Vives-Rocamdra N., “Pôles hospitaliers, premiers bilans”, Gestions Hospitalières, juin/juillet 2009, n° 487, pp. 367-373.