Médical et médico-social, un rapprochement profitable ?

S’il est impossible de trouver des données vérifiables concernant cette nouvelle porosité entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social, le bruit court de plus en plus, sur ce qu’on aurait encore du mal à appeler une fuite des cadres de santé. Le mot, lui-même, semble bien excessif, voire négatif à ceux qui ont vécu l’expérience. Parmi ceux-ci, Jérôme Eggers. Après un parcours d’infirmier et de cadre qu’il qualifie lui-même de « standard », il est désormais directeur d’un Ehpad en Indre-et-Loire. Plutôt du genre mobile, il avait commencé par des allers et retours entre le secteur public et la Croix-Rouge de Paris, où il a passé son diplôme de cadre. Revenu à l’Assistance Publique de Paris, il y est devenu cadre supérieur au bout de treize ans puis est parti exercer dans des hôpitaux de province, en ­Bretagne, en Charente, en Pays de Loire… Un parcours qui lui a beaucoup apporté par la diversité des expériences vécues. Mais voilà, au bout de trente ans de carrière, Jérôme Eggers en a eu « assez de l’hôpital ». Lorsque grâce au processus de promotion interne, appelé « Le tour extérieur », il a pu se porter candidat à un poste de direction d’établissement, l’évidence était là : il lui fallait se projeter dans un univers nouveau. « Ce qui m’a plombé, ce sont toutes ces histoires de pôles liées à la loi HPST », s’agace-t-il rétrospectivement. « On ne trouve plus sa place. J’en entends beaucoup qui ressentent la même chose », ajoute-t-il avant de mettre un léger bémol, prenant soin de ­préciser que son avis n’engage que lui. « Ces dernières années, les rapports entre les gens ont beaucoup changé dans les établissements hospitaliers. Et le cadre de proximité le subit encore plus que le cadre de pôle. Il a le nez dans le guidon. 80 % de son boulot est de gérer l’absentéisme. On ne sait plus qui décide. On ne travaille plus, on « réunionne » », termine-t-il.

RETROUVER LE CœUR DE LA FONCTION

Des contraintes que le nouveau chef d’établissement n’a pas retrouvées lorsqu’il a pris son poste à la tête de l’Ehpad de St Christophe-sur-Nais : « Dans le secteur social, nous travaillons souvent dans des établissements de taille plus réduite. En Ehpad, la moyenne est de 80 lits. Ce sont des lieux où les décisions se prennent à deux ou trois, où la vraie vie tourne autour de celle des résidents, dont le turn-over est beaucoup moins rapide. » Ces conditions ont permis à Jérôme Eggers de retrouver le cœur même de sa fonction, qu’il pensait avoir un peu perdu de vue. Il a également pu développer le travail en équipes pluridisciplinaires, grâce à la création d’un accueil de jour. C’est aussi cet aspect pluridisciplinaire qui intéresse Christophe Debout, professeur de sciences infirmières à l’Ehesp, lequel a eu l’occasion d’accompagner des équipes « dans cette logique ». Il explique entre autres que l’on reçoit de plus en plus de personnes atteintes de pathologies chroniques dans les maisons d’accueil spécialisées, autrefois uniquement managées par des cadres issus d’une formation dans le domaine social. Si ceux-ci ont encore largement leur place, l’adjonction de cadres ayant une formation infirmière mènerait à un enrichissement de la prise en charge « dans la mesure où le personnel doit gérer des problèmes de santé de plus en plus complexes ». À cela s’ajoute le vieillissement de la population, y compris dans les centres d’accueil pour handicapés. Pour Christophe Debout, la question ne se pose donc pas en termes de fuite mais de nécessité. Il appelle de ses vœux un mélange des cultures issues des deux secteurs, « les cadres de santé faisant preuve d’une véritable expertise dans les démarches d’amélioration continue de la qualité et la gestion des risques qui commencent à être mises en place dans le médico-social ».

