Les établissements de santé sont-ils rentables ?

Ainsi, dans ce dossier, un article est consacré aux déterminants de la rentabilité d’un hôpital, qu’il soit public ou privé. Nous proposons d’y revenir ainsi que sur les principaux enseignements des auteurs, Frank Evain et Engin Yilmaz.

LES DÉTERMINANTS DE LA RENTABILITÉ

Les indicateurs environnementaux

Ces facteurs regroupent à la fois l’offre et la demande de soins. La première est caractérisée par l’intensité de l’offre, à savoir l’existence ou non d’une offre de soins concurrentielle dans un rayon de 50 kilomètres mesurée par le nombre d’établissements. La deuxième est définie à la fois en termes d’intensité (mesurée par le degré d’urbanisation de la zone dans laquelle se trouve l’établissement) et de précarité (part des bénéficiaires relevant de la couverture médicale universelle).

Les indicateurs liés aux facteurs de production

Ils regroupent les données sur les personnels, les capacités d’accueil, le salaire moyen, les taux d’encadrement. Sont mises en exergue par ailleurs les missions d’enseignement et de recherche et celles relatives à la permanence des soins.

Les indicateurs liés à l’activité

Ces indicateurs ont pour objectif de mesurer la spécialisation et/ou la diversification des activités d’un établissement de santé : part des différentes disciplines MCO (médecine, chirurgie, obstétrique) dans l’activité de court séjour ; proportion de cas lourds sur l’ensemble des séjours ; le nombre de produits (regroupements de séjours) pour atteindre 80 % de l’activité ; l’entropie intersegments d’activité.

Les indicateurs d’organisation des soins

Les auteurs en retiennent deux : la durée moyenne de séjour effective par rapport à la durée moyenne théorique ; le taux de chirurgie ambulatoire par rapport au taux de chirurgie ambulatoire théorique.

ÉVOLUTION DE CES DÉTERMINANTS DE 2005 À 2009

• Une marge d’exploitation des hôpitaux publics qui se rapproche de celle de cliniques privées

Avec des marges respectives de 1,8 et 2,9 %, l’écart entre les deux secteurs s’est considérablement réduit au cours de cinq dernières années, même si bien sûr ces chiffres cachent de fortes disparités dans chaque secteur : si 30 % des cliniques affichent un déficit d’exploitation, plus de 30 % ont un taux de marge supérieur à 30 % ; si 23 % des centres hospitaliers présentent un déficit, seulement 16 % ont un taux de marge au-delà de 5 %.

• Un nombre d’établissements en déficit structurel de plus en plus important

Non seulement le nombre d’établissements en déficit d’exploitation a crû au cours des cinq dernières années (avec une proportion plus grande dans le secteur privé que dans le secteur public), mais c’est surtout le nombre d’établissements présentant un déficit sur plusieurs années de suite qui s’accroît (un quart des hôpitaux publics et des cliniques privées). À l’inverse la moitié des cliniques a connu un excédent sur les dernières années consécutives, contre seulement un tiers des hôpitaux publics.

• La stabilité des facteurs de production

Que ce soient les capacités d’hospitalisation (même si de fortes différentes subsistent entre secteur public et secteur privé), les taux d’encadrement en personnels, les scores ICALIN (indice composite des activités de lutte contre les infections nosocomiales), ceux-ci sont stables sur la période. À noter cependant une hausse de l’activité dans les secteurs sur la période des cinq dernières années.

• Le développement de la chirurgie ambulatoire dans le public comme dans le privé

Celui-ci est passé de 20 à 24 % dans le secteur public, loin derrière cependant au taux constaté dans le privé de 46 %. Et même en isolant l’effet type des actes effectués (case mix), le taux constaté dans le public reste inférieur à celui constaté dans le privé.

• Une durée moyenne de séjour en baisse dans les deux secteurs

Si la DMS diminue dans les deux secteurs, celle-ci reste néanmoins plus élevée dans le public (6,7) que dans le privé (4,5), même en neutralisant l’effet « pathologies traitées ».

• Une spécialisation des activités plus accrue dans le secteur privé

Avec seulement 25 produits pour réaliser 80 % de leur activité, les cliniques privées sont beaucoup plus spécialisées que les hôpitaux publics pour lesquels il faut 47 produits pour réaliser 80 % de l’activité. Et ceci aussi bien au sein des segments d’activités qu’entre les segments. Ce qui s’explique par le fait que les hôpitaux publics assurent des missions de service public qui les obligent à être présents sur un champ d’activités beaucoup plus large, et ce d’autant plus s’ils sont situés dans un environnement géographique isolé et/ou démographique peu dense, et peu concurrentiel en termes d’offres (les hôpitaux de proximité par exemple).

LA RENTABILITÉ DES HÔPITAUX PUBLICS S’AMÉLIORE

Un impact certain des facteurs environnementaux

La rentabilité des hôpitaux publics semble augmenter avec le taux d’urbanisation du département dans lequel ils se trouvent ; une demande forte joue positivement sur la marge. À l’inverse plus le taux de bénéficiaires de la CMU est élevé et plus le nombre d’établissements concurrents est élevé, mois la marge est élevée. Autrement dit un hôpital public sera d’autant plus rentable dans une zone de forte densité de population mais peu précaire et peu concurrentielle. Ces variables ne sont pas discriminantes dans le secteur privé, qui par ailleurs choisit par avance ses lieux d’implantation.

Les effets de la taille et du taux d’encadrement en personnels

Les hôpitaux publics de moins de 200 lits et places semblent moins rentables que les autres ; toutefois les effets positifs liés à la taille s’estompent au-delà de 800 lits et places (déséconomies d’échelle). Il en est de même pour les cliniques privées qui en dessous de 100 lits et places sont moins rentables.

De la même manière, plus le taux d’occupation est élevé et moins le taux d’encadrement non-médical est élevé, et plus le taux de marge est élevé et ceci dans les deux secteurs. En revanche, plus le nombre de médecins est élevé et plus la marge augmente, mais ceci uniquement dans le secteur privé.

L’influence de la spécialisation et de la diversification de l’activité

Un hôpital sera d’autant plus rentable qu’il est diversifié sur plusieurs segments d’activités mais spécialisé au sein de ces segments : « Plus un hôpital est spécialisé dans quelques “niches”, plus il est performant. »

La chirurgie plus rentable ?

La chirurgie apparaît plus rentable que la médecine et l’obstétrique pour les cliniques privées.

Cas lourds

Une proportion élevée de cas lourds est favorable pour les hôpitaux publics.

Facteur de rentabilité

À case-mix (le case-mix désigne l’éventail des cas pris en charge et les niveaux de gravité des séjours associés) donné, une plus faible durée moyenne de séjour favorise la rentabilité.

Une DMS plus faible traduit une meilleure organisation des soins, qui mobilise moins de ressources et permet un plus grand turn-over des capacités et donc de l’activité. En revanche l’indicateur de chirurgie ambulatoire ne semble pas influencer de manière significative la rentabilité.

CONCLUSION

Les établissements de santé, qu’ils soient publics ou privés, disposent avec ces analyses de variables sur lesquelles ils doivent agir pour améliorer leur rentabilité, et répondre ainsi aux objectifs de performance économique qui leur sont demandés par les agences régionales de santé, dans le cadre d’une meilleure utilisation des ressources de l’assurance-maladie.