DES VALEURS COMMUNES

Une évolution qui n’échappe pas non plus a Catherine Hurtaud, directrice de l’Ites (Institut pour le travail éducatif et social) Brest Quimper. Elle aussi a eu un parcours riche et varié. Diplômée en 1978, elle a travaillé dans un des premiers services de soins palliatifs de France puis a suivi la formation de cadre au bout de neuf ans. Devenue directrice de l’Ifsi en 1995, elle a roulé sa bosse entre Paris et la province dans trois établissements. Après un détour de trois ans dans la presse professionnelle comme directrice des rédactions, elle a souhaité « revenir dans le champ de la formation ». C’est alors qu’elle a découvert l’Ites, un an après la promulgation de la loi HPST du 21 juillet 2009 portant sur la réforme de l’hôpital et favorisant les rapprochements entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social (voir encadré). « Parmi les candidats au poste, j’étais la seule qui venait du médical, se souvient-elle. J’ai pourtant été très bien accueillie, mettant en avant nos valeurs communes, comme la prise en compte de l’autre dans sa globalité et son environnement, le travail parallèle des équipes, la gestion et l’animation de la formation… » Des arguments qui ont fait mouche, bien que son prédécesseur fût un pur produit du secteur social. Aujour­d’hui, au sein des établissements qu’elle dirige, elle participe à la formation d’assistants de service social, d’éducateurs spécialisés, d’aides médico-psychologiques, d’auxiliaires de vie, etc. Depuis sa prise de fonction, elle n’a d’ailleurs eu qu’à se réjouir de la complémentarité découverte entre les deux univers, s’agissant pourtant de métiers qu’elle connaissait mal.

GESTION DE LA DIVERSITÉ

Cependant, si Catherine Hurtaud dresse un tableau presque idyllique de sa vie professionnelle actuelle, elle n’en oublie pas moins les limites auxquelles elle est confrontée : « Il ne faut pas croire que nous avons plus de moyens que dans le secteur de la santé. Notre financeur est le même. C’est le Conseil régional, depuis que le contrat pluriannuel d’objectifs des formations sanitaires et sociales est devenu commun. » Un bouleversement justement lié à cet objectif affiché de rapprocher deux secteurs autrefois complètement séparés. Et la preuve, que cela commence à fonctionner, est peut-être à trouver dans le nombre croissant de futurs cadres de santé qui choisissent de faire leur stage de formation dans des établissements du secteur social. Cela a été le cas de Sylvie Leyssenne, laquelle a justement fait ses armes à l’Ites. Actuellement cadre à l’hôpital de Crozon, dans le Finistère, elle explique les raisons de sa décision : « Dans mon établissement, nous travaillons avec un nombre non négligeable d’aides médico-psychologiques. Il devient de plus en plus évident que les secteurs travaillent main dans la main. Comprendre comment sont formés ces professionnels et quelle est leur culture spécifique me semble le B.A.BA pour mieux les encadrer. » Avec un mémoire de fin de formation dont le thème était précisément « Le management dans la diversité », Sylvie Leyssenne fait la preuve quotidiennement qu’on peut difficilement parler de fuite des cadres de santé mais plutôt de la mise en place de véritables échanges entre les deux univers, même s’ils restent encore marginaux. Elle continue d’ailleurs à fréquenter régulièrement l’Ites, mais désormais en tant que formatrice.

CONNAÎTRE LA CULTURE DE L’AUTRE

Un échange de bons procédés qui ne peut que réjouir Diane Bossière, directrice de l’Unaforis (Union nationale des associations de formation et de recherche en intervention sociale). « Nous essayons de favoriser la capacité à passer d’un secteur à un autre, dans les deux sens » explique-t-elle, affirmant qu’ils sont « moins cloisonnés qu’autrefois ». L’Unaforis continue néanmoins à former essentiellement des travailleurs sociaux, mais la directrice ressent des changements de culture dans la mesure où « les professionnels sont amenés à travailler de plus en plus souvent ensemble ». Elle milite d’ailleurs pour une augmentation des échanges entre les formations des deux bords. Le bénéfice qu’elle y voit : « Plutôt que d’intervenir chacun selon son métier face à une personne donnée, on apprend à travailler en équipes pluridisciplinaires. Jusqu’ici, un patient (ou un usager) avait affaire à cinq ou huit personnes différentes, pas toujours coordonnées. C’était souvent au patient lui-même de faire la liaison entre elles. Dans le cadre de cette évolution, on fait en sorte de plus en plus que ce soit les professionnels qui se coordonnent entre eux pour une prise en compte plus globale. » Une perspective réjouissante, certes, mais qui, de l’aveu même de Diane Bossière, demande l’invention de « réflexes différents » permettant d’intervenir dans les « zones limitrophes et de pouvoir repérer des problèmes qui ne relèvent pas forcément de sa propre formation initiale. Nous devons absolument passer d’une logique de prise en charge à une véritable culture de l’accompagnement. C’est pourquoi il y a de plus en plus de dialogues et d’échanges entre les centres de formation du secteur sanitaire et du secteur médico-social. Nous organisons d’ailleurs parfois des cours en commun pour connaître l’approche de l’autre », termine-t-elle.

RÉTICENCES DU SECTEUR MÉDICAL

À recenser tous ces témoignages, on pourrait presque croire que tout va pour le mieux dans le meilleur des mondes, chacun — et en premier lieu les patients ou « usagers » — ayant tout avantage à ce que les murs de la méconnaissance mutuelle soient brisés. Pourquoi donc, alors, les représentants des fédérations d’établissements médicaux interrogés sur le sujet réfutent-ils tous l’existence, voire la possibilité de telles évolutions de carrière ? Ont-ils peur que leur simple évocation donne des idées à ceux qui n’y ont pas pensé ? Cela semblerait un peu simpliste. Toujours est-il que c’est « silence radio » de leur côté. Les cadres et cadres supérieurs de santé ne sont, pourtant, pas tous émoustillés à l’idée de quitter le secteur sanitaire. Chantal Cateau, par exemple, est loin de l’envisager. Directrice des soins au C.H. de Blois, elle estime que « les cadres d’Ehpad doivent sans cesse être sur le terrain, ce qui les empêche de travailler véritablement sur l’organisation du soin. » Et pour ce qui est de la direction de ces établissements, il lui semble aussi que « le côté terriblement administratif attaché à la fonction » éloignerait plutôt les cadres du cœur de leur métier. Tout au plus voit-elle la possibilité d’intégrer ce type de poste en fin de carrière ou « pour prolonger une activité » sans pour autant renier le bénéfice que pourrait tirer le patient d’une prise en charge plus globale et mieux coordonnée. Son avis va exactement à l’encontre de celui de Jérôme Eggers, qui, bien qu’ayant basculé en fin de carrière, dit avoir retrouvé « le cœur même de [sa] fonction » en dirigeant un Ehpad. Il estime aussi y avoir retrouvé son âme et être plus en capacité de mettre en place des projets tout en ayant la chance de « ne jamais faire la même chose tous les jours ». Les deux points de vue cohabitent donc, qui garantissent probablement aux établissements de santé de ne pas perdre leurs cadres des demain.

UNE ÉVOLUTION GLOBALE

On ne peut pourtant pas rester éternellement sourd à la volonté des autorités de favoriser la mise en commun de certaines compétences ainsi que les échanges. Les associations s’y mettent déjà. Lors d’un rapport récent, l’Uniopss (Union nationale interfédérale des organismes privés sanitaires et sociaux) mettait l’accent sur la nécessité, pour les associations du secteur sanitaire et social, de coopérer au sein « d’un environnement de plus en plus complexe et contraignant ». Des associations pilotes ont ainsi été accompagnées par l’Uniopss « dans leur projet de création d’un Groupement de coopération social et médico-social ». Le processus est en voie de généralisation. Un des arguments utilisés pour encourager les associations à suivre la voie de la coopération est constitué par les attentes croissantes des usagers, dont « l’accueil et l’accompagnement sont de plus en plus complexes, les personnes relevant souvent de plusieurs dispositifs en même temps ». Les rédacteurs du rapport insistent également sur l’obligation qui leur est faite, depuis 2002, de rédiger un projet d’établissement et de subir des évaluations. On demande donc, de plus en plus à toutes sortes de structures médico-sociales des compétences qui relèvent déjà du domaine d’expertise des cadres de santé, comme le rappelait Catherine Hurtaud. C’est la raison pour laquelle les offres d’emploi de ce type se font de plus en plus nombreuses, émanant principalement d’Ehpad et de CMPP (Centres médico-psychologiques pédiatriques), mais pas seulement. Intarissable sur le sujet, la directrice de l’Ites est persuadée que la création de liens plus puissants entre les deux secteurs constitue « une source de richesse et une possibilité d’évolution des mentalités pour les uns comme pour les autres ». Selon elle, qui connaît bien les deux mondes, la culture du médico-social serait moins basée sur l’immédiateté et « la question du collectif » y serait plus largement présente. Des arguments qui peuvent séduire. Elle n’exclut pas non plus que ce soit « la pénibilité du travail à l’hôpital » qui attire certains cadres de santé à l’extérieur de leurs murs.

SAVEZ-VOUS GARDER VOS CADRES ?

Cela dit, la question peut être aussi liée au manque d’attractivité du métier de cadre hospitalier. C’est en tout cas ce que pointe du doigt un rapport de l’Igas (Inspection générale des affaires sociales) édité en 2010. La première des causes de ce manque d’attractivité serait à trouver dès la phase de la formation, pour des raisons de coût et d’investissement personnel. Ce qui induit, évidemment, un manque initial de diplômés. Mais, plus près de notre sujet, le bât blesse principalement lorsqu’il s’agit de retenir les cadres déjà en place. Les Américains l’ont compris il y a quelques années qui ont créé des « Magnet Hospitals » (littéralement : des hôpitaux magnétiques) ou tout est fait pour que le personnel ait envie de rester. En France, on en est encore loin, même si l’idée commence à faire son chemin. Le rapport de l’Igas tente donc de lister les raisons pour lesquelles, justement, nos hôpitaux n’ont rien de « magnétique » pour les cadres qui y exercent. Parmi elles, le fait que des fonctions déjà complexes, « à l’interface des agents, des médecins, des directions, des usagers et des partenaires de l’hôpital » sont en plus, parasitées « par des tâches que d’autres pourraient accomplir ». Et c’est là qu’on en revient à cette fameuse notion de fuite, l’institut estimant que de plus en plus de jeunes diplômés se tournent « vers des petits établissements, le secteur médico-social ou des structures privées ». Pour éviter cette hémorragie, les auteurs préconisent « de mobiliser effectivement leurs nouvelles compétences » et de créer « un nécessaire ajustement entre motivations individuelles et impératifs d’organisation ». Autres pistes évoquées : promouvoir la transversalité et favoriser l’existence de passerelles ultérieures. Tout cela reste tout de même un peu vague et général, d’autant qu’il est très facile à un cadre de santé d’intégrer le secteur médico-social sur un moment de « ras le bol », comme l’affirmait précédemment Jérôme Eggers. Au sein de la fonction publique hospitalière, il suffit de faire une demande de mutation, l’ancienneté et les avantages restant acquis. Quant au secteur privé, ça se joue entre CV et négociations, comme dans n’importe quelle entreprise.

TOUT N’EST PAS SI ROSE, POURTANT

Et dans n’importe quelle entreprise aussi, le stress atteint en premier l’encadrement, comme l’explique l’excellent livre de Bernard Salengro Le Stress des cadres, édité en 2005 chez L’Harmattan. Il n’existe pas encore de véritable évaluation du stress des cadres de santé, mais en 2007, déjà, deux chercheurs (Sorbonne et Laboratoire Printemps) tiraient la sonnette d’alarme. Après avoir enquêté dans plusieurs établissements de santé, ils ont établi qu’une partie de la souffrance des cadres au sein de l’hôpital est liée au fait que ceux-ci ne se sentent plus « promoteurs » de l’évolution alors qu’ils restent « porteurs au sein des équipes de travail et les garants de sa mise en œuvre aux yeux de la direction ». Autre élément déstabilisant mis en avant : « La rationalisation managériale qui s’impose aussi dans ce secteur et bouscule les identités professionnelles. » Cette « bataille symbolique se déroule souvent au sein du même individu, le poussant à agir en homme ou en femme de l’organisation et non en homme ou en femme de la profession ». On comprend mieux, du coup, cette attirance pour des structures plus réduites ou, comme le disaient nos principaux interlocuteurs, les décisions se prennent à deux ou à trois. Il serait néanmoins illusoire d’en tirer la conclusion que l’herbe est plus verte dans le secteur médico-social. Pas besoin de chercher très loin, en effet, pour tomber sur pléthore d’articles décrivant un vrai malaise au sein de certains établissements. Augmentation constante de la charge de travail, manque de personnel, absentéisme, personnel non remplacé, ne sont que quelques-uns des maux que l’on constate plus souvent qu’il ne le faudrait et qui font furieusement penser à ceux de l’hôpital. En septembre 2010, le magazine Direction avait même consacré son dossier mensuel à essayer de trouver des solutions pour améliorer la gestion des ressources humaines du secteur. Et voici encore un point commun avec le sanitaire : « Les cadres, et plus encore les cadres intermédiaires, ont l’impression d’avoir perdu leur marge de manœuvre. Ils ont l’impression d’avoir perdu leur marge de manœuvre et de n’être que de simples exécutants », écrit le journaliste. Un constat tristement fréquent, où que ce soit.

PLUS DE LIBERTÉS POUR LES DS

Pour ce qui est des directeurs de soins devenus directeurs d’établissement, la situation est légèrement différente, dans la mesure où ils sont plus libres de leurs choix. Selon les cas, ils peuvent diriger un Ehpad, une maison de retraite, un institut thérapeutique éducatif et pédagogique, un institut médico-éducatif, une maison d’enfants à caractère social, un centre d’hébergement et de réinsertion, une maison d’accueil spécialisée, un foyer d’accueil médicalisé ou encore un établissement d’aide par le travail. Chacune de ces structures a ses propres particularités, plus ou moins proches du milieu médical. Parmi les missions qui leur sont attribuées, il existe une véritable dimension stratégique, celui-ci étant responsable du positionnement de sa structure au sein du contexte local ou régional. Sur un plan plus opérationnel, il est tenu de développer des pratiques de management adaptées à la conduite des évolutions constantes de la réglementation. Il y a en plus la gestion des ressources humaines, des finances et des aspects logistiques, entre autres. On pourrait presque dire qu’ils sont les pilotes de leurs machines, dans le respect, évidemment, des directives officielles. Selon leur tempérament et la taille de leur établissement, ils sont plus ou moins proches de leur personnel et des populations qu’ils accueillent.

Finalement, si on pouvait tirer quelques conclusions, ce serait d’abord que le secteur social a de plus en plus besoin de cadres de santé à cause du vieillissement de la population et de la plus grande complexité des pathologies dont sont atteintes les personnes accueillies dans les centres qui le composent. Par ailleurs, la complémentarité des métiers des deux secteurs pourrait amener, s’ils apprennent à travailler ensemble, à une meilleure prise en charge globale des patients, que ce soit à l’hôpital ou dans les centres médico-sociaux. Enfin, la perméabilité entre les deux univers, permettant de découvrir d’autres manières de travailler lors d’allers et retours d’une structure à l’autre, ne peut que bénéficier à l’organisation pluridisciplinaire que tout le monde appelle de ses vœux. La question des meilleures conditions de travail restera à l’appréciation de chacun, car, maintenant que la HAS s’est engagée dans la voie de la bientraitance des patients, il faudra bien commencer à penser à la bientraitance des personnels, quel que soit leur bord.